| 一、建立城鄉一體醫療保障體系的必要性和緊迫性 目前我國已經(jīng)建立了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成的基本醫療保障體系。這個(gè)體系分別覆蓋城鎮就業(yè)人口、城鎮非就業(yè)人口、農村人口和城鄉困難群眾，從制度上實(shí)現了對城鄉居民的全面覆蓋，形成了政府主導的多元籌資格局，參保者的受益面不斷擴大，一定程度上緩解了人民群眾的“看病貴”問(wèn)題。但是，就這個(gè)醫療保障體系來(lái)看，還存在以下問(wèn)題： 1.城鄉分割?，F有的醫療保障制度是按照城鎮職工、城鄉居民分別設計的，不同人群不僅參保繳費標準不同，而且報銷(xiāo)比例、報銷(xiāo)范圍、審批項目等醫保待遇標準也有區分，人為地分割了城鎮居民和農村居民，造成了新的城鄉二元結構。 2.管理體制問(wèn)題。城鎮職工、城鎮居民基本醫療保障制度與新型農村合作醫療保險制度各自建立一套完整獨立的自上而下的管理系統，造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容、行政成本高的局面，存在著(zhù)行政管理“多元化”的問(wèn)題，成為各級地方財政和經(jīng)辦管理的沉重負擔，因此需要盡快整合管理體制。 3.開(kāi)放性問(wèn)題。目前按城鄉戶(hù)籍制度設計的醫療保險制度，使城鄉居民看病就醫的可選擇性受到限制，相對富裕的農民不能加入城鎮居民基本醫療保險制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費較低的新農合制度。這種參保人群“戶(hù)籍化”的制度設計難以滿(mǎn)足我國城鄉龐大的流動(dòng)人口看病就醫的需求，也難以適應我國市場(chǎng)經(jīng)濟和城市化快速發(fā)展的形勢。 二、重慶市、成都市的探索 2007年6月，經(jīng)國家發(fā)改委報請國務(wù)院同意，選取重慶市和四川省成都市作為全國統籌城鄉綜合配套改革試點(diǎn)城市，目標就是基本建立改變城鄉二元結構、統籌城鄉醫療保障的體制機制，為全國積累經(jīng)驗，提供示范。 ?。ㄒ唬┽t療保障制度由二元分割向城鄉一體邁進(jìn) 重慶市和成都市在試點(diǎn)之前，都存在著(zhù)按不同人群設計的醫療保障制度。2007年，在全國實(shí)行城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的時(shí)候，剛剛成為全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區的重慶市沒(méi)有在新農合制度之外再建立一個(gè)城鎮居民醫療保險制度，而是結合統籌城鄉綜合改革配套試驗區的實(shí)際，依托新型農村合作醫療的平臺，將城鎮居民基本醫療保險制度的建設直接與新農合制度融為一體，建立了“城鄉居民合作醫療保險制度”。重慶市規定，凡是具有本市城鄉戶(hù)籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民，包括學(xué)生(除大學(xué)生外)和兒童，以及其他非從業(yè)城鎮居民均可在戶(hù)籍所在地自愿參加城鄉居民合作醫療保險。 成都市在試點(diǎn)之前，存在著(zhù)城鎮職工基本醫療保險、農民工醫療保險、失地農民醫療保險、新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險等七種制度。2003年以來(lái)，成都市開(kāi)始分別突破了身份界限，將農民工和失地農民的醫療保障與城鎮職工基本醫療保險接軌；將住院醫療補助和異地就醫管理融為一體，不分城鎮職工和城鎮居民，實(shí)行統一制度；將中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫療互助金制度歸并為城鎮居民基本醫療保險制度，實(shí)行統籌運行。通過(guò)這些措施，全市醫療保障制度實(shí)現了逐步由二元分割向城鄉一體邁進(jìn)。2008年11月，成都市政府出臺了《城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，將原參加城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和市屬大專(zhuān)院校在校學(xué)生基本醫療保險一并納入參保范圍，實(shí)現了全市城鄉居民醫保政策統一、待遇一致，并于2009年1月1日起正式啟動(dòng)實(shí)施。 ?。ǘ┏青l居民醫?；I資和待遇標準初步統一 1.統一籌資標準：重慶市和成都市在設計城鄉居民合作醫療繳費標準時(shí)，充分考慮城鄉經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉居民醫療消費的差異，實(shí)行城鄉統一的分檔次籌資和待遇標準。重慶市分為兩個(gè)檔次：2008年時(shí)一檔籌資水平為100元／人／年，二檔籌資水平為200元／人／年。成都市分為三個(gè)檔次：一檔為100元／人／年，二檔為200元／人／年 ，三檔為300元／人／年 ，學(xué)生兒童為120元／人／年。兩市醫保的政府補貼皆為80元（中央政府40元，地方政府40元）。各檔次籌資水平減去政府的財政補貼之后，剩余部分為個(gè)人繳費。隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，再適當調整籌資水平。 2.籌資檔次與待遇水平掛鉤：在重慶市，選擇一檔參保的人員，享受當地新型農村合作醫療規定的待遇。政府對參保人員按照每人每年不低于40元予以普遍補助。選擇二檔參保的，具體的待遇支付辦法由各試點(diǎn)區自行制定。例如江北區一檔和二檔待遇標準在報銷(xiāo)封頂線(xiàn)、住院費報銷(xiāo)和不同級別醫療機構看病的報銷(xiāo)比例上是不同的。在成都市，一個(gè)自然年度內，政府對于選擇第一檔繳費的參保人員支付的最高限額為4萬(wàn)元；第二檔支付的最高限額為5萬(wàn)元；第三檔支付的最高限額為6萬(wàn)元；參保學(xué)生兒童支付的最高限額為8萬(wàn)元。隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，再適當調整待遇水平。 ?。ㄈ┓e極推進(jìn)城鄉一體的醫療管理制度 為了改變多頭管理的局面，2006年，成都市將原由衛生部門(mén)主管的新型農村合作醫療服務(wù)中心和中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫療互助金管理中心整體劃轉勞動(dòng)保障部門(mén)管理。2007年，又將市社會(huì )保險事業(yè)管理局經(jīng)辦醫療、工傷、生育保險的機構分離出來(lái)，與市新型農村合作醫療服務(wù)中心、市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫療互助金管理中心合并，成立了成都市醫療保險管理局，統一管理、指導全市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療和工傷保險、生育保險經(jīng)辦工作，該局為市勞動(dòng)保障局下屬副局級全額財政撥款事業(yè)單位。各區（市）縣按照市政府要求，也積極籌建醫療保險管理局。通過(guò)資源整合，全市城鄉醫療保險經(jīng)辦工作實(shí)現了歸口管理，新型農村合作醫療實(shí)現了管辦分離。管理體制的理順極大地推動(dòng)了城鄉一體醫療保險制度的建設。 ?。ㄋ模┱铣青l居民合作醫療與城鄉醫療救助制度 我國城鄉醫療救助制度已經(jīng)建立起來(lái)，但是由于大病醫療救助設有門(mén)檻，且為事后救助，困難群眾往往因為墊付不起治療費用而不敢就醫，難以享受到政府的醫療救助。同時(shí)，起付線(xiàn)的設置，造成越是困難的群眾越難以享受到醫療救助。另外，醫療費用報銷(xiāo)程序較繁瑣，困難群眾難以及時(shí)受助。針對這種情況，重慶市渝北區政府有效地整合了城鄉居民醫療保險制度和城鄉居民醫療救助制度：（1）政府按每年10—20元的個(gè)人繳費標準給予困難群眾全額資助，保證他們能夠順利參加合作醫療制度。（2）對需要住院的困難農民，該區實(shí)行大病醫療的及時(shí)救助，取消住院費用的起付線(xiàn)。住院費用在1000元以?xún)鹊?，按合作醫療規定報銷(xiāo)后，患者自付部分由民政部門(mén)給予全額救助。費用在1000元以上、3000元以下的部分，按合作醫療規定報銷(xiāo)后，由民政部門(mén)對患者自付部分給予60%的救助。（3）渝北將合作醫療定點(diǎn)醫療服務(wù)的區級醫療機構、街道醫院、鎮衛生院和村衛生所，全部納入城鄉醫療救助服務(wù)單位，搭建起了醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )。在這些服務(wù)網(wǎng)絡(luò )建立了城鄉困難群眾醫療救助管理系統?，F在，只要受助群眾生病住院，報上卡號，醫療救助管理系統將自動(dòng)啟動(dòng)，醫療費用自動(dòng)生成為合作醫療報銷(xiāo)金額、民政救助金額、救助對象自付金額3個(gè)部分。出院時(shí)，受助者只需交納自付部分，不需要層層審批。成都青羊區也實(shí)現了城鄉醫療救助與城鄉居民基本醫療保險制度的整合。 三、探索建立城鄉一體的醫療保障制度意義重大 ?。ㄒ唬┙y一醫療保障制度有效地維護了社會(huì )的公平性。重慶市城鄉居民合作醫療和成都市城鄉居民基本醫療保險的探索，最突出的成效是在制度上突破了原有城鄉居民二元結構的醫療保障制度設計，從制度上消除了城鎮和農村的“二元”差異，克服了制度的“碎片化”和參保人群的“戶(hù)籍化”，體現了公共服務(wù)的均衡性，促進(jìn)了社會(huì )公平的實(shí)現。 ?。ǘ?shí)行城鄉統一的分檔次籌資和待遇標準滿(mǎn)足了城鄉居民的不同需求。重慶、成都兩市根據不同城鄉居民群體在經(jīng)濟收入、醫療消費上的差異，對繳費和報銷(xiāo)待遇進(jìn)行了不同標準的設計，使得城鄉居民可以根據自己的情況來(lái)選擇適合自己的參保方式。這不僅滿(mǎn)足了城鄉居民的不同需求，也滿(mǎn)足了城鄉流動(dòng)人口對醫療保障制度的需求。富裕的農民可以選擇二檔、三檔的繳費標準，相對困難的城鎮居民可以選擇一檔的繳費標準；在醫療費用報銷(xiāo)待遇上，只有檔次的差異，沒(méi)有城鄉居民之間的差異，從制度上克服了農民醫療保險待遇低、城鎮居民醫療保險待遇高的情況。 ?。ㄈ┱铣青l居民基本醫療保險和城鄉醫療救助制度，有效地落實(shí)了政府對困難群眾醫療保障的責任。目前，我國城鄉還有不少貧困居民，他們在看病就醫上存在著(zhù)很大的困難。重慶市渝北區整合城鄉基本醫療保險和醫療救助的做法，一方面幫助困難群眾加入基本醫療保險，另一方面就是變事后救助為事前救助，解決救助對象的后顧之憂(yōu)，使困難群眾得病后能得到及時(shí)、快捷、方便的治療，真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問(wèn)題，實(shí)實(shí)在在地給他們帶來(lái)實(shí)惠，體現了政府的公共服務(wù)職能，使得黨和政府在群眾中的威信進(jìn)一步提高。 ?。ㄋ模┯行У卣狭斯芾碣Y源，降低了制度的運行成本。成都市實(shí)現了城鄉居民醫療保險管理資源的整合，實(shí)現了定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店資格統一審批、統一管理、統一考核。這些探索提高了管理效率，避免了資源浪費，節約了制度的運行成本，克服了醫療保險管理“多元化”的問(wèn)題，為建立城鄉一體的基本醫療保障管理制度探索出了一條新路子。 從重慶市、成都市的經(jīng)驗來(lái)看，在短短兩年多的時(shí)間里，他們進(jìn)行制度創(chuàng )新，在解決當前醫療保障城鄉分割、條塊分割、資源整合問(wèn)題上有了重大突破，取得了初步成效，具有推廣價(jià)值。目前，全國有不少省市，如天津市，福建省廈門(mén)市，廣東省東莞市、湛江市、佛山市、惠州市，浙江省杭州市、嘉興市，江蘇省鎮江市、蘇州市、常州市、無(wú)錫市、興化市，安徽省馬鞍山市，湖北省鄂州市、荊州市，甘肅省蘭州市等，在經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的推動(dòng)下，也都在進(jìn)行城鄉醫保一體化的探索，而且積極性很高，得到當地干部群眾的擁護。這說(shuō)明，建立城鄉一體的醫療保障制度是大勢所趨，應該得到國家政策的支持。 ?。▉?lái)源：《求是》雜志2010年第2期） |
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