[按語(yǔ)]
原文分析
第15條 虛勞腰痛──八味腎氣丸
腰：腎之外府腎陽(yáng)虛
少腹拘急 ┘ ↓
小便不利者：膀胱氣化不利
[方義]壯腎陽(yáng)──炮附子、桂枝 “少火生氣”
益火之源，以消陰翳
滋腎陰──地黃、山萸肉、山藥 “精能化氣”
腎 肝 脾
瀉腎邪──丹皮、茯苓、澤瀉
第17條 虛勞虛煩不冧寐──酸棗仁湯
?。鄹椒剑荨 √搫诿}結悸──《千金翼》炙甘草湯
不足──
汗出而悶──
同學(xué)們好，我們今天，在講《虛勞》篇的內容之前，把上一次課有關(guān)虛勞的內容，給大家簡(jiǎn)單的複習一下。
首先，第3條，《虛勞》篇開(kāi)始的時(shí)候，強調了它的脈像總綱，叫“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”，這是一類(lèi)原文，要求大家必須記住，“大脈”和“極虛”的脈，是虛勞病的總的脈像，它的含義就不占時(shí)間來(lái)講了，關(guān)於辨證施治的部分，我們首先介紹了桂枝加龍骨牡蠣湯，簡(jiǎn)稱(chēng)桂枝加龍牡湯，主治的是腎的陰陽(yáng)兩虛證，我們說(shuō)它是陰損及陽(yáng)的情況，後來(lái)講小建中湯和黃耆建中湯，治的是脾的陰陽(yáng)兩虛證，偏於陽(yáng)虛證，用“小建中湯主之”，偏於氣虛證，用黃耆建中湯，作為寒熱錯雜、並見(jiàn)的情況下，治療上有麻煩，仲景以小建中湯為例，提示以建立中氣，從中焦補益脾胃而治，這是陽(yáng)損及陰，由陽(yáng)虛為主，而導致陰虛的口舌乾燥，手足煩熱，包括衄血這樣的虛熱證，當然，虛熱證是相兼的，而不是為主的，陰虛證為主的話(huà)，就不能用小建中湯了，首先得考慮，滋陰清熱，所以，小建中湯治的，這個(gè)寒證為陽(yáng)虛證，一定得建立中氣，而且是以甘、溫為主的治法。
這裡我想說(shuō)明一下，即［按語(yǔ)］的部分，不管是桂枝加龍骨牡蠣湯，還是小建中湯、黃耆建中湯所主治的證，我認為，它還是依據，《內經(jīng)?生氣通生論》所說(shuō)的，“陰陽(yáng)之要，陽(yáng)秘乃固”，只有陽(yáng)氣充足，對於體內的各種陰液，包括精液、血液、汗液、尿液，都具有約束和統攝的作用，而不至於妄泄。所以，桂枝加龍骨牡蠣湯的臨床應用，上次我已經(jīng)分別講到了，包括失精、亡血、下利清穀、自汗，盜汗、遺尿，包括小孩的夜尿，還有婦女的產(chǎn)後乳泣，我都分別講了，這就是，一旦陽(yáng)氣虛餒，它就失去了陰陽(yáng)互相維繫的正常功能，因此，陽(yáng)不固而陰不守，就是這個(gè)意思，桂枝加龍骨牡蠣湯證是這樣，小建中湯、黃耆建中湯證也是這樣，它不可有任何的陽(yáng)虛情況，所以，對於小建中湯的方劑組成，到底是何藥為君藥？在我們《方劑學(xué)》的教學(xué)裡面強調，一定是以飴糖為君，這個(gè)理論根據，也是源於《內經(jīng)》的說(shuō)法，就是說(shuō)，“急者緩之必以甘，不足者補之必以溫”，像尤在涇對小建中湯的注釋?zhuān)谖覀儭吨v義》裡面，找《心典》注釋的部分，他也是這麼講的，“急者緩之必以甘，不足者補之必以溫”，所以，甘、溫的飴糖為君，是不能動(dòng)搖了，飴糖，包括配合炙甘草，都是甘溫補脾，也是建中之義，關(guān)於建中法的立法論據，我上次講了四點(diǎn)，現在我是從配伍的意義上來(lái)說(shuō)，為什麼也一定是以甘、溫為主藥，這也是我們《方劑學(xué)》所體現，並要突出的組方意義，本著(zhù)包括《內經(jīng)》講的，“勞者溫之，損者益之”的宗旨，由甘、溫補益脾氣的治法，決定的，一定要用甘、溫補益脾氣，也是保證陽(yáng)氣不虛餒。加黃耆的目的，尤在涇用一句話(huà)來(lái)概括，即：“充虛塞空”請大家看，在71頁(yè)，選注第一個(gè)是《心典》，它也引了尤在涇的，他說(shuō)“裡急者”，因為作為小建中湯也好，黃耆建中湯也好，主癥就是“裡急，腹中痛”，所以，脘腹部的拘急疼痛為主癥，“裡急者，裡虛脈急，腹中當此痛也，諸不足者，陰陽(yáng)諸脈並俱不足，而眩、悸、喘喝、失精、亡血等證，相應而致也”，這都是相兼的，而且由陽(yáng)虛或者氣虛所派生出來(lái)的，“急者緩之必以甘，不足者補之必以溫，則充虛塞空，則黃耆尤有專(zhuān)長(cháng)也”。我覺(jué)得，此方黃耆建中湯證，側重在氣虛的情況下，為什麼一定要加黃耆，說(shuō)得很明白。
下面，我還想說(shuō)，李東垣在《脾胃論》中講，“小建中湯應當以芍藥為君”，為什麼？說(shuō)實(shí)在的，這個(gè)方子，它是在桂枝湯的基礎上倍用芍藥，再加飴糖的，因此，芍藥為君，他理解成是“土中瀉木”之意。脾土虛，肝木就要乘之，這也是把辨證的要點(diǎn)放在脾虛上，但是在治法上，他認為，作為肝木，它必然要乘土虛而乘之，所以，這是於土中瀉木，針對“裡急，腹中痛”說(shuō)起的，因芍藥??肝，酸入肝，這個(gè)道理我們已經(jīng)講過(guò)了，這是關(guān)於肝木乘脾土的問(wèn)題。第三，六版《金匱講義》的教參上，有湖南的周衡教授的見(jiàn)解，再就是我們教研室，也是這麼看的，在當前臨床上，飴糖投不出去，飴糖為主藥是對的，甘、溫，但是飴糖沒(méi)有藥，這個(gè)方子一定要依據甘溫補脾之意，你就用朮、參、耆可不可以，因為李東垣創(chuàng )制的補中益氣湯，升陽(yáng)益胃湯等等，都是靠朮、參、耆補益中焦的，芍藥、甘草配伍以緩急止痛，不能忽視，所以，它一定是甘、溫為主，甘、酸合用，我們認為，應當是甘溫藥物為代表的飴糖，和芍藥同為君藥，這樣對於臨床所見(jiàn)的這個(gè)病證，才會(huì )切中病機，而且緩急止痛的作用非常明顯，尤其是胃疼的病人，他最急切的希望是能夠緩其急迫，《難經(jīng)?十四難》也講，“損其脾者，調其飲食，適其寒溫”，現在的虛寒證，你就得“適其寒溫”，一定要甘溫補益，同時(shí)也要在裡面加芍藥和甘草，緩急止痛，標本兼治之意就有了，這就是關(guān)於方劑的配伍意義，我們不離其宗，但是，怎麼理解飴糖的甘、溫作用，和芍藥並舉，或者說(shuō)以甘、溫為主，酸、甘合用，這樣的一個(gè)意義，尤其像周衡教授，在教參裡面談到了，但是在這大本裡，他又不講了，我覺(jué)得很遺憾，應該堅持，因為飴糖確實(shí)在臨床上開(kāi)不出來(lái)，怎麼辦？他認為這個(gè)方子裡，可以理解成三組藥對，一、是飴糖與桂枝、炙草的配伍，是甘溫補益，有“建中”之意，二、桂枝配芍藥，可以調和全身的營(yíng)衛，三、生薑和大棗，和胃中之陰陽(yáng)，所以，這也體現了，“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”使其恢復“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。我覺(jué)得更主要的是補益脾胃，實(shí)際上是共同化生氣血，使其泉源不竭，應當看到脾胃這種化生氣血，化生營(yíng)衛，泉源不竭的力量，這是關(guān)於如何理解小建中湯，以及加黃耆的作用。為什麼那樣更好用？
我現在介紹給大家，“三九胃泰”是第一軍醫大學(xué)，《金匱》教研室的一位中、青年教授，他在學(xué)習這個(gè)方劑基礎上，在翻閱50年代的，《中醫雜誌》的時(shí)候，看到了在小建中湯基礎上，加用了一定含量的西藥，合成了三九胃泰，放給南方藥廠(chǎng)投入生產(chǎn)，當然我們說(shuō)，作為中醫能明白，如果我一說(shuō)是，以黃耆建中湯為基礎方的，一定是得脾胃虛寒型的，胃、十二指腸球部潰瘍，淺表性胃炎，秦伯未老先生在60年代首先提出的，小建中湯、黃耆建中湯，最適合於治療消化性潰瘍病，包括胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍，屬於虛寒證。剛才我講到芍藥，在這個(gè)方中的作用以後，包括我們開(kāi)始講，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當先實(shí)脾”，小建中湯、黃耆建中湯，對於慢性肝炎、慢性乙肝病人，有脾胃虛證的時(shí)候，應該考慮本方，這個(gè)有很多報導。
再一個(gè)就是。我認為李東垣所創(chuàng )制的，補中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯，說(shuō)是甘溫除熱法，實(shí)際上是小建中湯、黃耆建中湯，給它奠定的理論基礎，所以，甘溫除熱，對於特別是西醫認為，原因不明的發(fā)熱、無(wú)名熱，如果具體辨證，從中醫角度來(lái)說(shuō)，我認為，一類(lèi)就是脾胃內傷，陽(yáng)氣不足，這種發(fā)熱是低熱，或者是遷延熱不退，更多見(jiàn)的就是體質(zhì)虛弱的人，長(cháng)期低熱。從我的臨床體會(huì )，我覺(jué)得，這樣低熱的病人，他有一個(gè)顯著(zhù)特點(diǎn)，和一般的高熱或者其它原因的發(fā)熱，不同的地方，是怎麼樣呢？體溫計可以升到一定的高度，甚至有的可以高達40°C，而且有規律可循，他很可能就是下午，或者夜間體溫升高，和陰虛發(fā)熱怎麼區別？陰虛發(fā)熱，他得一定伴有一派的陰虛證，如五心煩熱，包括舌質(zhì)的紅絳，脈的細數，這一定是陰虛發(fā)熱，但是，氣虛發(fā)熱，它的特點(diǎn)一定是氣虛證為主。
比方我看到的那個(gè)病人，就是在西醫院作了，一系列的檢查，首先考慮作肥達氏反應，有沒(méi)有傷寒的情況，再一個(gè)就是肺感染，拍片，CT也做，沒(méi)找到感染病灶，後來(lái)又考慮是新婚的女子，是不是泌尿系的感染？做尿培養，也沒(méi)找到病因，最後懷疑，是不是血液病??？當我去看她的時(shí)候，這個(gè)病人，儘管她說(shuō)她發(fā)熱，晚上可以從39～40.2°C，很高、很高，抗菌素換了多少種了，天天不離點(diǎn)滴，總在換藥，仍不見(jiàn)效，我去時(shí)，第一，我摸了脈，這脈沉細無(wú)力，第二，她那麼高熱，但是面色上，?白無(wú)華，口唇很淡，要不，西醫最後怎麼懷疑到，血液病了呢？就是一種貧血的外觀(guān)，但是，仲舌頭一看，舌質(zhì)也淡，舌體稍微有點(diǎn)胖大，舌苔有黃、甚至於膩的一種假像，不是說(shuō)黃膩而厚，就是一種薄黃而膩的表現，有熱像，但是，是因陰陽(yáng)兩虛而氣虛發(fā)熱的，這個(gè)方子，我提筆就是黃耆1兩50克，朮、參、耆，參，我用的是太子參，白朮是用的焦白朮，還用了一些養陰的藥，為什麼呢？我考慮，她專(zhuān)門(mén)是到下午3、4點(diǎn)鐘，開(kāi)始發(fā)熱，一直到半夜，等到後半夜的時(shí)候，1、2點(diǎn)鐘開(kāi)始往下降，早晨的時(shí)候，可以達到37°C左右，最低的時(shí)候也得37.2～37.3°C，所以黃耆1兩，同時(shí)，我就想到了什麼呢？因為我看她的苔薄黃，而且用那麼多的抗菌素，體溫還沒(méi)有降下來(lái)，我想用咱們剛剛講過(guò)的升麻鱉甲湯，我選用的是升麻、鱉甲、當歸，實(shí)際我這方裡，有黃耆配當歸，就是當歸補血湯在裡了，當歸補血湯的意義，實(shí)際上黃耆用1兩的話(huà)，當歸就用2錢(qián)或者3錢(qián)，這個(gè)比例顯然是“陽(yáng)中求陰”，符合我判斷的，是以氣虛發(fā)熱為主，但是，因為她發(fā)熱的規律，兼有陰虛的情況，升麻鱉甲裡有鱉甲，我再配上青蒿，青蒿我用了30克，然後是丹皮、地骨皮，考慮她是不是血分的問(wèn)題，不只是氣虛，有沒(méi)有血分瘀熱的問(wèn)題，結果這方子效果出人意料的好，我給她開(kāi)了3付中藥，因為當時(shí)我是在鏡泊湖，是去高一個(gè)《生理學(xué)》的編審會(huì )議，這個(gè)病人是住在牡丹江，我說(shuō)：“三天以後，我正好返回哈爾濱，經(jīng)過(guò)你這兒的時(shí)候，我再來(lái)看你”，結果是吃了1付藥，才吃了第1次，當天晚上就38°C多，沒(méi)有升到40°C，第二天早晨起來(lái)，接著(zhù)要喝的時(shí)候，她可能情緒上不太好，她已經(jīng)長(cháng)達兩個(gè)半月，是這樣的情況，她認為自己是得了絕癥，所以拒絕用藥，認為中藥沒(méi)吃過(guò)太苦了，不服從，就連潑帶撒，也就服進(jìn)了1/2，等服用第2付藥的時(shí)候，她媽媽也心情不好，一下又熬糊了，沒(méi)吃上，第3付藥的時(shí)候，也就是我去的那天，她剛剛吃完藥，情況比較穩定，但是她信心不足，我就跟她說(shuō)了，我說(shuō)“你不是絕癥，你這個(gè)病吧，如果說(shuō)西藥用了這麼長(cháng)時(shí)間不好用，就證明需要中藥治療，你必須配合，而且我馬上要回到哈爾濱，我這個(gè)方給你開(kāi)7付，有什麼情況，由你的父親打電話(huà)告訴你”，結果後來(lái)真的，熱度就從咱們，用甘溫除熱法的原則退下去了，當然我配合了一定的滋陰清熱藥，包括我再次證明，升麻在這裡面，有清熱解毒作用，我並沒(méi)用“雙黃連”，就用了一味升麻，才用了10克，並不多，所以我覺(jué)得，是經(jīng)方給你的啟發(fā)，辨證施治，只要病機和證候搞清以後，這個(gè)方真是立刻起效，並不慢，不應當以為中藥就是治慢性病，起效緩慢，不是這樣的，藥證符合，立竿見(jiàn)影，這是一個(gè)啟發(fā)。
我覺(jué)得，在臨床上，對於無(wú)名熱、氣虛發(fā)熱，我們學(xué)了小建中湯，黃耆建中湯，應該從理論上，特別是在配方上，要有所認識，有所提高。關(guān)於［臨床應用］，特別是理論意義，我就簡(jiǎn)單說(shuō)到這，小建中湯的作用，一定得是建中緩急，調和陰陽(yáng)，黃耆建中湯的功效，偏重于溫中補虛。
下面，來(lái)講第15條，就是腎氣丸證，八味腎氣丸，這是《金匱》的代表方劑，下面有關(guān)的一些方劑，你比方說(shuō)八味腎氣丸，酸棗仁湯等等，如果是和《方劑學(xué)》有重複的，我就不細講了，現在我就取原文的本意，給大家作主要介紹，下面看第15條，這主治的是虛勞腰痛，請大家看原文：
“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。（方見(jiàn)腳氣中）”（一類(lèi)）
後邊有小字，“方見(jiàn)腳氣中”，這就是指第五篇的［附方］，“治腳氣上入，小便不利，少腹不仁”的崔氏八味丸，是原方，現在，它也把這個(gè)方給落下來(lái)，就是我們通常知道的，“地八山山四，丹苓澤瀉三”，再加上什麼呢？原方是炮附子、桂枝，一定要搞清楚，張仲景的原方不是肉桂，是炮附子、桂枝。含量比例，實(shí)際上就按照他原方，當然，這個(gè)8兩，就是16兩制的那個(gè)8兩，這個(gè)量，一下可以看出來(lái)，是很大的，因為它是丸劑嘛！蜜丸的，首先說(shuō)，虛勞腰痛，這不是一般性的腰痛，一定是一個(gè)慢性的、腎陽(yáng)虛的表現，在病機分析上，我們從方測證，為什麼要落在腎陽(yáng)虛上，因為從開(kāi)始《緒言》裡面，我們講八味腎氣丸在《金匱》一書(shū)中，一共是五用，現在就等於第二用，用於虛勞腰痛，為什麼說(shuō)腎陽(yáng)虛，而不說(shuō)是腎氣虛，或者是別的什麼呢？一會(huì )兒我們從方義來(lái)分析。
首先說(shuō)“腰痛”，腰是腎的外府，所以，腎陽(yáng)虛，它要表現在腎經(jīng)循行的部位，少腹也要有表現，少腹拘急，包括上次課講的，桂枝加龍骨牡蠣湯證，那是腎的陰陽(yáng)兩虛，也要涉及到少腹的“弦急”，和現在講的“少腹拘急”是一樣的，因為陽(yáng)氣主溫煦，腎陽(yáng)虛，它是要生寒的，寒主收引，主凝滯，主疼痛。因此，在腎經(jīng)所循行的部位，腰部、少腹部，就有拘急不舒、疼痛之感，這些癥狀也給你提示了，腎陽(yáng)虛證的病機應出現的癥狀?！靶”悴焕摺?，這也是由於腎陽(yáng)虛，導致的膀胱氣化不利，這是專(zhuān)門(mén)講小便不利的，這個(gè)癥狀一定是從腎陽(yáng)虛，導致的膀胱氣化不利來(lái)解釋?zhuān)?，這是一脈相承，而且把主要癥狀點(diǎn)出來(lái)，病機非常鮮明，就是腎陽(yáng)不足，腎陽(yáng)虛。
八味腎氣丸的方義，針對于腎陽(yáng)虛，要考慮壯腎陽(yáng)，方中依賴(lài)的就是炮附子與桂枝，請大家看，炮附子、桂枝在全方裡面的，用量是多少??？很小，《傷寒論》的注家，像柯韻伯，在他的《傷寒來(lái)蘇集》裡面，他說(shuō)炮附子、桂枝的量，僅占全方的1／4，這個(gè)量是很小的，這樣小的量，我們怎麼理解它？首先，第一個(gè)啟發(fā)，就是少許的桂、附，你不要看它量很小，但是它就能起到壯腎陽(yáng)的作用，因為意在“微微生火以生腎氣”，這就是《內經(jīng)》所說(shuō)的，“少火生氣”之意，就是因腎為水、火之臟，這命門(mén)火微微燒著(zhù)陽(yáng)生陰長(cháng)，才能腎有生氣，即“少火生氣”，還有就像後世張景嶽說(shuō)，“善補陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”，所以，不在用多少壯腎陽(yáng)的藥物，才能壯腎陽(yáng)，得從陰中求陽(yáng)，後來(lái)總結，像《方劑學(xué)》反復講，“益火之源，以消陰翳”，就是這個(gè)道理，你只有壯腎陽(yáng)，才能把那些陰霾之邪，特別是水氣，水便不利，排泄出去，這是壯腎陽(yáng)的道理。滋腎陽(yáng)，是用大隊的滋陰藥，剛才說(shuō)10倍於腎陽(yáng)的藥，這個(gè)理論基礎就是“腎藏精”，精為陰，氣為陽(yáng)，腎藏精，精能化氣的原理，你得是以滋陰藥為主體，剛才也說(shuō)了，“善補陽(yáng)者”，必須“陰中求陽(yáng)”，所以，大隊的滋陰藥，有這三味藥，地黃、山萸肉、山藥，“地八山山四”，量多大??？8兩，兩個(gè)4兩，這就等於合起來(lái)一斤了，顯然，我們說(shuō)不管是生地，還是熟地，都入腎，量大老是地黃、入腎，山萸肉和山藥，山萸肉當然也入腎，但是山萸肉入肝經(jīng)，山藥，我上次講肺、脾、腎，陰陽(yáng)平補，全到，但在這裡，我們說(shuō)既然有入腎的，它倆又側重入肝、脾，恰恰是入三陰之藥，補其三陰，所以，互資互助，達到調補、綜合的效應，這是作為滋養腎陰的藥，為什麼為主體，量又那麼大，我覺(jué)得，它正好，是以三陰藥，互資互助，你幫我，我幫你，因此，才能夠達到調補滋陰，這樣的一個(gè)綜合效應，祛腎邪，或者說(shuō)瀉腎邪，有三味藥丹、澤、苓，作為腎邪，是水邪，屬於小便不利，膀胱氣化不利，不能排泄，就說(shuō)茯苓，補利兼優(yōu)之品。那麼，丹皮和澤瀉，又是什麼作用呢？對於虛火、相火妄動(dòng)，全都能考慮進(jìn)來(lái)，所以，這就是“三瀉”，丹皮、茯苓、澤瀉，使其滋而不滯，溫而不燥。這個(gè)調補，是為陰陽(yáng)平補，而略偏於溫，溫誰(shuí)呢？溫腎陽(yáng)。
所以《方劑學(xué)》裡面，它自己就打筆墨官司，有的說(shuō)它本方是陰陽(yáng)雙補之劑，“陰陽(yáng)雙補”，那純屬是從藥物的排列組合來(lái)講，包括我們的六版《金匱講義》，也是說(shuō)它是陰陽(yáng)雙補之劑。第二，認為量大者為君，方中有大隊的滋陰藥，所以它是滋陰的一個(gè)方子，我們《金匱要略》按照剛才講的，從原文分析出發(fā)，大家看，到底病機在哪裡？包括我在《緒言》裡面，所講的八味腎氣丸能夠五用，治療五種不同病名的疾病，源於病機分析，一定是腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛影響膀胱氣化，所以，你不能因為這個(gè)方，它這麼組合，就搞混亂了，方一定和證相對，“對者，施之於人，其效如神”，這是林億在他的《序》裡面，就這麼評介張仲景的經(jīng)方。因此，理論上，我已經(jīng)說(shuō)了，其少用炮附子、桂枝，一定是“微微生火以助腎氣”，是“少火生氣”之意，多用就能補腎陽(yáng)為重嗎？用量多了傷及腎陰，不合理，也不能因為多用了滋陰藥，它就是滋陰的方，多用的道理，是陰中求陽(yáng)，“善補陽(yáng)者，必須陰中求陽(yáng)”，這是按照腎本身為水火之臟，水火相濟，這樣的一個(gè)生理功能所特定的。關(guān)於瀉腎邪，既治其本，也治其標，因“小便不利者”，我覺(jué)得，特別是在學(xué)完《傷寒論》，感到《傷寒論》對小便不利證，是敘述得比較完整，比《金匱》說(shuō)得細，較完整，那麼，能夠發(fā)現，桂枝與茯苓的配伍，是一種什麼作用呢？利膀胱氣化，所以苓桂劑群，不是一個(gè)五苓散，也不是一個(gè)腎氣丸，它是由桂枝配茯苓的一系列方劑，都是為了解決腎陽(yáng)虛，膀胱氣化不利，給水邪以出路的方子，因此，如果用原方，就是要解決小便不利證，所以有的病人，他會(huì )感覺(jué)，“哎呀！服用你這個(gè)方子，怎麼我尿得多呀”，實(shí)踐證明了，這個(gè)方子通過(guò)補腎陽(yáng)，起到利小便的作用，因此，對腎陽(yáng)虛的浮腫，小便不利證，首選炮附子配桂枝，後來(lái)的方子，給它桂枝轉換成肉桂，道理是“益火之源，以消陰翳”，肉桂，它就不是，對腎陽(yáng)虛的小便不利證了，而是對於腎陽(yáng)虛，包括我們昨天講過(guò)的男子不育癥，及性功能衰弱癥，就可以選用肉桂了，包括下肢的寒冷，四肢不溫，可以用肉桂，而不用桂枝，因為用桂枝來(lái)配茯苓，臨床上患者都告訴你了，小便多，消腫有效，四肢發(fā)涼，你也可以先用桂枝通陽(yáng)，然後再引火歸原，睡眠還可以改善。腎氣丸原方的用意，我覺(jué)得，張仲景真是考慮得，細緻入微啊。它的病機和主治證，非常、非常的明確。
有關(guān)於［臨床應用］的部分，我覺(jué)得第一，它應該說(shuō)是一個(gè)平補的方，但是還得說(shuō)，“善補陽(yáng)者，從陰中求陽(yáng)”的特點(diǎn)，所以，腎陽(yáng)虛損，包括關(guān)門(mén)不固，我所舉的那些陰液不能內守的疾病，腎氣丸也可以主治，具體不重複了。第二，就是腎氣虧損造成的，比方說(shuō)目眩、發(fā)落、頭暈，脫髮?zhuān)踔撩尩目萁?，這都可以從這上考慮，特別是耳鳴、耳聾的問(wèn)題，因腎開(kāi)竅於耳。有的《講義》也搞糊塗了，說(shuō)腳跟疼、腳底板疼，也用《金匱》腎氣丸，搞錯了，咱們《中醫基礎》很明確地講了，那應該屬於腎陰虛，腎陰虛就應該是用什麼方呢？去掉桂、附，即用六味地黃丸。六味地黃丸，一定要搞清楚，是後世宋代錢(qián)乙，針對小孩“稚陽(yáng)之體”，最易化熱，小兒純陽(yáng)，無(wú)須益火，在八味腎氣丸的基礎上，去掉桂、附，變成了六味地黃丸，絕對不能說(shuō)，六味地黃丸，“地八山山四，丹苓澤瀉三”，加上桂枝、炮附子才是八味丸，先有八味腎氣丸，才有六味地黃丸，後來(lái)再進(jìn)行加減，又出現了杞菊地黃丸、知柏地黃丸，包括濟生腎氣丸，像我剛才講的，如果小便不利，水腫明顯，就得用濟生腎氣丸，原方加上牛膝、車(chē)前子，甚至於再配合，五皮飲（陳、茯、姜、桑、大腹皮），真是立竿見(jiàn)影，這樣的加法兒，我覺(jué)得最適合，老年人的前列腺的增生、肥大，前列腺的炎癥，尤其上歲數的老年人，真痛苦，他晚上睡不好覺(jué)，總得起夜，尿呢，還尿不多少，還尿不盡，尿不好，腿就腫，尤其伴發(fā)冠心病的病人，他就害怕，是不是心臟性水腫??？我遇到這樣的病人，都是先用湯藥，都吃不上幾付就好了，為了鞏固療效，咱們就給他丸藥（中成藥），或者再用那個(gè)方，給他再製成蜜丸，以利於鞏固療效，所以，對老年病，腎氣丸非常好用，關(guān)於對腎氣虧虛的長(cháng)期低熱，特別是呼吸病，就是老慢支，昨天咱們講陰虛虛勞，有個(gè)季節的表現，叫做“春夏劇，秋冬瘥”，你看老慢支是什麼時(shí)候加重？什麼時(shí)候好？相對來(lái)說(shuō)，冬、春季節復發(fā)，而春、夏輕、緩，所以，廣告詞都出來(lái)了，“冬病夏治”?！岸∠闹巍笨渴颤N呀？講《痰飲》篇的時(shí)候，我們還要講“苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之”。所以，現在我在這兒說(shuō)，腎氣丸就有這作用，治本，夏季要治本，能防止，病情的復發(fā)、和加重。
我還想說(shuō)的，就是消渴?。ㄌ悄虿。﹣惆l(fā)癥之一，夜尿頻的時(shí)候，本來(lái)大家都知道，作為消渴病，從中醫辨證是肺、胃、腎的陰虛，陰虛消渴病，我昨天在講辨證裡面，說(shuō)它屬於虛勞範疇，因為長(cháng)期的慢性虛損，最後一定要陰損及陽(yáng)的。所以，腎氣丸在治療消渴，男子消渴，“飲一鬥，小便一鬥”，小便反多的問(wèn)題，在十三篇還要提及，你見(jiàn)到這樣病人的時(shí)候，他很長(cháng)、很長(cháng)時(shí)間，可能吃的是六味地黃丸，他說(shuō)不好使，還是夜尿頻，他就不吃了，他來(lái)就診的時(shí)候，你若問(wèn)他的情況，屬於陰損及陽(yáng)的話(huà)，給他《金匱》腎氣丸，最好是水丸，小粒粒兒的那個(gè)，一次吃8?；蛘咭黄可w那樣的，效果很好，或者是在辨證的湯劑裡面，合上《金匱》腎氣丸的配伍，夜尿頻的問(wèn)題會(huì )得到很好的改善。有的人還用它治療，復發(fā)性口腔炎，牙疼，一定得是虛火型的，或者是腎陽(yáng)虛型的。
關(guān)於腎氣丸的方義，也有兩句很關(guān)鍵的話(huà)，請大家看72頁(yè)的［選注］，第二《心典》，它在倒數第2行說(shuō)，“八味腎氣丸補陰之虛，可以生氣，助陽(yáng)之弱，可以化水，乃下治下之良劑也”，“補下治下”這是《內經(jīng)》的，《素問(wèn)?至真要大論》在治法上提出的意見(jiàn)，現在來(lái)說(shuō)，為什麼叫腎氣丸，而不叫腎陽(yáng)丸，發(fā)微微生火，達到生腎氣的作用。所以，不叫腎陽(yáng)丸，而叫腎氣丸。
第17條，
“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之?！保ǎ?
“虛勞虛煩不得眠”，不得眠就是不寐，失眠，這不是一時(shí)的，就是比較長(cháng)時(shí)間的睡眠品質(zhì)很差，包括入睡困難，叫“起始失眠”，睡也睡不實(shí)，老醒，那叫“間斷失眠”，醒了以後再也不能睡，叫做“終點(diǎn)失眠”，這是西醫的一種概念。我覺(jué)得在我們治療失眠癥方面，酸棗仁湯應當是一個(gè)基礎方，因為不管對什麼情況的失眠，它都能夠起到最終的治療作用。因為中醫理論認為，肝藏血，人能入寐，就是能夠睡著(zhù)，是人臥血歸於肝，肝藏魂，當然和心主神明，心主血脈也有關(guān)係。因為人思慮過(guò)渡傷心、脾，對心來(lái)說(shuō)，神不守舍，當然也不能睡眠，在酸棗仁湯裡，因為它是著(zhù)重去補肝陰，養陰體的，所以，在開(kāi)始講，“酸、甘、焦苦並用法”的時(shí)候，我曾經(jīng)提過(guò)酸棗仁湯，就是“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”，制方的依據就是這樣的，肝虛，哪虛呢？肝陰虛，肝體虛，所以，酸棗仁直接補其本味，入肝，這個(gè)方子裡，比方說(shuō)它“助用焦苦”，就是炒知母，清心火，取其滋陰清火，清熱除煩這樣的作用，“益用甘味之藥調之”，就是茯苓，也可以用茯神，假設說(shuō)他不是脾虛，或者說(shuō)他不帶有浮腫這樣的情況，可以把茯苓改為茯神，20克，至少20克，再配伍像我講過(guò)的，珍珠母、生龍骨、生牡蠣，甚至有的人需要石決明和鉤藤，鉤藤，原來(lái)我非得考慮，是不是肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)欲動(dòng)？才用上石決明配鉤藤，現在，在這講了，“肝體陰而用陽(yáng)”，肝疏泄太過(guò)的時(shí)候，它就會(huì )出現肝火的上炎，肝陽(yáng)上亢，甚至肝風(fēng)的欲動(dòng)，或者肝風(fēng)內動(dòng)。因此，按照“治未病”的原則，應該考慮到“防患於未然”，這樣的藥都可以用。鉤藤，現在有的報導，就是《中國中醫基礎醫學(xué)雜誌》，咱們中醫基礎所辦的雜誌，其中有一期，2002年的第1期，失眠專(zhuān)題，我發(fā)現了他那個(gè)方子裡，其中有一個(gè)就是以，黃連阿膠湯合溫膽湯，還特別講了一下，鉤藤和仙靈脾的用法，鉤藤，他寫(xiě)上“後下”，而且量我看他用得也不少，15克，後下鉤藤，什麼道理？我覺(jué)得，就像咱們講酸棗仁湯的意思，以養肝陰為主，但你得考慮“肝用”的問(wèn)題，給它潛鎮一下，重鎮不行，你再給平肝、清肝，像我上次講的一些“對藥”，像合歡花、皮配夜交藤，棗仁配柏仁等。但是，“虛煩不得眠”，一定得屬於肝陰不足，又兼有心血不足，這就是母病及子，是肝、心之間的病變，剛才我又說(shuō)肝和脾之間的關(guān)係，以及肝本身體陰用陽(yáng)的關(guān)係，都要考慮。所以，酸棗仁湯裡面，體、用兼顧，就是川芎，血中之氣藥，用川芎來(lái)理其肝用，使肝氣調達。
這個(gè)方子不再贅述了，因為在第一篇裡面我已經(jīng)講了，這就是肝陰虛的一個(gè)制方，和《傷寒論》治“虛煩不得眠”，的梔子豉湯怎麼鑒別？梔子豉湯，也是虛煩不得眠。豆豉的除煩作用當然是很好，梔子，它是清三焦之火熱，使之從小便排出，原意在《傷寒論》說(shuō)是誤下以後，造成的一種虛煩不眠，心中懊憹，那是個(gè)偏實(shí)證。當然，臨床也有沒(méi)經(jīng)過(guò)誤治的，但是，你通過(guò)梔子配豆豉，會(huì )發(fā)現是個(gè)什麼道理？像剛才我又提到黃連阿膠湯、溫膽湯，這都是臨床需要辯證的，和它到底是個(gè)什麼關(guān)係？特別是對於婦女的更年期，包括我們《婦科三篇》，要講到的臟躁，所提的甘麥大棗湯，和酸棗仁湯合用，效果也是很好的，對婦女更年期效果很好。
百合病，我說(shuō)百合地黃湯、百合知母湯，覺(jué)得力量單薄，可以配酸棗仁湯。但是，百合的用量一定要大，上次課間的時(shí)候，有的同學(xué)還問(wèn)，到底是用新鮮的百合還是什麼呀？我們北方?jīng)]有新鮮的百合提供，長(cháng)江以南的人食療，自己都知道用新鮮的百合，也是按“方後注”要求那麼用，我們用的乾燥百合，它已經(jīng)不是白芭了，就像地瓜乾的那種顏色，比較硬，所以，一次量至少30克，多的話(huà)就得50克，配地黃，也沒(méi)有生地黃汁，那你就用生地黃，原方已經(jīng)有知母了，所以加百合，地黃用生地，生地的用法，一定要注意大便的情況，大便變黑了也不要驚慌，這個(gè)我們已經(jīng)講過(guò)了。
下面，再要說(shuō)的就是炙甘草湯，在［附方］裡面，它說(shuō)的是《千金翼》炙甘草湯。直接點(diǎn)名：（炙甘草湯也叫複脈湯）
“《千金翼》炙甘草湯，“一云複脈湯：治虛勞不足，汗出而悶，脈結悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死”（）
為什麼要把［附方］提到這裡來(lái)呢？因為五臟的虛損，我們講到腎、脾，都是講了陰陽(yáng)兩虛，包括腎陽(yáng)虛，脾陽(yáng)虛，脾氣虛，全都提到了，現在作為心的氣陰兩虛證，是在炙甘草湯，這個(gè)方子裡面體現出來(lái)的，這樣才顯得五臟虛損，在結構上比較完整，不是孫思邈創(chuàng )制的炙甘草湯，《傷寒論》裡面提了炙甘草湯，所以，這個(gè)是林億等人，對方劑的編排，我們講了在發(fā)現，《金匱玉函要略方》三卷的時(shí)候，把它調整為今天的這個(gè)，《金匱要略方論》，其中是把看到的有效方劑，放在［附方］裡了。
實(shí)際上，《傷寒論》已經(jīng)講了炙甘草湯，治療“脈結悸”，下面，我們來(lái)看看它的功效，為什麼就能夠治療，“虛勞不足，汗出而悶”？特別突出了“脈結悸”，先說(shuō)“不足”的問(wèn)題?！疤搫诓蛔恪?，黃耆建中湯已經(jīng)提到了“諸不足”，這標示了，它陰陽(yáng)氣血的方面皆不足，“汗出而悶”，汗為心之液，汗出的本身，傷及陰液，反過(guò)來(lái)說(shuō)，對於心氣也帶來(lái)?yè)p耗，所以，我們總說(shuō)，“肝體陰用陽(yáng)”，心也是體陰用陽(yáng)的，陰是心血、心陰，陽(yáng)是心陽(yáng)、心氣，心血推動(dòng)，脈的充盈與否，靠心陽(yáng)、心氣的推動(dòng)。
[完]
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