▍來(lái)源：賽柏藍
頭孢菌素類(lèi)屬β-內酰胺抗生素，由于其療效及安全性上的優(yōu)勢，一直是我國臨床抗菌藥物的首選藥物，市場(chǎng)份額約占整個(gè)抗菌藥物市場(chǎng)的50%。筆者選取了在國內醫藥市場(chǎng)占比份額較大的頭孢菌素注射劑，結合目前已知的質(zhì)量一致性評價(jià)進(jìn)展情況，簡(jiǎn)要分析該類(lèi)藥品在醫保和一致性評價(jià)雙重影響之下，市場(chǎng)上未來(lái)可能出現的格局。
自國家醫保局設立以來(lái)，2019年8月20日首次發(fā)布新版醫保目錄。早在7月23日，國家醫保局發(fā)布文件明確提出：各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。也就是說(shuō)，基本醫療保險藥品目錄的決定權已基本收歸中央，地方原有15%的調整權取消，地方醫保目錄即將取消。
隨后，10月15日，國家藥監局發(fā)布《化學(xué)藥品注射劑仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)技術(shù)要求（征求意見(jiàn)稿）》，征求意見(jiàn)截止時(shí)間為11月15日。此文一出，注射劑一致性評價(jià)大幕拉開(kāi)。
頭孢菌素注射劑醫保及一致性評價(jià)申報狀況
▍一代頭孢
納入國家醫保的注射劑有三個(gè)，分別是頭孢唑林、頭孢拉定和頭孢硫脒，未納入國家醫保的常用藥物包括頭孢替唑、頭孢西酮等。
根據國家抗菌藥物臨床使用指導原則，一代頭孢推薦作為預防性使用，且主要推薦頭孢唑林。隨著(zhù)頭孢硫脒使用受限，以及頭孢替唑和頭孢西酮未能進(jìn)入國家醫保，頭孢唑林的臨床用量必將增加。
據查詢(xún)，目前過(guò)評的廠(chǎng)家為大冢制藥有限公司，已提交申請一致性評價(jià)的廠(chǎng)家有廣東金城金素制藥有限公司、齊魯制藥有限公司和成都倍特藥業(yè)有限公司。
▍二代頭孢
納入國家醫保的注射劑有兩個(gè)，分別是頭孢呋辛和頭孢替安，未納入國家醫保的常用藥物包括頭孢孟多、頭孢尼西等。
根據國家抗菌藥物臨床使用指導原則，二代頭孢推薦作為預防性使用，且主要推薦頭孢呋辛。頭孢替安受限藥敏實(shí)驗證據或重癥感染，二代頭孢在臨床上不可能作為治療重癥感染的藥物，因此頭孢呋辛是二代頭孢中唯一一個(gè)臨床可以正常使用的產(chǎn)品。而頭孢孟多、頭孢尼西未能進(jìn)入國家醫保，銷(xiāo)量將受到進(jìn)一步的限制。
頭孢呋辛注射劑2018年全國市場(chǎng)總銷(xiāo)售額高達52億元，如此重磅的產(chǎn)品CDE網(wǎng)站顯示，在10月份之前尚無(wú)企業(yè)申請過(guò)評。12月初，浙江惠迪森藥業(yè)有限公司申報。
浙江惠迪森藥業(yè)有限公司并非國內生產(chǎn)抗菌藥物的大廠(chǎng)，筆者通過(guò)SFDA網(wǎng)站查詢(xún)，主要產(chǎn)品為注射用拉氧頭孢鈉。
拉氧頭孢原料的合成工藝極為復雜，國內目前僅有兩家企業(yè)取得制劑批準文號，該企業(yè)能作為其中之一，說(shuō)明其在頭孢菌素類(lèi)原料合成工藝上具備較為深厚的功底。
浙江惠迪森藥業(yè)作為首家沖刺注射用頭孢呋辛鈉通過(guò)一致性評價(jià)的企業(yè)，筆者判斷把握性較大。
▍頭霉素
頭霉素類(lèi)抗菌藥物在國家醫保目錄中，被劃分在第二代頭孢菌素內，其實(shí)這一類(lèi)抗生素由于其獨特的抗菌特點(diǎn)，在國家抗菌藥物臨床使用指導原則中，單獨劃分為頭霉素，每家醫療機構最多使用兩個(gè)品規。
目前已上市的三個(gè)頭霉素均納入國家醫保目錄，分別是頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢米諾。與頭孢替安一樣，這三種藥物均限藥敏實(shí)驗證據或重癥感染，但頭霉素類(lèi)藥物對ESBL穩定，且對厭氧菌有效，可以作為臨床治療重癥感染的選擇之一，醫保限制造成的影響較小。
細菌對頭孢西丁藥物敏感性是作為判斷細菌是否產(chǎn)ESBL的重要依據，基本有微生物室的醫療機構都能開(kāi)展藥敏實(shí)驗，故頭孢西丁在藥敏實(shí)驗推廣上具有一定優(yōu)勢。
頭孢美唑目前僅有成都倍特制藥一家申報一致性評價(jià)，而頭孢西丁和頭孢米諾分別有兩家和四家。頭霉素在我國使用范圍廣，基礎用量大，能夠率先過(guò)評的企業(yè)將成為最大的獲利方。
▍氧頭孢烯
氧頭孢烯類(lèi)醫保僅有拉氧頭孢一個(gè)產(chǎn)品，全國也僅有兩個(gè)生產(chǎn)企業(yè)，分別是浙江惠迪森藥業(yè)和海南海靈藥業(yè)，海南海靈藥業(yè)拉氧頭孢批準文號是從進(jìn)口藥品變更而來(lái)，惠迪森拉氧頭孢是國內真正意義上的首個(gè)仿制藥。目前這兩個(gè)企業(yè)均未申報一致性評價(jià)。
拉氧頭孢詢(xún)證醫學(xué)證據充足，多部指南及專(zhuān)家共識推薦，可用于治療中/重度產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌感染，有望未來(lái)在頭孢菌素注射劑市場(chǎng)份額排名中實(shí)現超越。
▍三代頭孢
納入國家醫保的有四個(gè)，分別是頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶和頭孢唑肟，未納入國家醫保的常用藥物包括頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢甲肟等。
三代頭孢是國家醫保目錄內產(chǎn)品最多的一個(gè)分類(lèi)，并且醫保未對該類(lèi)產(chǎn)品做出限制，在2020年新醫保開(kāi)始執行后，三代頭孢的市場(chǎng)份額預計將進(jìn)一步擴大。
從產(chǎn)品治療價(jià)值來(lái)看，目前臨床最常用的頭孢曲松，頭孢他啶，頭孢噻肟都是循證醫學(xué)充分，產(chǎn)品觀(guān)念被臨床普遍接受的產(chǎn)品，現階段的政策下各個(gè)化合物均有銷(xiāo)售比較好的代表產(chǎn)品，如頭孢他啶，海南海靈一家獨大，2018年銷(xiāo)售在24億左右，占整個(gè)頭孢他啶市場(chǎng)的65%左右，這個(gè)和海靈在一些省份還保留單獨定價(jià)的價(jià)格有很大的關(guān)系。再例如頭孢曲松，羅氏的羅氏芬依然在2018年銷(xiāo)售12億，占整個(gè)頭孢曲松市場(chǎng)的55%左右。
但是目前的市場(chǎng)格局將被注射劑的一致性評價(jià)所打破，從目前一致性評價(jià)的進(jìn)度來(lái)看，頭孢曲松已有齊魯制藥有限公司等10家企業(yè)申報，頭孢他啶也有5家企業(yè)申報，這兩個(gè)產(chǎn)品未來(lái)市場(chǎng)準入工作將面臨極其激烈的競爭。頭孢噻肟和頭孢唑肟雖然生產(chǎn)企業(yè)眾多，到目前為止尚無(wú)企業(yè)申請過(guò)評。
▍三代頭孢+酶抑制劑
頭孢類(lèi)酶抑制劑復合制劑的市場(chǎng)格局將帶來(lái)巨大的變化，原來(lái)各地方醫保，如頭孢噻肟舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦等產(chǎn)品，將面臨淘汰的局面，加之尚無(wú)企業(yè)申報一致性評價(jià)，很可能使得輝瑞的舒普深進(jìn)一步鞏固抗生素老大的地位。但無(wú)論哪個(gè)企業(yè)能夠率先過(guò)評，絕對是重磅炸彈。
▍四代頭孢
四代頭孢最主流的產(chǎn)品是頭孢吡肟，其次是頭孢噻利，四代頭孢在整個(gè)中國的存量市場(chǎng)相比其他頭孢菌素規模要小很多，造成這一結果是和原研廠(chǎng)家的產(chǎn)品定位，推廣策略以及市場(chǎng)的教育力度都有很大的關(guān)系。如頭孢吡肟原研施貴寶的馬斯平，當時(shí)定位是針對中重度感染市場(chǎng)，高端抗生素，但其臨床療效和碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物比較又差一個(gè)檔次，有點(diǎn)高不成低不就的感覺(jué)，再加上施貴寶本身不是抗生素起家，在國內的推廣力度不大，這種原研觀(guān)念沒(méi)有教育好，后續仿制品就很難拓展市場(chǎng)，因此造成了四代頭孢當今尷尬的局面。
綜上所述，2020年，新醫保開(kāi)始執行后，醫療機構可以選擇的頭孢菌素注射劑品種大幅縮水，以頭孢唑林、頭孢呋辛為代表的預防用藥，以頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢哌酮舒巴坦、拉氧頭孢等為代表的治療用藥，將成為這一階段的主流格局。
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