來(lái)源：臨床心電學(xué)雜志
在多年的臨床與教學(xué)工作中，我們總結和推出了 心電圖簡(jiǎn)明快捷的五步分析法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“五步法”）。
正常心電圖的組成包括：
1 個(gè)點(diǎn)：J 點(diǎn)；
2 個(gè)間期：PR 間期、QT 間期；
3 個(gè)段：PR 段、ST 段、TP 段；
4 個(gè) 波：P 波、QRS 波、T 波、U 波。
分析心電圖的五步法包括：
第一步：觀(guān)察 P 波，判斷心律；
第二步：分析心電 圖觀(guān)察 PP 間期，P 波與 QRS 波關(guān)系；
第三步：分析觀(guān) 察 QRS 波；
第四步：分析觀(guān)察 ST 段、T 波、U 波、QT 間期；
第五步：結合臨床綜合分析。上述五步法便于 初學(xué)者提高自己的心電圖的分析能力。
一. 觀(guān)察 P 波而判斷心律
1.P 波極向
P 波代表心房除極波，通過(guò)觀(guān)察 P 波極向，可確認基本心律是竇性還是異位心律。心房的除極綜合 向量指向左前下，P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 導聯(lián)直立，aVR 導聯(lián)倒置。若激動(dòng)起源于房室交界區，則 P 波在 aVR 導聯(lián)直立，Ⅰ、Ⅱ、aVF 導聯(lián)倒置，稱(chēng)逆行 P 波。
2. P 波時(shí)限
將 P 波分為 3 部分，前 1/3 代表右房除極，中 1/3 代表右房與左房共同除極，后 1/3 代表左房除極。正常 P 波時(shí)限 <0.12s。左房肥大時(shí)，左房除極時(shí) 限延長(cháng)，對應于 P 波后 1/3 時(shí)限延長(cháng)（圖 1）。P 波時(shí) 限延長(cháng)也見(jiàn)于房?jì)葌鲗ё铚?。左心房肥大心電圖表 現為：P 波時(shí)限≥0.12s，常出現在Ⅰ、Ⅱ、aVL 導聯(lián)， 呈雙峰 P 波，且第 2 峰 > 第 1 峰，峰間距≥0.04s， PtfV1≤- 0.04mm·s。
3. P 波振幅
正常 P 波振幅 <0.25mV（肢體導聯(lián)）。P 波振幅 >0.25mV，表示右房肥大。右心房肥大心電圖表現為：P 波高尖，振幅≥0.25mV。常出現在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導 聯(lián)，又稱(chēng)肺型 P 波，多見(jiàn)于肺心病。
4. PR 間期
PR 間期表示心房除極開(kāi)始至心室除極開(kāi)始使的 時(shí)間間期，正常成人為 0.12~0.20s。若 >0.20s，表示一 度房室阻滯。若 PR 間期 <0.12s，可見(jiàn)于預激綜合征。
（1）PR 間期延長(cháng)：一 度房室阻滯 ：PR 間 期 >0.20s，或 PR 間期 > 相應心率最高值，或相同心 率下，PR 間期差大于 0.04s，診斷為一度房室阻 滯。房室結雙徑路：室上性激動(dòng)沿慢徑下傳心室。
（2）PR 間期縮短：
①干擾：P 波與 QRS 波無(wú)關(guān)， 等頻干擾時(shí) PR 間期縮短，恒定；非等頻干擾時(shí)，PR 間期多變；
②房室結加速傳導；
③預激綜合征：是由 于先天或后天原因引起的房室之間出現附加旁路， 使竇房結的激動(dòng)沿旁路快速下傳并提前激動(dòng)心室的 一部分，故名預激，伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，又 稱(chēng)預激綜合征。典型的預激（WPW 綜合征）心電圖表現為：
①PR 間期 <0.12s；
②出現 δ 波；
③QRS 波 時(shí)限增寬；
④繼發(fā)性 ST- T 改變（圖 2）。
5. 無(wú)竇性 P 波
心電圖如無(wú)竇性 P 波，提示沒(méi)有竇性心律，而是 異位心律。異位心律有多種心電圖改變，包括：
①房速、房顫或房撲；
②陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：竇房折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性 心動(dòng)過(guò)速等；
③交界性心動(dòng)過(guò)速；
④室性心動(dòng)過(guò)速；
⑤心室撲動(dòng)與顫動(dòng)等。
二. 分析 PP 間期，明確 P 波與 QRS 波關(guān)系
1. 分析觀(guān)察 PP（RR）間期
（1）竇性心律失常：
①竇性心動(dòng)過(guò)速：心率 >100bpm，見(jiàn)于感染、缺氧、出血、使用阿托品及運動(dòng) 時(shí)等；
②竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率 <60bpm，見(jiàn)于冠心病、心 肌病變、顱內壓增高、使用 β 受體阻滯劑等藥物、運動(dòng)員等；
③竇性心律不齊：同導聯(lián) PP 間期相差 >0.12s 時(shí)，可進(jìn)一步分為呼吸性及非呼吸性?xún)煞N。
（2）期前收縮：正常節律相對規整，若竇房結以 下的某一異位起搏點(diǎn)自律性增強，搶先發(fā)出一次激 動(dòng)時(shí)，稱(chēng)期前收縮。期前收縮可單次出現，也可頻 發(fā)，或與正?；A心律交替地出現而呈二聯(lián)律、三、 四聯(lián)律。
期前收縮按起源部位可分房性、交界性及室性， 以室性最為多見(jiàn)。
①室性期前收縮時(shí)，提早出現寬大 畸形的 QRS 波群，其前沒(méi)有異位 P 波。T 波與主波方 向相反。代償間歇完全；
②房性期前收縮時(shí)，提早出 現房性 P’波，P’波不同于竇性 P 波形態(tài)。PR 間期 >0.12s，QRS 波形態(tài)正常，代償間歇不完全。房性期前 收縮可出現伴室內差傳或未下傳；
③交界性期前收 縮時(shí)，提早出現的室上性 QRS 波前后有逆行 P’波， P’R 間期 <0.12s 或 RP’間期 <0.20s，代償間期大多 數完全（圖 3）。
（3）長(cháng) RR 間期：可以為竇性停搏，期前收縮的 代償間期等，房室傳導阻滯等，應根據具體心電圖表 現進(jìn)行分析。
2．P 與 QRS 波關(guān)系
（1） 干擾脫節：心房和心室分別存在兩個(gè)節律 點(diǎn)，并行地各自發(fā)出激動(dòng)，在一系列的心搏中產(chǎn)生相 互干擾現象。分為完全性和不完全性?xún)煞N。完全性干 擾脫節的心電圖表現為 P 波與 QRS 波無(wú)關(guān)，PR 間 期不固定。
（2）房室阻滯：按阻滯程度分為一度、二度（Ⅰ 型、Ⅱ型）、三度房室阻滯。一度房室阻滯表現為 PR 間期延長(cháng)，PR 間期 >400ms，稱(chēng) PR 間期過(guò)度延長(cháng)，將 對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生重要影響。二度Ⅰ型房室阻滯又稱(chēng)文氏阻滯，表現為①PR 間期逐漸延長(cháng)，直至 P 波 未能下傳，發(fā)生 QRS 波脫漏 1 次；②在發(fā)生脫漏后 的第 1 次搏動(dòng) PR 間期又恢復到最短，再重復出現 PR 間期延長(cháng)；③長(cháng) RR 間期 <2 倍短 RR 間期。二度 Ⅱ型房室阻滯表現為 P 波規律出現，PR 間期固定， 出現周期性 QRS 波脫漏。長(cháng) RR 間期是短 RR 間期 的 2 倍。三度房室阻滯表現為 P 波與 QRS 波規律出 現，心房率大于心室率，P 波與 QRS 波無(wú)關(guān)，無(wú)固定 PR 間期。QRS 波形態(tài)，呈室上性提示激動(dòng)起源于交 界區，心室率 40~60bpm。QRS 波寬大畸形，T 波與主 波方向相反，提示激動(dòng)起源于心室，即室性逸搏心 律，心室率 20~40bpm。
（3）干擾與房室阻滯并存：生理性的干擾脫節可與房室阻滯共存。
三. 分析觀(guān)察 QRS 波
1. 分析測量心電軸
QRS 電軸代表心室的整體除極總方向，正常心 電軸位于 - 30°～＋90°，＋90°～＋180°為右偏，- 30° ～- 90°為左偏。
影響心電軸方向的主要因素包括：
①體型：一般 來(lái)說(shuō)，矮胖者心電軸趨于左偏，而細長(cháng)身材者趨于右 偏；
②年齡：嬰幼兒心電軸趨于右偏，老年人則趨于 左偏；
③心臟位置右移時(shí)心電軸可向右偏，反之可向 左偏；
④右室肥厚者心電軸常右偏，左室肥厚者則常 左偏；
⑤左前分支阻滯時(shí)心電軸左偏，左后分支阻滯 時(shí)心電軸右偏。
2. QRS 波時(shí)限
心室除極產(chǎn)生 QRS 波。正常人 QRS 波時(shí)限 0.06~0.10s。若竇性心律時(shí) QRS 波時(shí)限延長(cháng)，提示心 室內發(fā)生傳導阻滯（左或右束支阻滯）或心室肥大。
室內阻滯指激動(dòng)在房室分叉以下部位發(fā)生傳導 阻滯，根據阻滯部位不同可分為左束支、右束支阻 滯、分支阻滯、雙側束支阻滯及浦氏纖維傳導阻滯。又可分為完全性及不完全性阻滯。右束支較左束支 細長(cháng)，容易受損，故右束支阻滯常見(jiàn)。
3. QRS 波振幅
若 QRS 波振幅超過(guò)正常值，并排除體形、年齡 等因素時(shí)，常見(jiàn)于心室肥大。正常 RV5<2.5mV，若 RV5>2.5mV，稱(chēng)左室高電壓，是左心室肥大的一項 指標。
（1）左心室肥大心電圖：①QRS 波振幅標準：RV5>2.5mV，RV5＋SV1>4.0mV（女 3.5mV），RⅠ>1.5mV， RV6>RV5，∑QRS 波振幅 >17.5mV；②QRS 波時(shí)限 0.10~0.12s；③ST- T 改變；④電軸左偏。（2）右心室肥大心電圖：①QRS 波振幅：SV5≥ 1.05mV，RV1>1.0mV，V1 導 聯(lián) R/S>1，V1 呈 qR 型 ， RaVR>0.5mV，aVR 導聯(lián) R/Q>1；②電軸右偏 >+110°；③ST- T 改變。
（3）QRS 波低電壓：若 QRS 波振幅絕對值低于 正常，稱(chēng) QRS 波低電壓，若 6 個(gè)肢體導聯(lián)中 QRS 波 振幅絕對值均 <0.5mV，胸導聯(lián) QRS 波振幅絕對值均 <0.8mV，分別稱(chēng)肢體導聯(lián)、胸導聯(lián) QRS 波低電壓，常 見(jiàn)于心包積液、肺源性心臟病、胸腔積液等。
4. 異常 Q 波及等位性 Q 波
正常 Q 波時(shí)限應 <0.03s，振幅 <R/4 波，若超過(guò)正常值稱(chēng)異常 Q 波，常見(jiàn)于心肌梗死（圖 4），亦可見(jiàn)于心肌病、克山病、體位變化、腦源性疾病引起的心 電圖改變等。
心肌梗死時(shí)也可以出現等位性 Q 波，這是由于 梗死面積相對較小或淺，左室后基底部梗死，或梗死 向量相互抵消等原因所致。常見(jiàn)的等位性 Q 波包括：微小 q 波，V1、V2 或 V1~V3 導聯(lián) q 波或線(xiàn)性 r 波，胸前 導聯(lián) R 波丟失，碎裂 QRS 波等。與異常 Q 波一樣，等 位性 Q 波提示心肌壞死。
心肌梗死時(shí)，異常 Q 波有助于判斷心肌梗死的 分期，以及梗死部位的定位。
（1）心肌梗死分期：
①超急性期無(wú)異常 Q 波：梗 死后數分鐘，ST 段斜型抬高，T 波高聳；
②急性期主 要特征為出現異常 Q 波：梗死后數天或數周 ST 段上 移呈弓背向上抬高，可形成單向曲線(xiàn)，之后逐漸下 降；
③亞急性期異常 Q 波持續存在：梗死后數周到數 月，ST 段基本恢復至基線(xiàn)，倒置 T 波逐漸變淺；
④陳舊期遺留有異常 Q 波：梗死后數月，ST 段恢復至基 線(xiàn)，倒置 T 波恢復正?；蜷L(cháng)期無(wú)變化。
（2）心肌梗死定位：Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯(lián)對應于左室 下壁；V1~V6 導聯(lián)對應于廣泛前壁；V1~V3 導聯(lián)對應于 前間壁；V2~V4 導聯(lián)對應于前壁；V4~V6 導聯(lián)對應于前 側壁。
四. ST 段、T 波、U 波、QT 間期
1. ST 段
ST 段是連接 QRS 波至 T 波之間的線(xiàn)段，正常 ST 段下移 <0.05mV，若 >0.05mV，可見(jiàn)于心肌缺血損害的心電圖改變 ；正常ST段上移 <0. 1mV，若 >0. 1mV，弓背向上，常見(jiàn)急性心肌梗死，弓背向下時(shí) 見(jiàn)于急性心包炎，還可見(jiàn)于早復極綜合征等。
（1）心肌缺血、冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖：①ST 段下移≥0.1mV，可呈水平型下移或下斜型下移；②T 波改變：T 波低平、雙向、倒置（T 波雙支對稱(chēng)深倒置，稱(chēng)冠狀 T 波）；③心律失常：如心房顫動(dòng)、期前收縮 等。
（2）心肌梗死對應性改變：對應性改變指對應導 聯(lián)出現相反的改變。如下壁心肌梗死 ST 段在Ⅱ、Ⅲ、 aVF 導聯(lián)出現抬高，而在Ⅰ、aVL 導聯(lián)出現 ST 段下 移。對應性改變亦是鑒別心肌梗死的重要條件。
2. T 波
心室復極產(chǎn)生 T 波，正常 T 波呈正向直立，升支比降支稍長(cháng)。
（1）T 波極向：正常 T 波在以 R 波為主的導聯(lián)， 直立并 >R/10，aVR 導聯(lián)倒置，Ⅲ、aVL、V1~V3 導聯(lián)可 倒置。T 波極向改變包括：T 波倒置、低平、雙相、三 相、多相等（圖 5）。當以 R 波為主的導聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、 V4~V6 ）出現 T 波低平、倒置，可見(jiàn)于心肌缺血、心肌 損害。T 波輕度改變時(shí)，可見(jiàn)于功能性改變，如 β 受 體高敏患者，情緒變化、疼痛、刺激等因素。
（2）T 波振幅：正常 TV1<0.5mV，TV2~V6<1.5mV。若 振幅增高，可見(jiàn)于高血鉀及超急性期心肌梗死。高血 鉀心電圖表現為：T 波高尖對稱(chēng)，基底部變窄，QT 間 期縮短，R 波降低，S 波增深，ST 段下移，PR 間期延 長(cháng)，QRS 波時(shí)限增寬，P 波消失，并可出現心律失常。
3. U 波
正常 U 波應與 T 波方向一致，出現在 T 波后 0.02~0.04s，振幅 <0.2mV。若 >0.2mV，常見(jiàn)于低血鉀、 腦源性心電圖改變等。T 波直立時(shí)，若 U 波倒置見(jiàn)于 心肌缺血。低血鉀心電圖：U 波顯著(zhù)增高，TU 融合，U 波 >T 波，QT 間期不易測量，ST 段下移，T 波降低、平 坦，并可伴有心律失常。
4. QT 間期
QT 間期代表心室除極開(kāi)始至復極結束的時(shí)間 間期。正常 QT 間期與心率快慢有關(guān)，心率越快，QT 越短，反之則越長(cháng)，成人正常心率時(shí)，QT 間期在 0.32~0.44s 之間。
（1）QT 間期延長(cháng)：分為先天性或獲得性長(cháng) QT 兩種。獲得性長(cháng) QT 可由低血鈣、心肌缺血、某些藥物作用等情況引起。QT 間期過(guò)度延長(cháng)時(shí)，可發(fā)生尖端 扭轉型室速，并可能惡化為室顫，患者可能猝死。需 要注意的是，獲得性長(cháng) QT 綜合征臨床并非少見(jiàn)，是 可以預防和治療的，臨床應給予足夠的重視。
（2）QT 間期縮短：分為先天性或獲得性短 QT 兩種。獲得性短 QT 可見(jiàn)高血鉀、高血鈣、洋地黃效應 等情況。
五. 結合臨床綜合分析
根據各導聯(lián)圖形及測量結果，結合臨床癥狀、體 征、臨床診斷及有關(guān)資料，方能做出心電圖診斷。個(gè) 別情況下，相同的心電圖改變可由不同疾病引起，不 同疾病可出現相同的心電圖改變。如Ⅲ導聯(lián)出現異 常 Q 波，可由心肌梗死或肥胖體形引起。又如 U 波 增高可見(jiàn)于低血鉀或腦外傷引起，二者病因完全不 同，需要結合臨床，方能準確診斷。
分析心電圖的要點(diǎn)之一是要結合患者的臨床情 況，進(jìn)行綜合分析。
①點(diǎn)擊文章開(kāi)頭藍色字體“麻醉MedicalGroup”
②進(jìn)入公眾號后臺
③點(diǎn)擊“文章檢索”按鈕
④輸入關(guān)鍵詞（如，硬膜外）
聯(lián)系客服
