本文來(lái)源：李旭，張子強.《2018多學(xué)科共識聲明：成人糖尿病患者的預防接種》解讀［J］．中國全科醫學(xué)，2019．［Epub ahead of print］．
糖尿病是世界范圍內的公共衛生問(wèn)題之一，糖尿病慢性并發(fā)癥所導致的發(fā)病率和死亡率增加，已經(jīng)給社會(huì )、經(jīng)濟和醫療帶來(lái)了巨大的負擔。雖然有關(guān)糖尿病管理方面有許多指南出臺，但對于成人糖尿病患者多種疫苗的預防接種，既往還沒(méi)有共識/指南全面提及過(guò)。2018年意大利衛生、預防醫學(xué)和公共衛生協(xié)會(huì )聯(lián)合意大利醫學(xué)糖尿病專(zhuān)家協(xié)會(huì )、意大利全科醫生聯(lián)合會(huì )、意大利糖尿病學(xué)會(huì )、意大利全科醫學(xué)社團和初級保健學(xué)會(huì )共同發(fā)表了成人糖尿病患者的預防接種的多學(xué)科共識聲明，即《2018多學(xué)科共識聲明：成人糖尿病患者的預防接種》。
該共識聲明闡述了成人糖尿病患者易患感染的機制，以及流感疫苗、肺炎球菌疫苗、抗帶狀皰疹病毒疫苗、腦膜炎球菌疫苗，白喉-破傷風(fēng)-百日咳三聯(lián)疫苗等疫苗接種的意義和接種頻率，并強調了糖尿病醫師及全科醫師在督導成人糖尿病患者進(jìn)行疫苗接種的重要作用。我國尚缺乏相應的臨床指南或共識，但由于糖尿病患者越來(lái)越多，帶來(lái)的衛生經(jīng)濟學(xué)負擔越來(lái)越重，本文就意大利發(fā)表的這篇共識聲明要點(diǎn)進(jìn)行解讀，旨在為我國成人糖尿病感染性疾病的預防接種政策制定及臨床工作提供參考。
一、糖尿病患者患傳染性疾病的可能性增加
糖尿病可以增加傳染性疾病的發(fā)生和死亡風(fēng)險。例如糖尿病患者更容易感染流感病毒和肺炎球菌。一旦糖尿病患者患上呼吸系統感染，其死于與感染相關(guān)的并發(fā)癥的可能性會(huì )增加1倍。糖尿病相關(guān)感染的病理生理機制在20世紀70年代就已經(jīng)被許多學(xué)者研究并通過(guò)論文闡述。
2018版意大利指南中對糖尿病相關(guān)感染的病理生理學(xué)研究進(jìn)行了總結：T淋巴細胞反應下降，嗜中性粒細胞功能下降，體液免疫失調，抗氧化系統抑制，血管病變，神經(jīng)病變，炎性細胞因子分泌降低，糖尿，胃腸道蠕動(dòng)功能障礙，大量的醫療干預，高血糖增加感染微生物毒力及多形核白細胞凋亡，均可能是糖尿病患者傳染病的易患機制。
二、糖尿病患者流感的易感性
糖尿病患者的免疫功能受損使其與健康人群相比，更容易發(fā)生感染。接種疫苗是一種有效的保護手段。糖尿病患者接種疫苗不會(huì )增加嚴重不良反應的風(fēng)險，只要遵照一般禁忌，糖尿病患者就沒(méi)有理由害怕接種疫苗，相反，這一風(fēng)險群體可以更顯著(zhù)地受益于疫苗接種，因其可能有一些挽救生命的潛力 。流感病毒每年都會(huì )引起感染流行，是全世界人類(lèi)下呼吸道疾病的主要原因。流感病毒長(cháng)期以來(lái)被認為與糖尿病患者較高的發(fā)病率和死亡率有關(guān)。
2018版意大利指南提出流感疫苗對流感病毒引起的心肌組織有害影響(直接或間接)的保護作用可解釋糖尿病患者心血管結局的改善。這一假設可能得到流感疫苗在高心血管事件風(fēng)險患者急性心肌梗死發(fā)生的二級預防中的顯著(zhù)有效性的支持，這與已有的心血管事件預防干預措施如戒煙、抗高血壓藥物、他汀類(lèi)藥物報道相似。接種疫苗是預防這類(lèi)患者感染流感病毒的有效工具，且長(cháng)期免疫原性與年齡和預防接種效價(jià)有關(guān)，與糖尿病狀態(tài)無(wú)關(guān) 。老年糖尿病患者接種流感疫苗還可降低發(fā)病率、致殘率、住院率、重癥監護室（ICU）住院率、保健費用和死亡率等。
盡管有明顯的流感負擔和疫苗接種效益，但疫苗覆蓋率在65歲以上糖尿病患者中較低，在工作年齡糖尿病患者中則很低。而拒絕接種的主要因素中，收入是主要預測因素，認知和知識是主要障礙，例如不完全相信接種疫苗的好處，害怕并發(fā)癥和打針。
2018版意大利指南提出，糖尿病治療醫師和全科醫師的建議是促進(jìn)糖尿病患者堅持接種流感疫苗的主要因素，尤其全科醫師，不僅要實(shí)施流感疫苗注射，還要積極促進(jìn)糖尿病患者/公民對季節性流感疫苗的堅持。中國糖尿病患者季節性流感疫苗的使用率較低。YE等在2016年12月—2017年1月，對寧波市20家醫院和20家社區衛生中心的1370名社區衛生工作人員發(fā)放了糖尿病患者流感疫苗接種相關(guān)認知、態(tài)度和做法的自測問(wèn)卷。通過(guò)Logistic回歸分析衛生工作者推薦流感疫苗意愿的預測因素。結果表明，了解國家關(guān)于流感疫苗的指導方針和報銷(xiāo)政策、培訓計劃、對流感疫苗有效性和安全性的認識，增加了衛生工作者們向糖尿病患者推薦流感疫苗接種的意愿。應采取這些措施，確保衛生工作者們在糖尿病患者流感疫苗接種管理中發(fā)揮作用。
三、糖尿病患者的肺炎球菌感染
糖尿病患者侵襲性肺炎球菌病的風(fēng)險高于非糖尿病患者，糖尿病患者應考慮進(jìn)行常規肺炎球菌免疫接種。2018版意大利指南指出，世界衛生組織的51個(gè)歐洲國家中，與肺炎有關(guān)的費用超過(guò)100億歐元，與住院有關(guān)的費用每年為60億歐元。由于糖尿病患者肺炎球菌相關(guān)感染的臨床和經(jīng)濟負擔較高，通過(guò)接種肺炎球菌疫苗來(lái)預防這些高危人群的肺炎球菌感染相關(guān)負擔的關(guān)鍵作用已被廣泛認識，并且接受肺炎球菌疫苗接種的糖尿病患者與接受該疫苗的血糖正常個(gè)體的安全性相似。
2018版意大利指南推薦糖尿病患者（1型或2型）接種肺炎球菌相關(guān)感染疫苗，且糖尿病患者一生中至少應接種一次肺炎球菌疫苗，并對>64歲、5年前接種過(guò)的個(gè)體進(jìn)行再次接種；且意大利衛生當局建議肺炎疫苗接種或與流感疫苗同時(shí)接種，或不同時(shí)接種，流感疫苗則相反，應在一年中的任何季節接種，兩種疫苗接種覆蓋率均應在75%以上，并強調全科醫生建議糖尿病患者接種肺炎球菌疫苗，以及患者對疫苗相關(guān)安全性的關(guān)注分別是糖尿病患者堅持接種疫苗的主要促進(jìn)和限制因素。
四、糖尿病患者的帶狀皰疹
越來(lái)越多的證據表明，糖尿病是帶狀皰疹和皰疹后神經(jīng)痛的重要危險因素。此外，在糖尿病患者中，皰疹后神經(jīng)痛似乎更為嚴重和持久，而皰疹后神經(jīng)痛已知會(huì )對糖尿病患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，重要的是，帶狀皰疹感染也被證明會(huì )對糖尿病患者的血糖控制產(chǎn)生負面影響，并增加該患者的醫療資源利用。
2018版意大利指南指出，在意大利，帶狀皰疹疫苗接種不僅被推薦免費提供給年齡≥65歲者，而且對患有慢性疾病如糖尿病的個(gè)人也是免費提供的。到目前為止，在意大利，抗帶狀皰疹疫苗是基于一種已上市的減毒活疫苗。一種最近在歐洲獲得批準的并已在美國用于符合條件的個(gè)人（包括糖尿病患者）重組佐劑疫苗，在未來(lái)，也可在意大利和其他歐盟國家使用。意大利衛生部和糖尿病科學(xué)協(xié)會(huì )都推薦接種預防帶狀皰疹感染的疫苗，并免費向年齡在50歲以下的糖尿病患者提供，目標是在2017—2019年逐步提高疫苗接種率，并在2019年達到意大利衛生部推薦的50%接種覆蓋率的目標。
五、糖尿病患者被推薦接種的其他疫苗
2018版意大利指南中還推薦糖尿病患者接種腦膜炎球菌疫苗（尤其1型糖尿病患者，推薦接種腦膜炎球菌共軛疫苗）和抗白百破疫苗（已被列入2017—2019意大利國家計劃免疫規劃中，并通過(guò)了一種基于成人計劃的疫苗。雖然意大利國家計劃免疫尚未特別強調糖尿病患者接種該疫苗，與疾病預防控制中心特別強調針對糖尿病患者接種這種疫苗相反，但其國家計劃免疫人群范圍為19~64歲，包括了糖尿病患者，因為這類(lèi)人群有發(fā)展為嚴重感染的可能性）。
六、科學(xué)協(xié)會(huì )關(guān)于成人糖尿病相關(guān)疫苗接種的建議
2018版意大利指南指出，積極推廣列入意大利衛生部批準的國家疫苗日歷的疫苗接種，是每個(gè)醫生的義務(wù)(意大利衛生部通告)。全科醫生應系統地向糖尿病患者提供流感疫苗接種，同時(shí)在流感流行期間，為糖尿病患者接種肺炎球菌疫苗(如果可能的話(huà))。全科醫生就流感和肺炎球菌疫苗接種對糖尿病患者提供系統的咨詢(xún)服務(wù)，并隨時(shí)評估抗破傷風(fēng)疫苗接種的覆蓋率，以及提供抗帶狀皰疹疫苗接種的建議。此外，評估1型糖尿病成人接種腦膜炎球菌疫苗的覆蓋率。糖尿病治療醫師和全科醫生在收集患者病史的過(guò)程中，應在病歷中系統評估和報告糖尿病患者接種抗流感、抗肺炎球菌、抗白百破、抗帶狀皰疹、抗腦膜炎球菌(1型糖尿病患者)等疫苗的情況。由糖尿病治療醫師提供系統的疫苗接種咨詢(xún)，并在門(mén)診相關(guān)文件或醫院出院相關(guān)信件（提供給糖尿病患者）中報告患者接受上述疫苗的建議。糖尿病治療醫師應參加由相關(guān)科學(xué)學(xué)會(huì )組織的教育活動(dòng)，針對成人糖尿病患者接種疫苗的主題，以提高其對這一問(wèn)題的認識。
2018版意大利指南對意大利成人糖尿病人群接種抗流感、抗肺炎球菌、抗白喉-破傷風(fēng)-百日咳、抗帶狀皰疹、抗腦膜炎球菌(1型糖尿病患者)等疫苗的情況做了詳細的現況分析，并制定了接種覆蓋率目標。此前還沒(méi)有類(lèi)似的指南/聲明如此全面的提及這類(lèi)人群的感染病預防接種策略。我國上海地區目前針對60周歲及以上、無(wú)禁忌證的上海本市戶(hù)籍人群免費接種一次23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗，這其中包含老年糖尿病患者，但對青中年成人糖尿病患者并無(wú)免費政策涵蓋。而季節性流感疫苗、帶狀皰疹疫苗、腦膜炎球菌疫苗、白百破三聯(lián)疫苗等在成人糖尿病患者中均未強調接種。我國針對成人糖尿病尤其是青中年糖尿病人群的感染病預防接種相關(guān)指南/共識尚未出臺，2018版意大利指南所提及的預防接種策略值得臨床借鑒。
總之，糖尿病患者感染性疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險均增加，需要多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行預防來(lái)降低此類(lèi)患者病死率。隨著(zhù)我國人口老齡化的到來(lái)和糖尿病患者數量的激增，成人糖尿病的預防接種工作將日趨繁忙，這類(lèi)指南對國家關(guān)于成人糖尿病疫苗的接種策略、報銷(xiāo)政策及全科醫師培訓計劃的制定等均有很好的參考價(jià)值。
編輯：毛亞敏
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