心力衰竭分級診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖

一、建立心力衰竭患者分級診療健康檔案

根據心力衰竭（心衰）患病率、發(fā)病率、就診率和分級診療技術(shù)方案，確定適合分級診療服務(wù)模式的患者數量，評估病情和基本情況。加強信息系統建設，為適合分級診療患者建立聯(lián)通二級以上醫院和基層醫療衛生機構的電子健康檔案（含心力衰竭專(zhuān)病信息）。

二、明確不同級別醫療機構的功能定位

基層醫療衛生機構負責為診斷明確、病情穩定的慢性心衰患者提供治療、康復、護理服務(wù)。按照疾病診療指南、規范，結合上級醫院已制定的疾病診療方案進(jìn)行規范診治，監督患者治療的依從性；建立健康檔案和專(zhuān)病檔案，做好信息報告工作；實(shí)施患者基本治療、康復治療、隨訪(fǎng)及定期體檢；開(kāi)展健康教育，指導患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉診。 二級以上醫院負責心衰患者的臨床診斷，按照疾病診療指南及相關(guān)規范制定個(gè)體化、規范化的治療方案；實(shí)施患者年度專(zhuān)科體檢和基礎心臟病、合并癥的評估；指導實(shí)施雙向轉診；定期對下級醫療機構的醫療質(zhì)量進(jìn)行評估。其中，二級醫院負責急癥和重癥患者的救治，穩定患者病情，根據自身技術(shù)能力提供診療服務(wù)或轉診，對基層醫療衛生機構進(jìn)行技術(shù)指導和業(yè)務(wù)培訓；三級醫院負責新發(fā)心衰、急性心衰、疑難危重患者的救治，對下級醫療機構進(jìn)行技術(shù)指導和業(yè)務(wù)培訓。

三、利用醫聯(lián)體創(chuàng )新服務(wù)模式

以患者需求為導向，探索建立三級醫院心血管專(zhuān)科醫生和專(zhuān)科護士、二級醫院心血管病專(zhuān)科醫師（含相關(guān)專(zhuān)業(yè)中醫類(lèi)醫師，下同）和專(zhuān)科護士、基層醫療衛生機構全科醫生（含中醫類(lèi)醫師，下同）和社區護士協(xié)同服務(wù)模式。將二級以上醫院與基層醫療衛生機構、專(zhuān)科與全科、健康管理與疾病診療服務(wù)緊密結合，發(fā)揮中醫藥在慢性病預防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點(diǎn)地區，可吸收臨床營(yíng)養師、康復治療師、臨床藥師、心理咨詢(xún)師等人員參與服務(wù)。全科醫生將公共衛生服務(wù)與日常醫療服務(wù)相結合，以患者為中心，與專(zhuān)科醫師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。

四、明確心力衰竭分級診療服務(wù)流程

（一）基層醫療衛生機構服務(wù)流程。為病情穩定的患者提供服務(wù)（見(jiàn)圖1）。

簽約服務(wù)流程：接診患者并進(jìn)行初步診斷→在診療能力范圍內的，為患者制定治療方案→判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→對可以納入分級診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后→建立專(zhuān)病檔案→開(kāi)展日常治療、體檢、健康管理。

上轉患者流程：全科醫生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→根據患者病情確定上轉醫院層級→聯(lián)系二級以上醫院→二級以上醫院專(zhuān)科醫師確定患者確需上轉→全科醫生開(kāi)具轉診單、通過(guò)信息平臺與上轉醫院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉至二級以上醫院。

（二）二級以上醫院服務(wù)流程。為病情不穩定、疑難危重的心衰患者提供服務(wù)（見(jiàn)圖2）。

初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→給患者積極治療→患者病情穩定，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→可以納入分級診療服務(wù)的患者轉至基層就診→定期派專(zhuān)科醫師到基層醫療衛生機構巡診、出診，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估。

接診上轉患者及下轉流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系基層醫療衛生機構→專(zhuān)科醫生開(kāi)具轉診單、通過(guò)信息平臺與下轉醫院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉至基層醫療衛生機構。

圖1. 基層醫療衛生機構分級診療服務(wù)流程

圖2. 二級以上醫院分級診療服務(wù)流程

來(lái)源于：醫政醫管局