甘露醇外滲后在注射部位引起疼痛、組織水腫，可出現血栓性靜脈炎，滲出較多時(shí)可引起組織壞死，如何預防及處理，看看下面的內容~
近日，丁香園護理論壇發(fā)了一則求助帖：
早上注射甘露醇鼓針了，沒(méi)有發(fā)現，手現在大面積的非常非常的腫，早上八點(diǎn)左右拔針的。用了土豆片敷，一會(huì )兒去買(mǎi)硫酸鎂用硫酸鎂敷。請問(wèn)要怎么辦？有什么好辦法嗎？
為此，護理論壇版主納絡(luò )酮老師撰文詳解了處理方法：甘露醇外滲：是否用硫酸鎂濕敷？什么時(shí)候敷？如何敷？
學(xué)習全文，筆者受益匪淺，但該案例后續未見(jiàn)追蹤圖片分享。
剛巧，筆者所在科室近日也遇到了甘露醇外滲 1 例，由于及時(shí)發(fā)現，并第一時(shí)間采取水膠體透明貼外敷等合理措施，避免了輸液外滲進(jìn)一步發(fā)展。有圖有真相，供臨床護士借鑒。
案例分享
基本資料：患者，女性，46 歲，乳腺癌術(shù)后。因治療需要輸注甘露醇注射液 125 ml qd，外加 2 袋輔助用藥。
責任護士在評估了患者的病情及治療計劃后，建議頸內靜脈置管輸液，但患者不采納，也拒絕留置外周靜脈留置針。
由于患者體型肥胖，責任護士只能在其手背上用一次性鋼針進(jìn)行穿刺輸液。
2019-04-10-11:50，中班護士小呂在巡視病房時(shí)發(fā)現甘露醇外滲，立即予停止輸液，并拍照留圖（備注：該習慣特別值得表?yè)P，有圖有真相，給后續評估提供對比依據）。
從圖片可見(jiàn)，外滲面積約 3 cm*4 cm。
處理方法
1.立即拔除靜脈留置針；
2.外滲部位用碘伏進(jìn)行消毒，待干；
3.取水膠體透明貼（10 cm*10 cm）一個(gè)貼于外滲部位（原則上透明貼 3～4 天更換 1 次，由于水膠體透明貼呈透明狀，可觀(guān)察外滲部位的皮膚情況，如出現發(fā)白、起泡，應立即進(jìn)行更換）；
4.抬高外滲肢體，促進(jìn)肢體的靜脈回流，利于外滲液體的吸收。
后續追蹤：2019-04-12-09:15，可見(jiàn)患肢腫脹消退，患者未訴疼痛等不適癥狀，予揭除水膠體透明貼。
案例小結
20% 甘露醇外滲是臨床護理工作中經(jīng)常遇見(jiàn)的問(wèn)題，外滲給患者及護理工作帶來(lái)了諸多棘手問(wèn)題。
因此，在外滲發(fā)生的第一時(shí)間采取可行、有效的護理措施是至關(guān)重要的。
文獻報道，使用水膠體透明貼用于甘露醇外滲，避免或減輕了不良后果的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，減少了醫療糾紛的發(fā)生。
同時(shí)，在處理外滲過(guò)程中，護理工作量也較傳統外敷方法明顯減少。因此，水膠體透明貼用于甘露醇外滲的處理應得到推廣。
知識鏈接
1. 水膠體在甘露醇外滲中的作用
研究報道，ICAM-1 是細胞內黏附分子，在血管內皮細胞表面存在 ICAM-1。
在內皮細胞損傷時(shí)表達和釋放，參與血小板聚集，白細胞黏附、穿越和血栓形成，故 ICAM-1 的表達量關(guān)系到內皮細胞損傷程度、炎癥輕重和血栓形成情況。
VEGF 是血管內皮生長(cháng)因子，是一種多功能的細胞因子，具有促進(jìn)微靜脈、小靜脈通透性增加，血管內皮細胞增殖，遷移及誘導血管生成等作用。
其表達量也關(guān)系到內皮細胞損傷修復程度、炎癥輕重和血栓形成情況。
水膠體透明貼主要成分是羧甲基纖維納，具有很強的自溶清除能力，它能吸收滲液，保持局部干燥，閉合性敷料形成低氧張力，刺激釋放巨噬細胞及白細胞介素，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥消退。
水膠體透明貼在炎癥早期可能通過(guò)減少 VEGF 和 ICAM-1 表達，抑制 VEGF 和 ICAM-1 引起的血管通透性增加，炎性細胞浸潤和血小板黏附，從而減輕甘露醇對血管內皮的損傷，減輕炎癥反應和血栓形成。
2. 甘露醇外滲濕敷兩不宜
(1) 不宜用硫酸鎂濕敷：甘露醇輸液外滲后，組織液的晶體滲透壓增高。
如使用硫酸鎂濕敷，可以使組織中的晶體滲透壓更高，使血管內的血漿及細胞內水分進(jìn)入組織間隙增多，而致皮下水腫更甚。
這一點(diǎn)，需要提醒臨床護士知曉，許多人只知道甘露醇外滲用硫酸鎂濕敷效果不好，其實(shí)是這個(gè)原因。
(2) 不宜熱敷：局部熱敷可以促進(jìn)外滲藥物的吸收與分散，減輕藥物外滲所致的皮膚傷害。
但 20% 甘露醇外滲如超過(guò) 24 h，進(jìn)行熱敷會(huì )加速組織壞死，尤其是發(fā)生在手背上外滲，易引發(fā)骨筋膜室綜合征，故不宜采用熱敷。
3. 藥物滲出與外滲分級標準
藥物滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周?chē)M織。
藥物外滲是指由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周?chē)M織。
來(lái)源：操作標準修訂版（2000）美國靜脈輸液協(xié)會(huì )
3. 避免藥物外滲七大措施
(1) 正確選擇靜脈通道
根據治療計劃，建議采用 CVC/PICC 等中心靜脈導管輸注甘露醇。
如經(jīng)外周靜脈輸注，應選擇粗大、彈性好、無(wú)靜脈瓣且易于固定的靜脈，靜脈直徑要＞3.0 mm。
(2) 使用精密輸液器
20％ 甘露醇注射液在常溫下存在微粒，這是已證實(shí)的引發(fā)甘露醇外滲的危險因素，采用精密輸液器可以有效過(guò)濾 0.5 mm 以上的微粒，減少其在血管內的沉積，從而降低甘露醇外滲風(fēng)險。
(3) 加溫甘露醇
甘露醇加溫至溫度 36.5℃ 左右輸入，可提高療效，減輕刺激。
(4) 提高操作水平
定期開(kāi)展護士靜脈穿刺操作技術(shù)培訓與考核，特別是針對特殊病人群體的穿刺技術(shù)培訓與考核，及時(shí)糾正存在問(wèn)題，不斷提高臨床護士靜脈穿刺成功率和熟練程度，避免因操作原因導致的藥液外滲。
(5) 做好基礎護理
冬天保持室溫 25℃ 左右，穿刺肢體局部用熱毛巾熱敷，減輕環(huán)境因素刺激。
(6) 強化輸液管理
穿刺成功后妥善固定，皮膚松弛者用多粘敷貼環(huán)形固定；囑病人輸液肢體要抬高（高于心臟水平），促進(jìn)血液回流，以減輕藥液刺激。
正確拔針，首先關(guān)閉調節器，而后迅速拔針，快速按壓穿刺部位，不揉搓，時(shí)間 3 min～5 min，留置針為 5 min～10 min，以避免因拔針不當造成血管損傷而導致藥液外滲。
評估病人外滲風(fēng)險程度，建立巡視卡，巡視時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病人穿刺部位是否存在不適，密切觀(guān)察穿刺部位及周?chē)つw是否存在異常，認真傾聽(tīng)病人主訴（這點(diǎn)非常重要）。
對外滲風(fēng)險程度高的病人增加巡視次數，必要時(shí)要全程陪伴病人完成輸注，做好交接班。
(7) 重視健康教育
告知病人靜脈輸注甘露醇發(fā)生外滲的表現和后果以引起重視，注意在輸注期間要減少注射肢體活動(dòng)以及實(shí)時(shí)觀(guān)察穿刺部位。
如有異常表現或疼痛感覺(jué)異常，不必恐慌，立即關(guān)閉輸液器報告護士。
對昏迷病人，加強病人家屬教育，提高家屬對甘露醇外滲的認知水平和重視程度。
使其能夠積極配合護理工作，做好病人注射肢體保護工作，具備觀(guān)察和判斷病人在輸注期間是否發(fā)生藥液外滲的能力，一旦發(fā)生，能夠立即關(guān)閉輸液器，報告護士，及時(shí)處理。
參考文獻：
[1] 鐘華蓀，李柳英.《靜脈輸液治療護理學(xué)》. 人民軍醫出版社.
[2] 美國靜脈輸液護理學(xué)會(huì )（INS）《2016 版輸液治療實(shí)踐標準》.
[3] 景鈺，成怡冰. 康惠爾透明貼用于 PICU 甘露醇外滲處理的護理體會(huì ). 中國社區醫師，2013,15（5）：325.
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