對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級，有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。
點(diǎn)評專(zhuān)家
高傳玉教授
河南省人民醫院心內科主任，阜外華中心血管病醫院副院長(cháng)，醫學(xué)博士、博士生導師，享受?chē)鴦?wù)院特殊津貼專(zhuān)家，全國勞動(dòng)模范，中華醫師協(xié)會(huì )心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì )副主任委員，中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )委員，河南省醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)會(huì )主任委員，河南省心血管介入診療技術(shù)質(zhì)量控制中心主任，獲河南省跨世紀學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人，全國綜合醫院百佳優(yōu)秀醫生，全國衛生系統先進(jìn)工作者等榮譽(yù)。致力于冠心病的臨床診斷與治療以及與臨床密切相關(guān)的尖端基礎研究，晚期心力衰竭的診斷和治療，心臟重癥救治和康復。主編專(zhuān)著(zhù)7部，在國內外雜志上發(fā)表論文152篇。
納入最新版中國心衰指南推薦，
這類(lèi)藥物值得一提！
2018年10月，新版中國心力衰竭診斷和治療指南正式發(fā)布，為中國心衰診療標準化、規范化奠定了堅實(shí)基礎，揭開(kāi)了我國心衰整體防控的“新篇章”。
在慢性心衰患者的治療方面，新版指南參考了來(lái)自近年來(lái)以PARADIGM-HF試驗為代表的幾項重磅臨床研究的證據，將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）納入了推薦。
對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級，有癥狀的射血分數下降的心衰（HFrEF）患者，若能夠耐受血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ARB），推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。
PARADIGM-HF試驗證實(shí)，相較于依那普利，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可顯著(zhù)降低慢性心衰患者死亡和心衰再入院風(fēng)險。受此研究的影響，加拿大、歐洲和美國的新版心力衰竭指南均已將ARNI納入HFrEF的I類(lèi)推薦藥物。
相較于既往心衰治療的首選藥物ACEI，沙庫巴曲纈沙坦鈉片在心血管事件死亡、因心衰住院等終點(diǎn)事件及患者生活質(zhì)量等多個(gè)方面表現更為優(yōu)異?！?018中國心力衰竭診斷和治療指南》將ARNI納入推薦，也體現了新版指南與國際接軌，充分吸取2014年以來(lái)國際上藥物和器械的最新研究證據的特點(diǎn)。
心衰治療“金三角”基礎上再換新藥，
助力患者進(jìn)一步提升EF
病例
（該病例由海南省人民醫院曾愛(ài)輝醫生提供。）
■ 病例資料
患者男，44歲。擬“反復胸悶痛1年余，再發(fā)1月”為主訴于2017-10-17入院。
現病史：患者1年余前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸悶痛，呈壓榨樣，伴氣促，大汗，向肩部及背部放射，心電圖提示急性前壁心肌梗死，轉至我科入院。
2016-07-13行冠脈造影：左主干遠段狹窄40%，前降支近段閉塞，回旋支中段狹窄70%-80% 遠段可見(jiàn)側枝向右冠遠段供血，右冠狀動(dòng)脈（RCA）中段閉塞，左前降支（LAD）近段植入支架1枚；2016-07-14 RCA中段植入支架1枚。
近1月感活動(dòng)時(shí)有胸悶，氣促癥狀，偶伴頭暈，無(wú)暈厥，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，為求進(jìn)一步診治收入我科。
既往史：有2型糖尿病史，高脂血癥病史。
體格檢查：體溫36.6℃，血壓 127/92 mmHg，心率70 次/分；心前區無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)于左側第5肋間鎖骨中線(xiàn)內1.0 cm，搏動(dòng)范圍直徑約1.5 cm，無(wú)震顫及心包摩擦感、心尖抬舉性搏動(dòng)，心濁音界正常，心音有力，心率70 次/分，心律整齊，各瓣膜區未聞及雜音。無(wú)其他陽(yáng)性體征。
實(shí)驗室檢查：N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） 363 ng/L，糖化血紅蛋白7.0%，其他無(wú)異常。
影像學(xué)檢查：
圖1：患者入院超聲心動(dòng)圖檢查結果提示：左室前間壁及心尖部變薄，回聲增強，運動(dòng)減弱，左室舒張末徑（LVEDD） 54mm，左室射血分數（LVEF）31%。
心電圖檢查：
圖2：患者入院心電圖檢查結果
■ 初步診斷：
1.冠心病，陳舊前壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈狹窄，三支血管病變，PCI術(shù)后，心功能III級；
2.2型糖尿??；
3.高脂血癥。
■ 治療方案
表1：初步治療方案
初始方案治療后，患者心衰癥狀有所改善，且復查超聲心動(dòng)圖示：LVEDD 58 mm，LVEF 37%?？赡褪芾i沙坦片。根據指南推薦，故于2017-12-10調整治療方案（用沙庫巴曲纈沙坦鈉片替代纈沙坦）如下：
表2：調整治療方案
調整用藥后，患者癥狀改善，故予以出院。出院帶藥如2017-12-10調整方案。
出院后常規門(mén)診隨訪(fǎng)，患者氣短、胸悶癥狀已明顯改善，且血壓能耐受，故6個(gè)月后將沙庫巴曲纈沙坦鈉片滴定至100mg bid。
■ 治療效果：
圖3：患者最近一次隨訪(fǎng)心臟彩超檢查示結果
表3：用藥前后對比
■ 治療體會(huì )：
曾愛(ài)輝醫生表示，患者對沙庫巴曲纈沙坦鈉片耐受好，血壓無(wú)明顯下降，隨訪(fǎng)檢查結果顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可改善患者心功能，有效抗重構。
■ 專(zhuān)家點(diǎn)評：
高傳玉教授對該病例作出如下評價(jià)：
這是一例典型的缺血性心肌病病例，患者合并多種危險因素，包括糖尿病，高脂血癥，吸煙等。經(jīng)過(guò)積極綜合治療，以沙庫巴曲纈沙坦鈉片（諾欣妥）替代纈沙坦，并逐漸增加劑量，LVEDD雖然無(wú)明顯減少，但癥狀明顯減輕，射血分數從31%增加到47%。
《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》指出，對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級，有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。
該病例的患者NYHA心功能Ⅲ級，使用纈沙坦80mg qd 12個(gè)月后癥狀明顯改善，EF增加到37%，符合指南推薦標準。
該病例在標準治療“金三角（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）”的基礎上，根據指南推薦，以沙庫巴曲纈沙坦鈉片替代纈沙坦，用藥劑量從50mg bid（6個(gè)月）增加到100mg bid（6個(gè)月），EF增加到47%，患者病情穩定，能勝任一般日常工作。
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