77 消化性潰瘍
消化性潰瘍泛指胃腸道黏膜等組織在某種情況下被胃消化液所消化(“自身消化”)而造成的潰瘍,可發(fā)生于食管、胃及十二指腸,也可發(fā)生于胃 空腸吻合口,以及含有胃黏膜的梅克爾( Meckel)憩室內,其中以胃潰瘍及十二指腸潰瘍最常見(jiàn)。相當于中醫學(xué)“胃脘痛”范疇。
77.1 診斷依據
77.1.1 上腹部疼痛是本病的主要癥狀,但無(wú)疼痛者亦不少。典型的十二指腸潰瘍疼痛常呈節律性和周期性,可被進(jìn)食或服用抗酸劑緩解。這些特點(diǎn)在胃潰瘍中不甚明顯。胃或十二指腸后壁潰瘍,特別是穿透性潰瘍的疼痛可放射至背部。
77.1.2 可有反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀,但這些癥狀均缺乏特異性,并發(fā)出血時(shí),可出現嘔血和(或)黑便。
77.1.3 活動(dòng)期潰瘍患者多有上腹部局限性輕壓痛,十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)略偏右。少數患者可因慢性失血或營(yíng)養不良而有貧血。并發(fā)幽門(mén)梗阻者,可有胃蠕動(dòng)波及振水音。潰瘍穿孔時(shí)可有局限或彌漫性腹膜炎表現。
77.1.4 內鏡檢查可直接觀(guān)察胃、十二指腸黏膜和取黏膜標本作病理及幽門(mén)螺桿菌檢查,對消化性潰瘍的診斷和良性潰瘍、惡性潰瘍鑒別診斷的準確性高。內鏡檢查應記錄潰瘍的部位、大小、數目等。內鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期(A1、A2)、愈合期(H1、H2) 和瘢痕期( S1、S2)。胃潰瘍均須在潰瘍邊緣多點(diǎn)標本送病理檢查。潰瘍合并出血時(shí),急診內鏡檢查可見(jiàn)活動(dòng)性出血或近期出血的征象; 合并幽門(mén)梗阻時(shí),胃內有潴留物。
77.1.5 X線(xiàn)鋇餐檢查多采用氣鋇雙對比造影。消化性潰瘍的X線(xiàn)征象有直接和間接兩種,前者是診斷本病的可靠依據,后者特異性有限。龕影是潰瘍的直接征象;局部痙攣、激惹現象、球部畸形和局部壓痛等是潰瘍的間接征象。
77.1.6 幽門(mén)螺桿菌檢測: 內鏡檢查時(shí),在距幽門(mén)3～5cm處取胃竇黏膜標本作幽門(mén)螺桿菌檢測?？褂拈T(mén)螺桿菌治療后,對既往有多次潰瘍復發(fā)或有出血史者,應復查幽門(mén)螺桿菌是否根除,此時(shí)可選擇作14C或13C尿素呼氣試驗檢查。
77.1.7 懷疑胃泌素瘤時(shí),作血清胃泌素測定和胃液分析;上消化道出血時(shí),作糞便隱血試驗。
77.2 證候分類(lèi)
77.2.1 肝胃氣滯: 胃脘脹痛, 攻竄脅背, 噯氣則舒, 每因情志因素而誘發(fā)或加重。舌苔薄白, 脈弦。
77.2.2 胃熱熾盛: 胃脘灼痛,痞滿(mǎn)脹痛,嘈雜吐酸,心煩口渴,口苦口臭,牙齦腫痛。舌質(zhì)紅,舌苔黃膩,脈數。
77.2.3 胃陰虧虛: 胃痛隱作,灼熱不適,嘈雜似饑,食少口干,大便干燥。舌質(zhì)紅少津,脈細數。
77.2.4 脾胃虛寒: 胃痛綿綿,空腹為甚,得食則緩,喜溫喜按,泛吐清水,納差便溏。舌淡胖或邊有齒痕,舌苔白潤,脈沉細。
77.3 治療方案
77.3.1 辨證施治
77.3.1.1 肝胃氣滯證: 疏肝和胃止痛,方如柴胡疏肝散加減。
77.3.1.2 胃熱熾盛證: 清熱和胃止痛,方如瀉心湯合左金丸加減。
77.3.1.3 胃陰虧虛證: 滋陰益胃止痛,方如一貫煎合芍藥甘草湯加減。
77.3.1.4 脾胃虛寒證: 溫脾益胃止痛,方如黃芪建中湯加減。
77.3.2 其他療法
77.3.2.1 中成藥: 肝胃氣滯證可選用逍遙丸等疏肝理氣類(lèi)中成藥;脾胃虛寒證可選用溫脾益胃止痛類(lèi)中成藥。
77.3.2.2 針灸: ① 體針療法: 氣滯證,取中脘、期門(mén)、內關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉等穴;虛寒證,取脾俞、胃俞、中脘、章門(mén)、內關(guān)、足三里等穴,配合灸治;泛酸加太沖穴;空腹痛甚,便溏,怕冷,加天樞、氣海等穴。② 耳針療法: 胃潰瘍取胃、交感、神門(mén)等穴;十二指腸潰瘍取十二指腸、交感、神門(mén)等穴。
77.4 注意事項
77.4.1 并發(fā)癥處理
77.4.1.1 上消化道出血: 參照“吐血”、便血”診療常規處理。
77.4.1.2 幽門(mén)梗阻: 放置胃管,靜脈輸液,維持水、電解質(zhì)平衡,必要時(shí)請外科會(huì )診。
77.4.1.3 潰瘍穿孔: 及時(shí)請外科會(huì )診,予以手術(shù)治療。
77.4.2 飲食: 進(jìn)餐要有規律,飲食宜清淡, 易消化,避免暴飲暴食,忌濃茶、咖啡及辛辣之品,戒煙、戒酒。
77.4.3 心理: 應避免情志過(guò)激,減輕工作學(xué)習壓力。
77.4.4 及時(shí)行胃鏡檢查,以排除癌腫可能。
77.4.5 應避免服用非甾體類(lèi)抗炎藥。確需服用時(shí),應同時(shí)服用胃黏膜保護劑或抑酸藥。
77.4.6 幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者,應進(jìn)行抗幽門(mén)螺桿菌治療,也可結合中藥治療。
77.5 療效評定
77.5.1 中醫證候療效評定標準
77.5.1.1 臨床治愈: 癥狀全部消失。
77.5.1.2 顯效: 癥狀有明顯改善。
77.5.1.3 有效: 癥狀有部分改善。
77.5.1.4 無(wú)效: 癥狀無(wú)改善。
77.5.2 胃鏡療效評定標準
77.5.2.1 臨床痊愈: 潰瘍完全消失,局部輕度充血,無(wú)明顯水腫。
77.5.2.2 顯效: 潰瘍基本消失,仍有明顯炎癥。
77.5.2.3 有效: 潰瘍面積縮小50%以上。
77.5.2.4 無(wú)效: 潰瘍面積縮小不及50%。
77.6 病名注釋
本病證屬《中華人民共和國國家標準?中醫臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》第22條,第27款。
