42 異位妊娠
異位妊娠是因受精卵于子宮體腔以外的部位著(zhù)床發(fā)育,而導致一系列病變的疾病,亦稱(chēng)“宮外孕”。由于受精卵著(zhù)床部位的不同,分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠等,臨床以輸卵管妊娠多見(jiàn)。相當于中醫學(xué)“少腹郁血證”范疇。
42.1 診斷依據
42.1.1 早期異位妊娠: 輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂之前,除有妊娠早期的表現外,癥狀不明顯,診斷較困難,但可依據停經(jīng)后不規則陰道出血,尿妊娠試驗陽(yáng)性或弱陽(yáng)性,血β HCG略升高,婦科檢查時(shí)陰道內有少量暗紅血液,子宮頸著(zhù)色,有明顯的舉痛、搖擺痛。子宮略大、變軟,較停經(jīng)月份小,內出血多時(shí),子宮有飄浮感,子宮一側附件可捫及包塊,質(zhì)軟,觸痛明顯。后穹隆飽脹,觸痛明顯。陰道B超可提示此包塊是否有胚囊,或宮內無(wú)妊娠,腹腔鏡檢查可明確診斷。后穹隆穿刺,穿刺抽出血液,色較暗,不凝固為陽(yáng)性。注意若陰性也不能排除本病。
42.1.2 陳舊性宮外孕: 有停經(jīng)后反復內出血發(fā)作史,表現為陰道不規則出血,陣發(fā)性下腹痛,子宮外常見(jiàn)混合性包塊,壓痛,邊界不清。盆腔檢查、B超有助診斷。
42.1.3 異位妊娠流產(chǎn)及破裂: 有停經(jīng)后不規則陰道流血病史,突然下腹痛加劇或有暈厥,甚至休克,盆腔檢查一側附件增大包塊,血β HCG略升高,可提示異位妊娠流產(chǎn)或破裂。后穹窿穿刺陽(yáng)性,即可考慮有血腹癥存在。
42.1.4 臨床需與流產(chǎn)、黃體破裂、出血性輸卵管炎、急性闌尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉等病相鑒別。
42.2 證候分類(lèi)
42.2.1 氣虛血脫: 異位妊娠流產(chǎn)或破裂大出血, 腹腔內大量積血,血壓下降, 神志淡漠,面色蒼白,冷汗淋漓,四肢不溫,少腹疼痛拒按。舌淡,脈微細弱。
42.2.2 瘀血阻滯: 有三種情況。
42.2.2.1 早期未破損: 可有停經(jīng)和早孕反應。陰道不規則少量出血,一側少腹隱痛。舌暗,舌苔薄,脈細弦或細滑。
42.2.2.2 穩定期: 異位妊娠流產(chǎn)或破裂大出血已基本控制,胚胎已死亡,血壓穩定,神識清醒,面色蒼白,頭暈乏力,少腹疼痛拒按,腹脹便秘。舌淡,脈細弱。
42.2.2.3 陳舊性宮外孕: 腹腔內出血已止,但瘀血凝聚成包塊,小腹隱痛拒按, 頭暈乏力,便秘。舌紫,脈細澀略弦。
42.3 治療方案
42.3.1 辨證施治
42.3.1.1 氣虛血脫證: 回陽(yáng)固脫,益氣化瘀,方如參附湯合宮外孕Ⅰ號方加減。
42.3.1.2 瘀血阻滯證: ① 早期未破損證: 活血化瘀,消癥殺胚,方如宮外孕Ⅰ號方加減。② 穩定期證: 益氣活血,化瘀消癥,方如宮外孕Ⅰ號方加減。③ 陳舊性宮外孕證: 破瘀消癥,方如宮外孕Ⅱ號方加減。
42.3.2 其他療法
42.3.2.1 中成藥: 根據病情可選用人參養榮丸、桂枝茯苓丸等。
42.3.2.2 氣虛血脫證采用中西醫綜合治療,立即輸液、給氧、輸血,積極抗休克,大出血控制,血壓穩定后及早使用殺胚胎藥,如天花粉針劑(用藥前必須做皮試,詳見(jiàn)該藥使用說(shuō)明及注意事項)。必要時(shí)手術(shù)治療(見(jiàn)手術(shù)指
征)。
42.3.2.3 早期未破損應及早加用殺胚胎藥。穩定期輔以食療, 飲食宜營(yíng)養豐富而又易于消化。陳舊性宮外孕輔以中藥保留灌腸,方如宮外孕Ⅱ號方加敗醬草、蒲公英等。
42.3.2.4 手術(shù)指征: 凡遇下列情況之一者,有手術(shù)指征,應立即手術(shù)治療。如停經(jīng)時(shí)間較長(cháng),超過(guò)60日以上者,內出血嚴重,經(jīng)保守治療,休克未能好轉者;確診宮角妊娠,估計內出血嚴重者;要求結扎輸卵管絕育者;異位妊
娠破裂經(jīng)中西醫綜合治療,內出血不止,血壓繼續下降,并出現失血性休克者;停經(jīng)日期較長(cháng),考慮有輸卵管間質(zhì)部妊娠或殘角子宮妊娠者;尿或血β HCG持續升高,孕卵繼續長(cháng)大,用殺胚藥無(wú)效者;愿意同時(shí)施行絕育手術(shù)者。
42.4 注意事項
42.4.1 恰當掌握手術(shù)指征,中藥保守治療時(shí)應嚴密觀(guān)測血壓、心率、妊娠試驗及全身情況,同時(shí)做 232 上海市中醫病證診療常規(第2版)
好手術(shù)前的準備工作。
42.4.2 瘀血阻滯者雖然內出血已停止,宜食易消化食物,防止飲食不當誘發(fā)異位妊娠再次破裂。尤其有腹脹便秘之腑實(shí)癥者,更應引起重視。
42.5 療效評定
42.5.1 治愈: 腹腔內出血停止,血壓正常,尿或血β HCG試驗轉為陰性,有脫膜排出,盆腔內瘀塊基本消失,或明顯縮小,伴隨癥狀消失。
42.5.2 好轉: 腹腔內出血停止,血壓正常,但尿或血β HCG試驗未下降至正常水平,盆腔內包塊縮小1/2以上,伴隨癥狀明顯改善。但有再次破裂可能。
42.5.3 未愈: 腹腔內出血未控制, 血壓不穩定, 癥狀和體征無(wú)變化。尿和血 β HCG持續升高者。
42.6 病名注釋
本病證屬《中華人民共和國國家標準?中醫臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》第15條,第4款。
