18 后天性脊椎滑脫
后天性脊椎滑脫是指由損傷或退變引起脊椎矢狀軸失穩,出現前后位移并引起腰腿痛的臨床癥候群。退行性因素引起的腰椎滑脫中尤為多見(jiàn),且容易造成神經(jīng)根擠壓而導致嚴重腰腿痛,是推拿治療的適應證之一。
18.1 診斷依據
18.1.1 常發(fā)生于中老年,女性多見(jiàn)。有腰部外傷史或慢性勞損史,大部分患者發(fā)病前有慢性腰痛史。
18.1.2 慢性腰痛,可出現向臀部及下肢的放射痛,伴有牽拉、酸脹、灼痛、麻木等感覺(jué),腰腿痛往往在坐位和臥位休息時(shí)減輕,站立、行走或勞累后加重。嚴重者,可見(jiàn)間歇性跛行。
18.1.3 患者可有腰椎前突增大,嚴重者滑脫節段局部可見(jiàn)局限性凹陷;腰椎后伸受限,前屈范圍增大。
18.1.4 滑脫節段棘突旁有深壓痛,棘突上可捫及階梯樣感,叩擊痛陽(yáng)性或伴放射痛;皮膚感覺(jué)、腱反射、肌力變化與受累神經(jīng)相對應,病程較長(cháng)者可出現皮膚感覺(jué)減退、腱反射遲鈍、肌力減弱及肌肉萎縮;偶有鞍區麻痹和括約肌功能障礙。
18.1.5 X線(xiàn)攝片檢查是重要的診斷依據。腰椎斜位片主要觀(guān)察有無(wú)椎弓根峽部斷裂,腰椎側位片主要觀(guān)察腰椎滑脫的程度,程度的測定有多種方法,根據Meyerding椎體滑脫率分類(lèi)法,將滑脫腰椎下一椎體的上面縱分為四等分, 滑脫腰椎后緣垂直線(xiàn)移動(dòng)距離在下一椎體的上面 1/4 之內為Ⅰ度,1/4～1/2為Ⅱ度,以此類(lèi)推。
18.1.6 有條件者應作CT及MRI檢查,CT可顯示椎弓崩裂、側隱窩狹窄及神經(jīng)根受壓情況。MRI可顯示椎體移位、椎管矢徑及硬膜囊受壓情況。
18.2 證候分類(lèi)
18.2.1 氣滯血瘀: 腰腿痛如針刺,腰部板硬,俯仰轉側困難,痛處拒按。舌紫暗,或有瘀斑,脈弦緊或澀。
18.2.2 寒濕犯腰: 腰腿冷痛重著(zhù),轉側不利,靜臥痛不減,受寒及陰雨天疼痛加重,肢體發(fā)涼。舌淡,舌苔白或膩,脈沉緊或濡緩。
18.2.3 肝腎虧虛: 腰膝酸痛乏力,勞累更甚,臥則痛減。偏陽(yáng)虛者,面色 白,手足不溫,少氣懶言,腰腿發(fā)涼,或有陽(yáng)痿、早泄,婦女帶下清稀,舌淡,脈沉細;偏陰虛者,咽干口渴,面色潮紅,倦怠乏力,心煩失眠多夢(mèng),或有遺精,婦女帶下色黃味臭,舌質(zhì)紅少苔,脈弦細數。
18.3 治療方案
18.3.1 辨證施治: 治療原則: 改善腰椎曲度及承重狀態(tài),減少滑脫程度,提供神經(jīng)緩沖空間,消除或減輕神經(jīng)機械壓迫,阻斷滑脫病理循環(huán)鏈,消除痛源。操作常規: 分為松解手法和脊柱手法。松解手法主要采用 法、拇指彈撥法和擦法,刺激關(guān)鍵穴位為腰椎橫突外緣、髂嵴上緣、髂腰三角等豎脊肌附著(zhù)區域,臀中肌、臀大肌、梨狀肌、闊筋膜張肌、下肢外側足少陽(yáng)膽經(jīng)路線(xiàn)、小腿后側足太陽(yáng)膀胱經(jīng)路線(xiàn);脊柱手法主要為輕巧的腰椎微調手法、腰椎前屈及屈膝屈髖墊枕整復法。脊柱調整手法操作成功的標志是腰椎弧度改善,棘突間隙壓痛減輕及脊柱承重時(shí)疼痛緩解。
18.3.1.1 氣滯血瘀證: 重點(diǎn)為脊柱調整手法,手法前可配合脊柱短時(shí)間機械牽引。脊柱手法應注意輕巧,避免椎管內外軟組織無(wú)謂的機械損傷和嚴重的手法后反應,但下肢的松解手法刺激可適度加強。
18.3.1.2 寒濕犯腰證: 腰骶部松解手法刺激可適度加強,操作時(shí)間延長(cháng),加橫擦腎俞、命門(mén),橫擦八髎。還可配合中藥薰蒸或濕熱敷。
18.3.1.3 肝腎虧虛證: 強化腰椎導引以提高腰椎穩定性。
18.3.2 其他療法
18.3.2.1 導引: 在腰背肌鍛煉的同時(shí),加強腹肌和髂腰肌的肌力訓練。
18.3.2.2 封閉: 常用局封、骶管封閉或椎間孔封閉,用于椎管內軟組織炎性反應、神經(jīng)根水腫或椎管外局部頑固的壓痛點(diǎn),或單用手法治療短時(shí)間內效果不佳者。藥物以局麻藥和皮質(zhì)激素混合液為基礎,可根據情況適量加入微循環(huán)解痙藥、神經(jīng)營(yíng)養藥物。主要在急性期應用。
18.3.2.3 骶管滴注療法: 采用大容量、低濃度的局麻藥和皮質(zhì)激素溶液骶管滴注。急性期應用。
18.3.2.4 脫水療法: 予脫水劑靜脈滴注,減輕椎管內組織水腫而減壓。急性期應用。
18.3.2.5 中藥: 益氣活血類(lèi)中藥注射液靜脈滴注,并可配合中藥內服或熱敷。
18.3.2.6 敷貼: 符合治療原則的膏藥局部外敷。
18.3.2.7 腰圍: 使用腰圍等支具。
18.4 注意事項
18.4.1 適用于無(wú)椎弓根斷裂、無(wú)嚴重骨質(zhì)疏松癥、無(wú)骨橋形成的退行性腰椎滑脫。
18.4.2 采用椎管封閉療法前告知患者可能出現的意外。
18.4.3 經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規推拿治療而無(wú)改善者,應改用其他療法。癥狀持續加重,或有明顯馬尾神經(jīng)受壓癥狀者,宜手術(shù)治療。
18.5 療效評定
18.5.1 治愈: 臨床癥狀、體征消失,能堅持正常工作或家務(wù)勞動(dòng)。
18.5.2 好轉: 臨床癥狀、體征好轉,連續步行距離較治療前有所增加,能從事輕度的家務(wù)勞動(dòng)。
18.5.3 未愈: 臨床癥狀、體征無(wú)明顯好轉或惡化。
18.6 病名注釋
本病證尚未列入《中華人民共和國國家標準?中醫臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》和《中華人民共和國中醫藥行業(yè)標準?中醫病證診斷療效標準》。
