卒心痛（冠心病血運重建后心絞痛）中醫診療方案
（試行）
一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫診斷：參照中華中醫藥學(xué)會(huì )發(fā)布《中醫內科常見(jiàn)病診療指南》（ZYYXH/T19-2008）。
（1）以心前區疼痛、憋悶、短氣為主癥。表現為胸骨后或胸膺部發(fā)作性疼痛，常為絞痛、刺痛或隱痛；疼痛可放射于左肩背、左臂內側、頸、咽喉等部位，時(shí)作時(shí)止、反復發(fā)作；疼痛一般持續數十秒至十余分鐘，一般不超過(guò)30分鐘，休息或服藥后可緩解。多伴有心悸怔忡、短氣乏力、呼吸不暢，甚則喘促、面色蒼白、自汗等。臨床以氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血瘀、氣滯、痰濁的病機為多，可見(jiàn)相應的舌象、脈象。
（2）中年以上人群多見(jiàn)，常因勞累、七情過(guò)激、氣候變化、狂飲飽食等因素誘發(fā)。部分無(wú)明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病。
2．西醫診斷：根據中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》（中華心血管病雜志，2007，35（4）：295～304）。
不穩定性心絞痛有以下臨床表現：①靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續時(shí)間通常在2O分鐘以上；②初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內新發(fā)心絞痛，可表現為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在Ⅲ級以上；③惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內心絞痛惡化加重，發(fā)作次數頻繁、時(shí)間延長(cháng)或痛閾降低（心絞痛分級至少增加1級，或至少達到Ⅲ級）。
變異性心絞痛也是不穩定性心絞痛的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高，多數自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少數可演變成心肌梗死?/span>
根據病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌損傷標記物（cTnT、cTnI或CK-MB）測定，可以作出不穩定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死診斷。
（二）證候診斷
1．氣虛血瘀證：胸悶心痛，活動(dòng)則加重，乏力氣短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脈沉細、結代；兼陰虛者可見(jiàn)心悸煩熱，口干，手足心熱，盜汗，耳鳴腰酸，舌質(zhì)淡或紅，苔少乏津，脈細數或促。
2．心血瘀阻證：胸部刺痛，痛引肩背，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈象細澀或結代。
3．痰瘀內阻證：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，痰多，肢體沉重，形體肥胖，舌質(zhì)暗，舌苔濁膩，脈弦滑。
4．瘀熱互結證：胸部縮窄樣疼痛，胸悶，心悸，或伴口干苦，便結，舌暗紅或有紫氣，苔薄黃，脈弦數。
5．胸陽(yáng)不振，寒凝血瘀證：胸痛、胸悶較劇，遇寒加重，氣短，心悸，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白或白膩，脈沉無(wú)力、遲緩或結代。
二、治療方案
（一）應急治療
1．含服速效救心丸、麝香保心丸、復方丹參滴丸等3～4粒。
2．取膻中透鳩尾、內關(guān)透外關(guān)、三陰交、間使、神門(mén)、足三里、陰陵泉諸穴，針刺得氣后留針30分鐘，中強刺激，其間可強化手法1～2次。
3．取心俞、膈俞，厥陰俞，內關(guān)、間使、三陰交、心前區阿是穴，以拇指或手掌掐按，每次10分鐘。
（二）辨證選擇中藥湯劑或中成藥
1．氣虛血瘀證
治法：益氣活血。
推薦方藥：黃芪、白術(shù)、桃仁、紅花、水蛭、血竭等；或選用生黃芪、丹參、丹皮、金銀花等。兼陰虛者用黃芪、麥冬、石斛、蒲黃、五靈脂等。
中成藥：通心絡(luò )膠囊、參芍片等；兼陰虛者用益心舒膠囊、心元膠囊等。
靜脈制劑：黃芪注射液，兼陰虛者用生脈注射液。
2．心血瘀阻證
治法：活血化瘀。
推薦方藥：血府逐瘀湯加減。當歸、生地、紅花、桃仁、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、川芎等。
中成藥：速效救心丸、麝香保心丸等。
靜脈制劑：丹參粉針、川芎嗪注射液等。
3．痰瘀內阻證
治法：理氣化痰、活血化瘀。
推薦方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。半夏、薤白、瓜蔞、陳皮、竹茹、枳實(shí)、桃仁、紅花、川芎等。
中成藥：丹蔞片、神香蘇合丸等。
4．瘀熱互結證
治法：活血化瘀、清熱解毒。
推薦方藥：丹參、紅花、蒲黃、丹皮、虎杖、何首烏等。
中成藥：銀丹心泰滴丸等。
5．胸陽(yáng)不振，寒凝血瘀證
治法：溫陽(yáng)宣痹、活血化瘀。
推薦方藥：人參、薤白、瓜蔞、桂枝、細辛、川芎、紅花、土鱉蟲(chóng)、檀香、 降香、蘇合香等。
中成藥：參桂膠囊、活心丹、冠心蘇合香丸等。
靜脈制劑：參附注射液等。
（三）針灸及其他療法
1．體針
心俞、厥陰俞為主穴，配穴為內關(guān)、膻中、通里、間使、足三里等。心血瘀阻加膈俞、陰郗；痰瘀痹阻加膻中、豐??；心陰虛加三陰交、神門(mén)、太溪；心陽(yáng)虛加關(guān)元、氣海。
2．灸法
適用于心陽(yáng)不振，寒凝心脈者?？蛇x關(guān)元、氣海、心俞、厥陰俞。
3．耳針
主穴為心、皮質(zhì)下、神門(mén)、交感。配穴選用內分泌、腎、胃。埋針或埋王不留行籽。發(fā)作時(shí)按壓刺激以緩解疼痛。
4．穴位注射
選用具有活血化瘀作用的注射液進(jìn)行穴位注射，取雙側內關(guān)穴。
5．平衡針針刺胸痛穴
胸痛穴定位：前臂背側尺、橈骨之間，腕關(guān)節與肘關(guān)節連線(xiàn)的下1/3處。
手法：上下提插針刺手法，快速進(jìn)針、出針，3秒內完成。方向：斜刺，進(jìn)針約1.5－2寸。針感：局部酸麻脹。主治胸痹心痛、心悸者。
6．腹針
選用薄氏腹針，隔日一次，留針20分鐘，連續3次。處方：君穴：引氣歸元（中脘，下脘，氣海，關(guān)元），深刺。臣穴：水分，商曲（左），中刺；佐穴：氣旁（左），氣穴（雙），中刺。加減：腎虛者，加氣旁（雙）、關(guān)元下?；馃崞?、血壓高者，加水道（雙）。痰濕偏盛及心悸易驚、心脾兩虛者，加大橫（雙）。
7．外治法
以黃芪、蘇合香、冰片、丹參等制成貼膏，貼敷于心俞、膻中、氣海、足三里等穴位。
8．推拿按摩
以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、厥陰俞、內關(guān)、間使、三陰交、心前區阿是穴。
（四）內科基礎治療
參考中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》。主要包括：抗血小板與抗凝、穩定斑塊、逆轉心肌重構等二級預防原則與方法。
（五）護理調攝
1．保持大便通暢
宜注意大便通暢，如大便不通暢者，可用新清寧片、通便靈或麻子仁丸口服；也可用番瀉葉或草決明代茶飲。
2．飲食原則
（1）膳食的合理選擇和搭配。
（2）少食節食，限制膏粱厚味煎炸食物的攝入。
（3）限鹽。
（4）戒煙限酒。
（5）提倡飲茶。
3．護理
（1）按醫囑定時(shí)、定量服藥，常備急救藥物并介紹服用方法。并按時(shí)復診。
（2）注意調養生活起居以與四時(shí)相應，如冬季宜早睡晚起，夏季應晚睡早起，春秋要早睡早起，臥室空氣流通，溫濕度適宜，在氣溫變化和節氣變換時(shí)要及時(shí)增減衣被，防止外邪內侵。
（3）保持情志舒暢，強調“恬淡虛無(wú)”、“怡悅開(kāi)懷”，避免仇怒、恐懼、激動(dòng)。
（4）適量的體力鍛煉，如室外散步，打太極拳，練氣功等，以活動(dòng)后感覺(jué)輕松、無(wú)心慌氣短等癥狀為度，切忌操之過(guò)急及操持重活，以防“勞復”。
（5）了解急救常識，如發(fā)現病情突變時(shí)不要驚慌，應就地靜臥，及時(shí)使用氧氣袋及急救用藥，并迅速聯(lián)系救護車(chē)。
三、療效評價(jià)
（一）評價(jià)標準
1．癥狀改善：通過(guò)癥狀量表進(jìn)行客觀(guān)評價(jià)，如心絞痛分級量表、血瘀證分級量表。
2．生活質(zhì)量：使用國際和國內通用的生活質(zhì)量量表進(jìn)行評價(jià)，如西雅圖心絞痛量表等。
3．客觀(guān)指標：心肌損傷標記物CK-MB和TnT/TnI、血管內皮炎癥指標高敏C反應蛋白等。
4．終點(diǎn)指標：包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、血運重建 （包括介入治療、冠脈搭橋） 術(shù)，次要終點(diǎn)指標包括腦卒中、因冠心病心絞痛再住院、心功能不全和其它血栓并發(fā)癥等。
（二）評價(jià)方法
1．臨床癥狀的評價(jià)
癥狀改善：總結中醫改善臨床癥狀方面的最為突出癥狀，尤其胸痛癥狀，通過(guò)相應的癥狀量表進(jìn)行客觀(guān)評價(jià)，如心絞痛分級量表、血瘀證分級量表等，將主觀(guān)指標客觀(guān)化，有利于臨床療效的判定和重復驗證。
2．臨床療效的評價(jià)
（1）心肌缺血損傷指標：心肌損傷標記物（CK-MB、TnT/TnI），血管內皮炎癥指標高敏C反應蛋白，進(jìn)入臨床觀(guān)察7天前后各檢查一次；心電圖依病情變化隨時(shí)檢查。
（2）心功能指標：超聲心動(dòng)圖檢查，住院前后各檢查一次。
（3）生活質(zhì)量量表：西雅圖心絞痛量表等，觀(guān)察中醫藥改善冠心病患者的近期和遠期生活質(zhì)量。
3．遠期療效評定
遠期療效通過(guò)隨訪(fǎng)方式評定心血管終點(diǎn)事件，包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、血運重建 （包括介入治療、冠脈搭橋）、心絞痛發(fā)作、因冠心病心絞痛再住院；次要終點(diǎn)指標包括腦卒中、心功能不全和其他血栓并發(fā)癥。
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