胃瘍（消化性潰瘍）診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫診斷標準：參照中華中醫藥學(xué)會(huì )脾胃病分會(huì )消化性潰瘍中醫診療共識意見(jiàn)。（2009年）。
主要癥狀：胃脘痛（脹痛、刺痛、隱痛、劇痛及喜按、拒按）、脘腹脹滿(mǎn)、嘈雜泛酸、善嘆息、噯氣頻繁、納呆食少、口干口苦、大便干燥。
次要癥狀：性急易怒、畏寒肢冷、頭暈或肢倦、泛吐清水、便溏腹瀉、煩躁易怒、便秘、喜冷飲、失眠多夢(mèng)、手足心熱、小便淡黃。
具備主證2項加次證1項，或主證第1項加次證2項即可診斷。
2．西醫診斷標準：參照消化性潰瘍病診斷與治療規范建議（2008年，黃山）。
（1）慢性病程、周期性發(fā)作、節律性中上腹痛伴反酸者。
（2）伴有上消化道出血、穿孔史或現癥者。
（3）胃鏡證明消化性潰瘍。
（4）X線(xiàn)鋇餐檢查證明是消化性潰瘍。
（二）疾病分期
A1期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂，周?chē)奔t，充血水腫明顯。
A2期：潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無(wú)出血，周?chē)溲[減輕。
H1期：潰瘍處于愈合中期,周?chē)溲?、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細血管。
H2期：潰瘍繼續變淺、變小，周?chē)つぐ欞畔驖兗小?/span>
S1期：潰瘍白苔消失，呈現紅色新生黏膜，稱(chēng)紅色瘢痕期。
S2期：潰瘍的新生黏膜由紅色轉為白色，有時(shí)不易與周?chē)つ^別，稱(chēng)白色瘢痕期。
（三）證候診斷
1．肝胃不和證：胃脘脹痛，竄及兩脅；善嘆息，遇情志不遂胃痛加重；噯氣頻繁；口苦；性急易怒；嘈雜泛酸；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃；脈弦。
2．脾胃氣虛證：胃脘隱痛；腹脹納少，食后尤甚；大便溏??；肢體倦??；少氣懶言；面色萎黃；消瘦；色淡苔白；脈緩弱。
3．脾胃虛寒證：胃脘隱痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛減；納呆食少；畏寒肢冷；頭暈或肢倦；泛吐清水；便溏腹瀉；舌質(zhì)胖，邊有齒痕，苔薄白；脈沉細或遲。
4．肝胃郁熱證：胃脘痛勢急迫，有灼熱感；口干口苦；吞酸嘈雜；煩躁易怒；便秘；喜冷飲；舌質(zhì)紅，苔黃或苔腐或苔膩；脈弦數或脈弦。
5．胃陰不足證：胃脘隱痛或灼痛；似饑而不欲食，口干不欲飲；口干舌燥；納呆干嘔；失眠多夢(mèng)；手足心熱；大便干燥；脈細數；舌紅少津裂紋、少苔、無(wú)苔或剝苔。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥
1．肝胃不和證
治法：疏肝理氣
推薦方藥：柴胡疏肝散加減，柴胡、陳皮、白芍、枳殼、海螵蛸、麥芽、三七粉（沖服）、香附、佛手、元胡、甘草。
中成藥：氣滯胃痛顆粒、胃蘇沖劑、復方田七胃痛膠囊等。
2．脾胃氣虛證
治法：健脾益氣
推薦方藥：四君子湯加減，黨參、白術(shù)、茯苓、厚樸、木香、砂仁、三七粉（沖服）、海螵蛸、炙甘草。
中成藥：香砂六君丸等。
3．脾胃虛寒證
治法：溫中健脾
推薦方藥：黃芪建中湯加減，黃芪、黨參、白芍、白術(shù)、陳皮、干姜、白及、三七粉（沖服）、茯苓、大棗、飴糖、甘草。
中成藥：虛寒胃痛沖劑、附子理中丸、溫胃舒顆粒等。
4．肝胃郁熱證
治法：疏肝泄熱
推薦方藥：化肝煎加減，梔子、丹皮、青皮、陳皮、浙貝母、黃連、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草。
中成藥：丹梔逍遙丸等。
5．胃陰不足證
治法：養陰益胃
推薦方藥：益胃湯加減，沙參、麥冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。
中成藥：陰虛胃痛顆粒等。
（二）針灸治療
1．肝胃不和證
選穴：中脘、內關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、合谷、太沖。針刺手法以泄法為主，重在泄肝氣以和胃氣。以上腧穴可以交替針刺。
2．脾胃氣虛證
選穴：中脘、內關(guān)、足三里、脾俞、胃俞。針刺手法以補益為主。以上腧穴可以交替針刺。
3．脾胃虛寒證
選穴：足三里、血海、關(guān)元、天樞、里內庭、脾俞、章門(mén)。針刺手法以補益為主。以上腧穴可以交替針刺。
4．肝胃郁熱證
選穴：選內關(guān)、中脘、足三里、陰陵泉、上巨虛、太沖、內庭等穴，針刺用瀉法。以上腧穴可以交替針刺。
5．胃陰不足證
選穴：選脾、胃、中脘、內關(guān)、足三里、三陰交、太溪等穴，針刺用補法。以上腧穴可以交替針刺。
臨床可根據具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡(luò )治療儀等治療。
（三）中藥穴位貼敷
1．中醫辨證穴位貼敷
分為寒、熱兩個(gè)證型，在治療過(guò)程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。
（1）寒證：吳茱萸、小茴香、細辛、冰片
（2）熱證：黃連、黃芩、乳香、沒(méi)藥、冰片
使用方法：辨證選用上述各組藥物，加適量凡士林調成糊狀，置于無(wú)菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。
亦可選用奇正消痛貼、胃痛貼、元胡止痛貼、暖臍膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。
（四）熱敏灸療法
熱敏穴位以腹部、背部及小腿外側為熱敏穴位高發(fā)區，多出現在中脘、肝俞、脾俞、陽(yáng)陵泉、足三里等區域。每次選取上述1～2組穴位，每天1次，10次為1個(gè)療程，每次治療以灸至感傳消失為度，療程間休息2～5天，共2～3個(gè)療程。臨床可根據具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡(luò )治療儀等治療。
（五）其他治療
根據臨床具體情況，可選用胃鏡下噴灑三七、白芨粉。
（六）護理
1．飲食調護
（1）少量多餐定時(shí)定量
（2）避免辛辣刺激性飲食
禁忌肥甘厚味；禁忌過(guò)食辛、酸及易產(chǎn)酸食物；禁忌易阻氣機食物等；禁忌寒涼生冷食物等；禁忌堅硬的食物。
（3）選擇細軟易消化食物。
2．心理調護
針對潰瘍病人采取有針對性的心理、社會(huì )文化的護理。通過(guò)下棋、看報、聽(tīng)音樂(lè )等消除緊張感，還可配合性格訓練，如精神放松法、呼吸控制訓練法、氣功松弛法等，減少或防止潰瘍的發(fā)生。告知病人情緒反應與潰瘍的發(fā)展及轉歸密切相關(guān)，提高病人情緒的自我調控能力及心理應急能力；全面客觀(guān)地認識潰瘍??；告誡病人重視不良行為的糾正。
4．健康教育
（1）去除誘因
去除潰瘍病發(fā)生的誘因，如饑飽不調、煙酒及辛辣飲食刺激、過(guò)度勞累及精神抑郁、焦慮，濫用藥物等。囑潰瘍病患者生活、飲食要有規律，勞逸結合得當, 保證睡眠充足。
（2）出院指導
出院時(shí)，囑患者停藥后1個(gè)月務(wù)必回院復查。避免使用致潰瘍病藥物，如皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、非甾體類(lèi)藥物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，勞逸結合，避免寒冷和情志刺激，謹遵飲食宜忌。
三、療效評價(jià)
參照中華中醫藥學(xué)會(huì )脾胃病分會(huì )消化性潰瘍中醫診療共識意見(jiàn)（2009年）和中藥新藥臨床研究指導原則。
（一） 主要癥狀療效評價(jià)標準
按癥狀輕重分為4級（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），積分分別為0分、1分、2分、3分。
主要癥狀的記錄與評價(jià)。
評定標準：①臨床痊愈：原有癥狀消失； ②顯效：原有癥狀改善2級者；③有效：原有癥狀改善1級者；④無(wú)效：原有癥狀無(wú)改善或原癥狀加重。
（二） 證候療效評定標準 采用尼莫地平法計算。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%
1．臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥95%。
2．顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數<95%。
3．有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%≤療效指數<70%。
4．無(wú)效：主要癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數<30%。
（三） 胃鏡下療效評定標準
1．臨床治愈：潰瘍疤痕愈合或無(wú)痕跡愈合；
2．顯效：潰瘍達愈合期（H2期），或減輕2個(gè)級別；
3．有效：潰瘍達愈合期（H1期），或減輕1個(gè)級別；
4．無(wú)效：內鏡無(wú)好轉者或潰瘍面積縮小小于50%。
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