痔（混合痔）診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業(yè)標準《中醫病證診斷療效標準》（ZY/T001.7-94）。
中醫病名：痔
（1）癥狀:
①間歇性便血：特點(diǎn)為便時(shí)滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現為手紙帶血。
②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復位，嚴重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時(shí)都可能脫出。
③肛門(mén)不適感：包括肛門(mén)墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。
（2）體征:肛檢見(jiàn)齒線(xiàn)上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點(diǎn)處。
具備以上第（2）項加第（1）項中的①或②，診斷即可成立。
2.西醫診斷標準：參照2006年中華醫學(xué)會(huì )外科分會(huì )結直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華中醫藥學(xué)會(huì )肛腸分會(huì )和中國中西醫結合學(xué)會(huì )肛腸分會(huì )聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。
痔分為內痔、外痔和混合痔。
內痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結構、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；
外痔是齒狀線(xiàn)遠側皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類(lèi)；
混合痔是內痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合。
（1）臨床表現
內痔：主要臨床表現是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據內痔的癥狀，其嚴重程度分為4度。I度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無(wú)痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時(shí)有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續脫出或還納后易脫出。
外痔：主要臨床表現為肛門(mén)部軟組織團塊，有肛門(mén)不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。
混合痔：主要臨床表現為內痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴重時(shí)表現為環(huán)狀痔脫出。
（2）檢查方法
①肛門(mén)視診：檢查有無(wú)內痔脫出，肛門(mén)周?chē)袩o(wú)靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀(guān)察脫出內痔的部位、大小和有無(wú)出血及痔黏膜有無(wú)充血水腫、糜爛和潰瘍。
②肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、Ⅱ度內痔指檢時(shí)多無(wú)異常；對反復脫出的Ⅲ、Ⅳ度內痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線(xiàn)上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門(mén)直腸腫瘤和其他疾病。
③肛門(mén)直腸鏡：可以明確內痔的部位、大小、數目和內痔表面黏膜有無(wú)出血、水腫、糜爛等。
④大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。
⑤全結腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過(guò)50歲者、大便隱血試驗陽(yáng)性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結腸鏡檢查。
（二）證候診斷
１．風(fēng)傷腸絡(luò )證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結或有肛門(mén)瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數。
2.濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內腫物外脫，可自行回納，肛門(mén)灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數。
3.氣滯血瘀證：肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細澀。
4.脾虛氣陷證：肛門(mén)松弛，內痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細弱。
二、治療方案
（一）手術(shù)治療:混合痔外剝內扎術(shù)
1.適應癥：非環(huán)狀混合痔反復出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，影響正常工作和生活者。
2.術(shù)前準備
（1）輔助檢查：血常規、尿常規、便常規、凝血功能、肝功能、腎功能、乙肝五項、丙肝、梅毒及艾滋病檢測、胸部X線(xiàn)片、肛門(mén)鏡檢查、心電圖，必要時(shí)可行腹部超聲及結腸鏡檢查。
（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食4小時(shí)以上。
（3）術(shù)前局部備皮，排空直腸。
（4）填寫(xiě)手術(shù)知情同意書(shū)。
3.手術(shù)方法：
（1）麻醉選擇：一般采用局麻，必要時(shí)可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。
（2）操作方法：麻醉滿(mǎn)意后，適當擴肛，指診及肛門(mén)鏡全面檢查肛門(mén)情況，根據痔體大小及分布合理選擇手術(shù)切口，彎鉗提起外痔基底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線(xiàn)上0.5cm，做梭形切口，大彎鉗提起并鉗夾對應部位內痔，7號線(xiàn)結扎內痔組織。多個(gè)手術(shù)切口者需注意保留切口間的肛門(mén)皮橋，修剪手術(shù)切口，結扎止血，油紗條納肛，加壓包扎固定。
4.術(shù)后常規處理
（1）依據相關(guān)麻醉情況處理。
（2）無(wú)需禁食，但忌辛辣炙煿之品。
（3）術(shù)后當日注意出血情況和小便情況，活動(dòng)出血應及時(shí)處理，術(shù)后8小時(shí)未排小便應采取措施。
（4）酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。
（5）酌用抗生素預防感染。
（6）便后坐浴，換藥，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗儀。
（7）觀(guān)察傷口情況，術(shù)后1周，應注意肛門(mén)功能情況，注意有無(wú)肛門(mén)狹窄。
（二）中藥坐浴熏洗
術(shù)后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥坐浴熏洗，利于預防術(shù)后創(chuàng )面出血水腫、疼痛。
推薦處方：蒲公英、生側柏葉、花椒、苦參、芒硝、蒼術(shù)、生地榆、防風(fēng)、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。
上藥煎取藥液，于排便后坐浴熏洗。
（三）辨證選擇口服湯劑或中成藥
1.風(fēng)熱腸燥證
治法：清熱祛風(fēng)，涼血止血
推薦方藥：涼血地黃湯加減，鮮生地、炒枳殼、當歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃（后下）。
2.濕熱下注證
治法：清熱利濕，涼血止血
推薦方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減，龍膽草、柴胡、澤瀉、車(chē)前子、木通、生地黃、當歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草。
3.氣滯血瘀證
治法：活血化瘀，行氣止痛
推薦方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減，生地黃、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒(méi)藥、當歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術(shù)、甘草。
4.脾虛氣陷證
治法：補中益氣，升陽(yáng)舉陷
推薦方藥：補中益氣湯加減，潞黨參、黃芪、炒白術(shù)、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當歸、熟地、黃精、甘草。
中成藥：
術(shù)后便血可選用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白藥膠囊等涼血止血。
術(shù)后大便干燥可選用：麻仁潤腸丸、麻仁軟膠囊等潤腸通便。
（四）中藥外敷或中藥紗條換藥
1.術(shù)后可選用活血生肌中藥紗條換藥，每日一次。
2.術(shù)后創(chuàng )面水腫可選用高滲鹽水紗條或清熱消腫、活血止痛中藥外敷，以消腫止痛。
（五）中藥塞藥法
便后或睡前或換藥時(shí)選用栓劑納肛，如：普濟痔瘡栓、化痔栓、馬應龍痔瘡栓等。
（六）護理：辨證施護
1.實(shí)證：風(fēng)傷腸絡(luò )、濕熱下注、氣滯血淤型
病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過(guò)厚。
有汗出者用溫熱毛巾擦干汗液，汗退后及時(shí)更換衣被，避免對流風(fēng)。
宜臥床休息，避免勞倦。
對于急躁易怒者要注意調暢情志，要鼓勵和安慰患者應靜心調養，保持情緒穩定，講解氣滯化火會(huì )導致病情加重的道理。
飲食以清淡易消化食品如：雪梨、蓮藕、荸薺、甘蔗、百合、銀耳、花生、蜂蜜等清熱化火之品。
夏季暑多夾濕，濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌煙酒。
口服中藥宜偏涼。
2.虛癥：脾虛氣陷。
病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被。
患者情緒易低落情志不暢，護理人員應多關(guān)心愛(ài)護患者，使其保持樂(lè )觀(guān)向上的情緒。
飲食予以甘溫補氣作用的食品，如牛肉，魚(yú)肉，蛋類(lèi)，山藥，扁豆，豆制品等。
中藥宜溫熱服，服后休息片刻。
三、療效評價(jià)
（一）評價(jià)標準
按照國家中醫藥管理局《中醫肛腸科診斷療效標準》
治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數≥95%。
顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數≥75%。
有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數≥30%。
未愈：癥狀體征均無(wú)變化或手術(shù)創(chuàng )面未愈合，療效指數<30%。
（二）評價(jià)方法：
療效指數計算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]*100%。
癥狀分級量化評分標準：
便血
正常 0分
輕度 2分 帶血
中度 4分 滴血
重度 6分 射血
墜痛
正常 0分
輕度 2分 下墜為主
中度 4分 墜脹，有輕度疼痛
重度 6分 疼痛較重2
脫垂
正常 0分
輕度 1分 能復位
痔粘膜
正常 0分
輕度 2分 充血
中度 4分 糜爛
重度 6分 有出血點(diǎn)
痔大小
正常 0分 齒線(xiàn)部2-4 7-9 10-11粘膜突起為正常
輕度 1分 一個(gè)痔核超過(guò)1個(gè)鐘表數
中度 2分 二個(gè)痔核超過(guò)1個(gè)鐘表數或一個(gè)痔核超過(guò)2個(gè)鐘表數
重度 3分 三個(gè)痔核超過(guò)1個(gè)鐘表數或一個(gè)痔核超過(guò)3個(gè)鐘表數
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