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子宮肌瘤由平滑肌細胞和纖維細胞組成，圓形，質(zhì)地較硬，切面可見(jiàn)漩渦狀或編織狀結構，排列致密，好發(fā)于30～50歲婦女。只有約1/3子宮肌瘤有癥狀，主要和生長(cháng)部位有關(guān)。

臨床表現

子宮肌瘤表現與肌瘤的部位、生長(cháng)速度及肌瘤變性有密切關(guān)系，概括起來(lái)主要有如下幾個(gè)方面：

（1）月經(jīng)量的改變，如月經(jīng)增多，經(jīng)期延長(cháng)、淋漓出血及月經(jīng)周期縮短，可發(fā)生繼發(fā)性貧血；

（2）鄰近臟器壓迫癥狀，如尿頻、便秘等；

（3）影響宮腔形態(tài)、阻塞輸卵管開(kāi)口或壓迫輸卵管使之扭曲變形等均可能導致不孕；

（4）反復異常妊娠，如早期流產(chǎn)、中晚期早產(chǎn)等；

（5）腹部包塊（肌瘤體積較大），清晨膀胱充盈時(shí)更明顯；

（6）黏膜下肌瘤可引起痛經(jīng)，漿膜下肌瘤蒂扭轉可出現急腹痛，肌瘤紅色變性時(shí)可出現腹痛伴發(fā)熱。

分型

根據部位不同可劃分黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤以及一些特殊類(lèi)型。

黏膜下肌瘤：往子宮腔里面長(cháng)；

肌壁間肌瘤：長(cháng)在子宮的肌肉里；

漿膜下肌瘤：往子宮外生長(cháng)。

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）9型分類(lèi)法

0型：有蒂黏膜下肌瘤；

Ⅰ型：無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%；

Ⅱ型：無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展＞50%；

Ⅲ型：肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm；

Ⅳ型：肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層＜5 mm；

Ⅴ型：肌瘤貫穿全部子宮肌層；

Ⅵ型：肌瘤突向漿膜；

Ⅶ型：肌瘤完全位于漿膜下（有蒂）；

Ⅷ型：其他特殊類(lèi)型或部位肌瘤（子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤）。

經(jīng)陰道超聲是子宮肌瘤的主要診斷方法，并且可以對其進(jìn)行分型。

圖 1. FIGO 子宮肌瘤亞型分類(lèi)系統

診斷

多數子宮肌瘤是在體檢或出現相關(guān)癥狀時(shí)行婦科檢查提示子宮不規則增大時(shí)發(fā)現的。臨床多依賴(lài)婦科超聲，正常子宮肌層、子宮肌瘤和子宮內膜在超聲影像中存在一定的差異，因此超聲在診斷子宮肌瘤中有獨特的價(jià)值。

婦科超聲檢查時(shí)確定了子宮內膜線(xiàn)之后，結合正常肌層的回聲便可進(jìn)而明確整個(gè)子宮的形態(tài)。若發(fā)現一些異?；芈暤膱F塊，再結合瘤體的邊界、血供等情況便可初判為子宮肌瘤。

對于復雜的包塊，則應結合MRI或CT進(jìn)一步鑒別診斷子宮內膜息肉、肉瘤和腺肌癥等疾病。對于子宮內膜息肉與黏膜下子宮肌瘤，宮腔鏡切除后活檢則是鑒別金標準。

子宮平滑肌肉瘤的診斷標準：

（1）核分裂指數＞10個(gè)/10個(gè)高倍視野（10 HPF），無(wú)瘤細胞凝固性壞死，但有中-重度的細胞不典型性。

（2）有中-重度細胞不典型性和瘤細胞的凝固性壞死，核分裂可多可少，?？梢?jiàn)異常的核分裂。

（3）核分裂指數＞10個(gè)/10 HPF，細胞不典型性不明顯，但有瘤細胞的凝固性壞死。

不足于診斷平滑肌肉瘤的其他診斷：

（1）低惡性潛能的平滑肌腫瘤：雖有瘤細胞凝固性壞死，但細胞不典型性不明顯，核分裂指數為5~9個(gè)/10 HPF；

（2）不典型平滑肌瘤伴低度復發(fā)危險：無(wú)瘤細胞凝固性壞死，瘤細胞有中-重度不典型性，但核分裂指數＜10個(gè)/10 HPF；

（3）核分裂活躍的平滑肌瘤：無(wú)瘤細胞凝固性壞死，無(wú)或輕度細胞不典型性，核分裂指數為5~20個(gè)/10 HPF。

治療方案

治療方案的選擇，應考慮患者的癥狀及嚴重程度。

治療方案的最終確定需要基于以患者為中心的共同決策，應就所有可用的和可獲取的治療方案向患者提供咨詢(xún)，并討論各種治療方案的利弊風(fēng)險。

常用的子宮肌瘤治療方法。注：GnRH = 促性腺激素釋放激素；LNG-IUD = 左炔諾孕酮宮內緩釋系統；UAE = 子宮動(dòng)脈栓塞；Elagolix = 惡拉戈利；Relugolix = 瑞盧戈利。

一、常規藥物治療

多用于以下幾類(lèi)患者：

1. 患者因為子宮肌瘤出現月經(jīng)紊亂，貧血等，又不愿意進(jìn)行手術(shù)治療。

2. 控制手術(shù)前的癥狀、糾正貧血。

3. 手術(shù)后使用藥物防止復發(fā)。

4. 無(wú)法手術(shù)治療。藥物以縮小肌瘤和改善月經(jīng)的藥物為主，前者以促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH-a）為代表，后者以非甾體抗炎藥、復方口服避孕藥及補充鐵劑、糾正貧血等藥物為代表。

二、手術(shù)治療

手術(shù)治療需要達到對應的手術(shù)指征，如藥物治療無(wú)效、肌瘤超過(guò)4 cm、出現壓迫癥狀及疑似惡變等。手術(shù)一般分為2大類(lèi)，子宮切除術(shù)和肌瘤切除術(shù)，前者顧名思義需要切除整個(gè)子宮，不適用于有生育需求的患者，通常需要開(kāi)腹手術(shù)，醫源性創(chuàng )傷較大；后者多是通過(guò)腹腔鏡直接進(jìn)行肌瘤切除，可以保留子宮，但存在復發(fā)的風(fēng)險，創(chuàng )傷相對于子宮切除術(shù)要小很多。

■ 經(jīng)腹手術(shù)（包括腹腔鏡和開(kāi)腹兩種術(shù)式）

經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)適用于有生育要求、期望保留子宮者。具體選擇腹腔鏡還是開(kāi)腹手術(shù)，取決于術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗，以及患者自身的條件。對于肌瘤數目較多、肌瘤直徑大（如>10 cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重黏連手術(shù)難度增大或可能增加未來(lái)妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險者宜行開(kāi)腹手術(shù)。

此外，對于可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過(guò)程中可能存在腫瘤播散的風(fēng)險，應選擇開(kāi)腹手術(shù)。無(wú)生育要求、不期望保留子宮者可行子宮全切除術(shù)。對于年輕希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術(shù)，術(shù)前應注意子宮頸癌的篩查，以減少子宮頸殘端癌的發(fā)生。

2014年4月份FDA聲明，因“子宮肌瘤”行子宮切除術(shù)或肌瘤剔除術(shù)中子宮肉瘤發(fā)生率為1/352。電動(dòng)粉碎肌瘤可能使隱匿的惡變組織播散，降低生存時(shí)限。由于術(shù)前缺乏有效鑒別子宮肌瘤與肉瘤的方法，不建議繼續使用肌瘤粉碎器。針對這一問(wèn)題，中國協(xié)和醫科大學(xué)北京協(xié)和醫院朱蘭教授等人發(fā)現我國30個(gè)省市30家醫院的33723例子宮肌瘤剔除術(shù)中子宮肉瘤的發(fā)生率為0.18%。

因此共識建議：惡性風(fēng)險與是否絕經(jīng)后、肌瘤生長(cháng)快和超聲檢查顯示肌瘤血流豐富（尤其是中心部位血流豐富）相關(guān)。因為不高的惡變發(fā)生率而簡(jiǎn)單禁用電動(dòng)旋切器不免有失偏頗，不過(guò)若使用，在使用前應向患者充分知情告知并簽字。

■ 宮腔鏡手術(shù)

適合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0 cm；肌壁間內突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5 cm；各類(lèi)脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長(cháng)度≤12 cm；子宮體積<孕8～10周大小，排除子宮內膜及肌瘤惡變。除通用禁忌證外，子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者為宮腔鏡手術(shù)的禁忌證。

■ 經(jīng)陰道手術(shù)

可行子宮切除術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)通過(guò)人體自然的穴道進(jìn)行，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性，與開(kāi)腹手術(shù)相比，具有減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少疼痛，改善生命質(zhì)量，恢復快等優(yōu)點(diǎn)。

陰道手術(shù)也有一定的局限性，由于陰道手術(shù)視野小，操作空間受到局限，手術(shù)難度大，若有盆腔黏連、子宮體積大等會(huì )更增加手術(shù)難度，操作不當易損傷鄰近器官，增加感染機會(huì )，對術(shù)者的操作技巧有較高要求。提高術(shù)者的手術(shù)熟練程度至關(guān)重要，術(shù)前充分評估是保證手術(shù)成功的重要基礎。

三、其他治療

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）是通過(guò)阻斷子宮動(dòng)脈，減少子宮肌瘤的血液供應，阻止或延緩肌瘤的生長(cháng)，對于有生育需求的患者不建議使用，因為胚胎發(fā)育需要大量的血供進(jìn)行營(yíng)養維持，才能更好的發(fā)育。

聚焦超聲消融手術(shù)（FUAS）是通過(guò)體外超聲聚焦，在焦點(diǎn)處產(chǎn)生65~100 ℃的高溫對病灶組織進(jìn)行消融，然后通過(guò)機體自行吸收，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng )傷、不開(kāi)刀、痛苦小、術(shù)后恢復快，缺點(diǎn)是不適用于所有子宮肌瘤患者且有復發(fā)的風(fēng)險。

總結

基于良好且一致的科學(xué)證據的建議（A級）

1. 推薦加或不加激素反向添加的促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑，用于與子宮肌瘤相關(guān)的AUB-L和子宮增大的短期治療，并可作為其他治療策略的過(guò)渡。

2. 對于希望保留子宮并悉知關(guān)于治療后的生殖結局數據有限的子宮肌瘤患者，可以推薦采用子宮動(dòng)脈栓塞（AUE）介入治療。

3. 當選擇子宮切除術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤時(shí)，應盡可能的推薦最微創(chuàng )的入路，如果可行，經(jīng)陰道入路是微創(chuàng )入路中的首選。

基于有限或不一致的科學(xué)證據的建議（B級）

1. 口服GnRH拮抗劑聯(lián)合激素反向添加可用于A(yíng)UB-L的治療，且最長(cháng)可達2年。

2. 含52 mg左炔諾孕酮的宮內緩釋系統（LNG-IUD）可用于治療AUB-L。

3. 氨甲環(huán)酸可用于A(yíng)UB-L的治療。

4. 對于希望保留子宮并悉知關(guān)于治療后的生殖結局數據有限的子宮肌瘤患者，可采用腹腔鏡下射頻消融術(shù)作為一種微創(chuàng )治療。

5. 對于那些希望保留子宮或有生育要求并能接受復發(fā)風(fēng)險的癥狀性肌瘤患者，建議將子宮肌瘤剔除術(shù)作為一種手術(shù)治療選擇。

6. 當選擇子宮肌瘤剔除術(shù)作為癥狀性子宮肌瘤的手術(shù)治療時(shí)，在可行和適當的情況下應考慮微創(chuàng )入路。

7. 對于那些無(wú)生育要求或不希望保留子宮，并悉知相關(guān)長(cháng)期健康風(fēng)險的子宮肌瘤患者，建議將子宮切除術(shù)作為肌瘤相關(guān)AUB-L和腫塊壓迫癥狀的最終選擇。

基于共識和專(zhuān)家意見(jiàn)的建議（C級）

1.對于無(wú)癥狀或不希望被干預的子宮肌瘤患者，可以考慮期待治療。

2. 在沒(méi)有子宮肌瘤的月經(jīng)量過(guò)多患者中，盡管LNG-IUD（52 mg）似乎可以更大程度地減少月經(jīng)量，但是復方激素避孕藥和純孕激素避孕藥被認為是合理的初始治療。盡管支持其有效性的直接數據有限，但是通過(guò)外推，復方激素避孕藥和純孕激素避孕藥也是治療子宮肌瘤患者月經(jīng)量過(guò)多的合理選擇。

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來(lái)源：派特生物學(xué)術(shù)研究中心

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