一、術(shù)前評估
（一）心血管事件風(fēng)險評估
1.總則 所有接受擇期非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者，應進(jìn)行圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險評估。該風(fēng)險與外科手術(shù)類(lèi)型（表1)和患者體能狀態(tài)（圖1）有關(guān)。在現有證據和專(zhuān)家意見(jiàn)基礎上，參照美國及歐洲冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程（圖2，表2），其基本原理概述在本共識中。該流程從臨床醫師的角度關(guān)心患者，提供知情同意，并幫助指導圍術(shù)期管理，以盡量降低風(fēng)險。這種相互合作的“圍術(shù)期團隊”是圍術(shù)期評估的基石，它依賴(lài)于外科醫師、麻醉科醫師及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。
表1. 美國心臟病學(xué)會(huì )/美國心臟協(xié)會(huì )（ACC / AHA）指南摘要：非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險分級
高風(fēng)險[主要心血管不良事件 （Major Adverse Cardiovascular Events，MACE ）通常大于5%]
l 主動(dòng)脈及主要大血管手術(shù)
l 外周血管手術(shù)
中度風(fēng)險[（主要心血管不良事件 （MACE ）一般為1%?5%]
l 頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù)
l 頭頸外科手術(shù)
l 腹腔內和胸腔內手術(shù)
l 矯形外科
l 前列腺手術(shù)
低風(fēng)險*[（主要心血管不良事件 （MACE ）一般小于1%]
l 門(mén)診手術(shù)?
l 內鏡手術(shù)
l 淺表手術(shù)
l 白內障手術(shù)
l 乳腺手術(shù)
主要心血管不良事件 （major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三個(gè)終點(diǎn)事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*術(shù)前一般不需要進(jìn)一步的心臟檢測。?門(mén)診手術(shù)是指在手術(shù)當天入院并在同一天返回家的手術(shù)。
圖1 歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）與歐洲麻醉學(xué)會(huì )（ESA）指南摘要：患者體能狀態(tài)（functional capacity，FC）評估
ESC/ESA新指南明確提出評估患者FC是圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險評估的重要一步，常借助代謝當量（metabolic equivalent，METs）進(jìn)行FC的評估。
圖2冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程（顏色對應于表2中的推薦等級）
步驟1：對于有冠心病或冠心病危險因素并擬行手術(shù)的患者，首先評估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，需先明確有可能影響圍術(shù)期管理的臨床危險因素，然后在合理的監測和治療下進(jìn)行手術(shù)。
步驟2：如果手術(shù)較緊急或為擇期手術(shù)，首先需明確患者是否有急性冠脈綜合征；如果有，則根據不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行指南導向的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）。
步驟3：如果患者有冠心病的危險因素，但病情穩定，則需結合非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險分級評估圍術(shù)期主要心血管不良事件 （MACE ）（見(jiàn)表1）。比如，對于低風(fēng)險的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險因素，患者的MACE風(fēng)險仍然較低；而對行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險因素也可能使MACE的風(fēng)險升高。
步驟4：如果患者出現MACE 的風(fēng)險較低（<1%）（見(jiàn)表1），無(wú)需進(jìn)一步檢測，患者可以開(kāi)始手術(shù)。
步驟5：如果患者出現MACE 的風(fēng)險較高（見(jiàn)表1），則需要評估患者體能狀態(tài)（FC）（見(jiàn)圖1），如果患者具有中度、較好或優(yōu)秀的FC（≥4METs），無(wú)需進(jìn)一步評估即可進(jìn)行手術(shù)。
步驟6：如果患者FC較差（＜4METs＝或未知，臨床醫師應咨詢(xún)患者和圍術(shù)期團隊，以明確進(jìn)一步的檢測是否會(huì )影響患者手術(shù)決策和圍術(shù)期管理[如選擇原來(lái)的手術(shù)或術(shù)前需要接受冠脈搭橋手術(shù)（coronary artery bypass graft，CAGB ）或經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI ）的治療]。如果有影響，可行藥物負荷試驗。對于FC未知的患者，也可行運動(dòng)負荷試驗。如果負荷試驗結果異常，可根據結果的異常程度，考慮冠狀動(dòng)脈造影和血運重建手術(shù)；之后患者可在GDMT 下進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替代治療，如無(wú)創(chuàng )治療（如癌癥的射頻治療）或對癥治療。如果負荷試驗結果正常，可根據GDMT 進(jìn)行手術(shù)。
步驟7：如果檢測不影響患者手術(shù)決策和圍術(shù)期管理，可按GDMT 進(jìn)行手術(shù)或考慮替代治療，如無(wú)創(chuàng )治療（如癌癥的射頻治療）或對癥治療。
表2 美國心臟病學(xué)會(huì )/美國心臟協(xié)會(huì )（ACC / AHA）指南摘要：推薦分級與證據水平
具有B或C級證據的建議并不意味著(zhù)該建議權重較輕。指南中涉及的許多重要的臨床問(wèn)題并不適合開(kāi)展臨床試驗。雖然隨機試驗不可行，但是可能存在一個(gè)非常明確的臨床共識，認為某個(gè)特定的測試或治療是有用的或有效的。
* 可從臨床試驗或登記處獲得有關(guān)不同亞群的有用性/有效性的數據，如性別、年齡、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先前服用阿司匹林史。
# 比較有效的建議（Ⅰ級和Ⅱ級；證據等級A和B），研究支持對治療方法的直接比較。
2.高心臟風(fēng)險 當患者處于圍術(shù)期心血管事件的高風(fēng)險狀態(tài)（表1)，建議請心臟病專(zhuān)家在術(shù)前和術(shù)后的醫療管理中緊急會(huì )診。
3.緊急或急診手術(shù) 無(wú)論冠狀動(dòng)脈疾病的嚴重程度如何，需要行緊急或急診手術(shù)的缺血性心臟病患者與進(jìn)行擇期手術(shù)的患者相比，心血管不良事件的風(fēng)險更高。
4.近期心肌梗死或不穩定型心絞痛 近期心肌梗死（MI）（過(guò)去四周）以及不穩定或嚴重心絞痛患者圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險極高。如果手術(shù)不可避免（例如緊急或急診手術(shù)），以預防、監測和治療心肌缺血作為麻醉目標尤為重要（見(jiàn)后面的“麻醉目標”章節）。盡管尚無(wú)隨機試驗支持這項建議，ACC / AHA指南建議新發(fā)心肌梗死的患者需等待4到6周后行擇期非心臟手術(shù)。對于某些不穩定或嚴重心絞痛的患者，心臟病專(zhuān)家推薦在非心臟手術(shù)之前完成冠脈血運重建（見(jiàn)圖2)。
5.近期做過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 有近期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入治療（PCI）史的患者如果在6周內進(jìn)行非心臟手術(shù)，心血管不良事件風(fēng)險增加（如心肌梗死、死亡、支架內血栓形成以及需要再次緊急血運重建手術(shù)）。這一風(fēng)險主要與在手術(shù)誘發(fā)的高凝狀態(tài)下過(guò)早停止雙重抗血小板治療有關(guān)（即阿司匹林加上P2Y12受體阻斷劑，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。
（1）擇期非心臟手術(shù)建議延遲至PCI術(shù)后至少6個(gè)月進(jìn)行，最好一年，以便不間斷雙重抗血小板治療（尤其是藥物洗脫支架）。
（2）既往 PCI 患者行擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機
對球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應分別延遲 14 d和 30d；
對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲至1年后。
對需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫師需要共同決定及權衡停止或繼續抗血小板治療和手術(shù)的相對風(fēng)險。如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險大于預期缺血或支架內血栓形成的風(fēng)險，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲 180 d。
對于圍術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 d內、藥物洗脫支架植入12個(gè)月之內不推薦行擇期非心臟手術(shù)；對于圍術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后14d內擇期非心臟手術(shù)。
近期服用抗血小板藥物的患者如需要非常緊急或急診手術(shù)，如果在手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生大量出血，則可能需要輸注血小板。但是，不建議基于預防目的而提前預定或輸注血小板。
其他關(guān)于近期接受過(guò)PCI治療的患者麻醉管理與穩定型缺血性心臟病患者的管理相似（見(jiàn)后面的“麻醉目標”）。
6.非心臟手術(shù)前冠脈血運重建
如果根據現有的臨床實(shí)踐指南有血運重建的適應證，非心臟手術(shù)前可行血運重建；如果僅為減少?lài)g(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規冠脈血運重建。
二、術(shù)前用藥管理
1. β受體阻滯劑 術(shù)前已經(jīng)服用β受體阻滯劑的缺血性心臟病患者應繼續服用常規劑量，包括手術(shù)日晨和整個(gè)圍術(shù)期，以盡量減少心動(dòng)過(guò)速或局部缺血。不建議預防性使用β受體阻滯劑，除非心臟病專(zhuān)家會(huì )診后認為有非常明顯的指征。
2.他汀類(lèi)藥物 術(shù)前已服用他汀類(lèi)藥物的患者應在整個(gè)圍術(shù)期內繼續服用。需要他汀類(lèi)治療但未開(kāi)始服用的患者，建議其術(shù)前開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療。
3.阿司匹林 對于大多數服用阿司匹林進(jìn)行一級或二級心血管疾病預防的患者，劑量將維持到非心臟手術(shù)術(shù)前5d?7d。在圍術(shù)期大出血風(fēng)險過(guò)去后重新開(kāi)始治療。
對特定類(lèi)型的外科手術(shù)（如頸動(dòng)脈、末梢血管或心臟手術(shù)）和PCI術(shù)后接受雙重抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12 受體阻斷劑，如氯吡格雷、普拉格雷、 替卡格雷）的患者，圍術(shù)期阿司匹林治療方案是不同的：
（1）頸動(dòng)脈手術(shù)：來(lái)自美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì )（AAN）和美國胸科醫師學(xué)會(huì )（ACCP）的指南共識推薦阿司匹林用于癥狀性和無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈內膜剝除術(shù)（CEA）患者。我們建議在CEA之前開(kāi)始服用阿司匹林（81mg~325 mg），并在無(wú)禁忌證的情況下繼續服用。雖然有其他藥物可用，但阿司匹林是CEA后研究最多的抗血小板藥物，頸動(dòng)脈斑塊去除后，阿司匹林通常被認為足以進(jìn)行術(shù)后治療。對阿司匹林過(guò)敏的患者，氯吡格雷可用作替代藥物。
（2）外周血管手術(shù): 對于其他部位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（如下肢）的患者，任何使用抗血小板藥物或添加其他抗血栓藥物的決定,都需要基于雙重抗血小板治療或三重抗血栓治療適應證的個(gè)體化決策。
（3）心臟手術(shù):所有心血管疾病患者（CVD）均應終生接受阿司匹林預防缺血性心血管事件。因此，大多數CABG患者每天服用阿司匹林直至手術(shù)日。對于新診斷CVD（尚未服用阿司匹林）和需行CABG的患者，術(shù)前開(kāi)始阿司匹林治療應個(gè)體化，應權衡手術(shù)延遲時(shí)間、手術(shù)出血風(fēng)險以及術(shù)前啟動(dòng)藥物治療的潛在風(fēng)險。如果手術(shù)等待超過(guò)5d，多數情況會(huì )啟用阿司匹林治療。如果等待時(shí)間不到5d，開(kāi)始使用阿司匹林的決定需要平衡過(guò)量出血的風(fēng)險與潛在的益處。
（4）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4周~6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應繼續雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險超過(guò)預防支架內血栓形成的獲益。對于植入冠脈支架但必須停止P2Y12 受體阻斷劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續使用阿司匹林，術(shù)后應盡快開(kāi)始P2Y12 受體阻斷劑治療。
4.血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）以往在圍術(shù)期持續使用，尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI與ARB可能引起圍術(shù)期低血壓，建議手術(shù)當天早晨暫停給藥。如果患者血液動(dòng)力學(xué)不穩定、血容量不足或肌酐急性升高，則需要暫停ACEI和ARB。
5.可樂(lè )定 長(cháng)期服用可樂(lè )定的患者應繼續服用，突然停藥可能會(huì )誘發(fā)反彈性高血壓。
6.其他心血管藥物 圍術(shù)期建議繼續使用大多數其他長(cháng)期服用的心血管藥物，如鈣通道阻滯劑、地高辛和利尿劑。
7.植入心臟電子設備患者的管理 對于圍術(shù)期計劃暫停心律治療的植入型心律轉復除顫器患者，暫停期間應持續心電監測，確保體外除顫裝置隨時(shí)可用，在停止心電監測和出院前，應保證植入型心律轉復除顫器重新開(kāi)始激活工作。
