后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。中國后循環(huán)缺血專(zhuān)家共識組制定了后循環(huán)缺血共識，主要介紹后循環(huán)缺血的認識、發(fā)病機制、危險因素以及臨床表現與診斷防治等。
一．后循環(huán)缺血的認識、定義和意義
后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。
1． 后循環(huán)缺血的認識歷史
上世紀50年代，發(fā)現一些頸動(dòng)脈系統短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者有頸動(dòng)脈顱外段的嚴重狹窄或閉塞，推測乃因之而致血管分布區組織僅靠側支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱(chēng)為“頸動(dòng)脈供血不足”（carotid
insufficiency）。將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足”（vertebrobasilar
insufficiency，VBI）的概念?？梢?jiàn)，經(jīng)典的VBI概念有兩個(gè)含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動(dòng)脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注。
70年代后，明確頸動(dòng)脈系統缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認識：如多將頭暈/眩暈歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當作VBI的重要病因；更有將VBI的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規范。
2． 后循環(huán)缺血的認識現狀
80年代后，隨著(zhù)臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：⑴PCI的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見(jiàn)的情況；⑵PCI的最主要機制是栓塞；⑶無(wú)論是臨床或影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)；⑷雖然頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀，但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI。
基于以上認識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念，國際疾病分類(lèi)中已不再使用VBI。
3．后循環(huán)缺血的定義
PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。
鑒于MRI彌散加權成像（DWI）發(fā)現約半數的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。
二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素
1．后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機制
（1） 動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見(jiàn)的血管病理表現。導致PCI的機制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動(dòng)脈源性栓塞等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內段。
（2） 栓塞是PCI的最常見(jiàn)發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內段和基底動(dòng)脈遠端。
（3） 穿支小動(dòng)脈病變，包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。
2. 后循環(huán)缺血的主要危險因素
PCI的危險因素與頸動(dòng)脈系統缺血相似，除不可調節的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史外，主要是生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖及多種血管危險因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病及周?chē)懿〉取?/span>
3. 頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因
以往認為轉頭/頸可使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，導致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這種以假設代替證據的模式是導致VBI診斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險因素，因為在有或無(wú)PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無(wú)顯著(zhù)差別，只有血管性危險因素的不同；連續的椎動(dòng)脈動(dòng)態(tài)造影僅見(jiàn)個(gè)別有因骨贅引起的動(dòng)脈受壓；進(jìn)行轉頸后的多普勒超聲檢查，未見(jiàn)有或無(wú)后循環(huán)癥狀者間椎動(dòng)脈顱外段受壓比率有差異。
三．后循環(huán)缺血的臨床表現和診斷
1. 后循環(huán)缺血的主要臨床表現
PCI的常見(jiàn)癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩或跌倒。
PCI的常見(jiàn)體征：眼球運動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)/肢體共濟失調、構音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現一側腦神經(jīng)損害和另一側運動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現是PCI的特征表現。
PCI的常見(jiàn)綜合征：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（運動(dòng)性輕偏癱、共濟失調輕偏癱、構音障礙-拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中等）。
2. 常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現
腦干結構的致密和血管支配與神經(jīng)結構的非一一對應特點(diǎn)，決定了絕大多數的PCI呈現為多種重疊的臨床表現，極少只表現為單一的癥狀或體征。單純的頭暈/眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等很少由PCI所致。
3. 后循環(huán)缺血的評估和診斷
詳細的病史、體格檢查和神經(jīng)系統檢查是診斷的基礎。要仔細了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續時(shí)間、伴隨癥狀、演變過(guò)程及可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種血管性危險因素；要注重對腦神經(jīng)（視覺(jué)、眼球運動(dòng)、面部感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、前庭功能）和共濟運動(dòng)的檢查，對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。
對所有疑為PCI的患者應進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI對急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。
應積極開(kāi)展各種血管檢查，數字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現和明確顱內外大血管病變。各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查可發(fā)現椎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷PCI的唯一依據。多種心臟檢查有助于明確來(lái)自心臟或主動(dòng)脈弓的栓塞。頸椎的影像學(xué)檢查不是首選或重要檢查。
四．后循環(huán)缺血的防治
1. 急性期治療
目前仍缺乏專(zhuān)門(mén)針對PCI的大樣本隨機對照研究結果，因此對PCI的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應積極開(kāi)展卒中單元的組織化治療模式。對起病3小時(shí)內的合適患者可以開(kāi)展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者行動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當放寬。對所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌征者，應予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內外相關(guān)的治療指南。
2. 預防
參考國內外相關(guān)的防治指南控制各種血管性危險因素。鑒于栓塞多見(jiàn)，應積極開(kāi)展病因檢查。診斷明確者應進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預防作用。應探索血管成形支架術(shù)的療效。
3. 宣教
應積極開(kāi)展PCI的醫學(xué)教育，尤其是醫師的繼續再教育，更新觀(guān)念和知識，不再使用VBI概念。應加強宣教，正確掌握PCI的早期表現，實(shí)現早發(fā)現、早診斷。應正確認識PCI的危險因素，建立科學(xué)的預防觀(guān)。
五．后循環(huán)缺血的臨床研究
應積極推動(dòng)我國在此領(lǐng)域的臨床研究，建立國家性或地區性的登記系統和數據庫。應規范PCI的診斷標準和防治措施。
六．有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認識
1． PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死。
2．PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。
3．頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)表現，但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI。
4．對PCI的診斷、治療和預防應與前循環(huán)缺血一致。
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