X線(xiàn)檢查可確定骨折的部位、類(lèi)型、移位方向和程度，對診斷和治療具有重要價(jià)值。X線(xiàn)片除有骨折的特殊表現外，還有骨質(zhì)疏松的表現，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨髓腔擴大等。骨質(zhì)疏松骨折診療指南
一． 概述
骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低、骨微結構破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風(fēng)險性增大為特征的全身性、代謝性骨骼系統疾病，可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。
本指南所稱(chēng)的骨質(zhì)疏松骨折（脆性骨折）指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強度減低，在日?；顒?dòng)中受到輕微暴力即可發(fā)生人骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果。常見(jiàn)的骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠端和肱骨近端。
骨質(zhì)疏松骨折的特點(diǎn)及治療難點(diǎn)：（1）骨質(zhì)疏松骨折患者臥床制動(dòng)后，將發(fā)生快速骨丟失，會(huì )加重骨質(zhì)疏松癥；（2）骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎骨折，復位困難，不易達到滿(mǎn)意效果；（3）內固定治療穩定性差，內固定物及植入物易松動(dòng)、脫出，植骨易被吸收；（4）骨折愈合過(guò)程緩慢，恢復時(shí)間長(cháng)，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；（5）同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險明顯增大；（6）多見(jiàn)于老年人群，常合并其他器官或系統疾病，全身狀況差，治療時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復雜性與風(fēng)險性；（7）致殘率較高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命。因此，骨質(zhì)疏松骨折的治療有別于一般的創(chuàng )傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，也要積極治療骨質(zhì)疏松癥。
二、診斷與鑒別診斷
骨質(zhì)疏松骨折多見(jiàn)于老年、女性人群，多有輕微外傷（指平地或身體重心高度跌倒所引起的損傷）或沒(méi)有明顯外傷史，甚至在日?；顒?dòng)中也可發(fā)生。（一）臨床表現
1.骨折的一般表現：可出現疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。但骨質(zhì)疏松骨折患者也可沒(méi)有疼痛或僅有輕微疼痛，或表現為原有疼痛加重。功能障礙也可以很輕微，甚至患肢可活動(dòng)。
2.骨折的特有表現：可出現畸形、骨擦感、反?；顒?dòng)。但臨床上也有患者發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折后缺乏上述典型表現。
3.骨質(zhì)疏松癥的表現：可出現身高變矮、脊柱側凸或駝背畸形等。
（二）影像學(xué)檢查
攝片范圍應包括損傷部位的上、下鄰近關(guān)節，髖部骨折應包括雙側髖關(guān)節，脊柱骨折應結合查體確定投照部位及范圍，避免漏診。合理應用CT和MR檢查，CT能夠準確顯示骨折的粉碎程度及椎管內的壓迫情況，CT三維成像技術(shù)能清晰顯示關(guān)節內或關(guān)節周?chē)钦郏?span lang="EN-US">MRI對發(fā)現隱性骨折以及鑒別新鮮或陳舊性骨折具有重要意義。
（三）骨密度檢查
診為骨質(zhì)疏松骨折的患者有條件可行骨密度檢查。骨密度的檢查方法較多（如DXA,PDXA,QCT,PQCT等），其中雙能X線(xiàn)吸收法（DXA）是目前國際公認的骨密度檢查方法。參照WHO推薦的診斷標準，DXA測定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標準差屬正常（T值≧-1.0SD）；降低1-2.5表標準差為骨量低下或骨量減少（-2.5SD﹤T值﹤-1.0SD）；降低程度等于或大于2.5個(gè)標準差為骨質(zhì)疏松（T值≦-2.5SD）；降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準，同時(shí)伴有一處或多處骨折為嚴重骨質(zhì)疏松。臨床上常用的測量部位是L1-L4及髖部。
（四）實(shí)驗室檢查
1.根據需要可選擇檢測血、尿常規，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25（OH）VITD和甲狀旁腺激素等。
2.根據病情監測、藥物選擇、療效觀(guān)察和鑒別診斷的需要，有條件者可檢測骨代謝和骨轉換指標（包括骨形成和骨吸收指標），以便進(jìn)行骨轉化分型，評估骨丟失速率、病情進(jìn)展及再骨折風(fēng)險，選擇干預措施。骨形成指標包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。骨吸收質(zhì)保包括空腹尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I型膠原C端肽和N端肽等。低骨密度而高骨轉換率提示骨折風(fēng)險明顯增加。
3.聯(lián)合生化指標檢測與評估優(yōu)于單一骨密度或骨生化指標檢測。
（五）鑒別診斷
注意與骨轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他代謝性骨病導致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折進(jìn)行鑒別。
（六）診斷原則
骨質(zhì)疏松骨折的診斷應結合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現等因素以及影像學(xué)檢查和（或）骨密度檢查等結果進(jìn)行綜合分析，作出診斷。
三、治療概述
復位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療時(shí)治療骨質(zhì)疏松骨折的基本原則，理想的治療時(shí)上述四者有機結合。在盡可能不加重局部血運障礙的前提下將骨折復位，在骨折牢固固定的前提下盡可能早期進(jìn)行功能鍛煉，使骨折愈合和功能恢復均達到比較理想的結果。同時(shí)合理選擇和使用抗骨質(zhì)疏松藥物，避免骨質(zhì)疏松加重或發(fā)生再骨折。
骨質(zhì)疏松骨折的治療應強調個(gè)體化，可采用非手術(shù)或手術(shù)治療。具體方法應根據骨折部位、骨折類(lèi)型、骨質(zhì)疏松程度和患者全身狀況而定，權衡非手術(shù)與手術(shù)治療的利弊，作出合理選擇。
骨質(zhì)疏松骨折多見(jiàn)于老年人，整復和固定應以方法簡(jiǎn)便、安全有效位原則，以盡早恢復傷前生活質(zhì)量為目的。應盡量選擇創(chuàng )傷小、對關(guān)節功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而應著(zhù)重于組織修復和功能恢復。對于確需手術(shù)治療者，要充分考慮骨質(zhì)疏松骨折骨質(zhì)量差，愈合緩慢等不同于一般創(chuàng )傷性骨折的特點(diǎn)，可酌情采取以下措施：（1）使用特殊內固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內固定器材等；（2）使用應力遮擋較少的內固定器材，減少骨量的進(jìn)一步丟失；（3）采用特殊的內固定技術(shù)，如螺釘固定時(shí)穿過(guò)雙側骨皮質(zhì)，增加把持力；（4）采用內固定強化技術(shù)，如螺釘周?chē)褂霉撬?、膨脹器及生物材料強化；?span lang="EN-US">5）骨缺損嚴重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及生物材料（骨水泥、硫酸鈣等）充填；（6）視骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應可靠，保持足夠的時(shí)間，并盡可能減少對骨折鄰近關(guān)節的固定。
骨質(zhì)疏松骨折患者的康復治療既要遵循一般骨折術(shù)后的康復規律，又要考慮到患者骨質(zhì)量差，內固定不牢固及骨折愈合緩慢的特點(diǎn)，強調早期進(jìn)行肌肉、關(guān)節的被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉，盡早活動(dòng)未固定的關(guān)節，盡量減少臥床時(shí)間。
對骨質(zhì)疏松骨折患者除防治骨折引起的局部并發(fā)癥外，還應重視全身狀況的改善，積極防治下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥，降低致殘率及病死率。
（四）常見(jiàn)骨折部位、特點(diǎn)及外科治療
（一）脊柱骨折
脊柱是骨質(zhì)疏松骨折最常見(jiàn)的部位，其中約85%有疼痛癥狀，其余15%可無(wú)癥狀。脊柱胸腰段的骨質(zhì)疏松骨折約占整個(gè)脊柱骨折的90%。脊柱骨質(zhì)疏松骨折主要包括椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折，往往外傷較輕，或無(wú)明顯外傷史，易漏診或誤診。
診斷主要依靠患者的年齡、病史和影像學(xué)檢查，其中外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側凸或脊柱后凸、X線(xiàn)片顯示骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、椎體楔形變或雙凹變形等是診斷的主要依據。骨密度測定通常采用DXA法，可以確定骨質(zhì)疏松的程度。CT掃描可以確定骨折類(lèi)型、椎體破壞程度以及椎管內壓迫情況。MRI可以顯示脊髓、神經(jīng)受壓迫狀況，并有助于新鮮骨折和陳舊骨折的鑒別。
對椎體壓縮程度較輕（高度丟失小于1/3）、疼痛不劇烈者，可采取非手術(shù)治療；對椎體壓縮程度明顯（高度丟失大于1/3）、椎體后壁尚完整、疼痛明顯、經(jīng)保守治療效果不明顯者，可考慮微創(chuàng )手術(shù)治療。經(jīng)皮椎體成形和后凸成形術(shù)是目前建議采用的微創(chuàng )手術(shù)治療措施，可達到減輕疼痛、穩定脊椎、恢復脊柱生理曲度和早期活動(dòng)等目的。手術(shù)應在影像學(xué)（X線(xiàn)、CT和導航等）輔助下進(jìn)行，手術(shù)醫生必須經(jīng)過(guò)正規培訓，手術(shù)技術(shù)應規范，避免發(fā)生骨水泥滲漏等并發(fā)癥。椎體爆裂性骨折多為垂直壓縮或垂直屈曲壓縮暴力所致，椎體前、中柱崩裂，以椎體后壁骨折為特征，常破壞脊柱穩定性。目前，積極的手術(shù)治療成為主要趨勢，受訴治療目的是獲得和維持脊柱力學(xué)的穩定及最大限度地恢復和維持神經(jīng)功能。
脊柱骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生，預示著(zhù)全身骨強度明顯降低，新的脊柱骨折或非骨柱骨折的危險性明顯增加，是強化骨質(zhì)疏松治療和預防跌倒的重要時(shí)期。
（二）髖部骨折
髖部骨質(zhì)疏松骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，其特點(diǎn)是致畸致殘率高、康復緩慢、病死率高。
股骨頸骨折根據患者具體情況可采取非手術(shù)或手術(shù)治療。若骨折移位不明顯或為嵌插骨折，或一般情況較差而無(wú)法耐受手術(shù)者，可采取非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括臥床、牽引（骨牽引或皮牽引）、支具固定、營(yíng)養支持等治療措施。有移位的股骨頸骨折常需手術(shù)治療，包括外固定架、內固定、人工關(guān)節置換（人工股骨頭置換、人工全髖關(guān)節置換）等。
選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節置換，主要根據患者的年齡、全身狀況、預期壽命、髖臼有無(wú)破壞而定。對高齡、全身情況較差、預期壽命不長(cháng)髖臼基本完整者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。且高齡患者術(shù)后活動(dòng)較少，人工股骨頭置換基本能滿(mǎn)足日常生活的要求，否則可行人工全髖關(guān)節置換。
股骨轉子間骨折有移位者可切開(kāi)復位內固定，內固定包括髓內固定和髓外固定。髓內固定系統包括Gamma釘、股骨近端髓內釘、股骨重建釘等；髓外固定系統包括動(dòng)力髖螺釘、鎖定加壓鋼板、髖部解剖鋼板等?？筛鶕颊呔唧w情況及術(shù)者經(jīng)驗合理懸著(zhù)髓內或髓外固定。
（三）橈骨遠端骨折
橈骨遠端骨質(zhì)疏松骨折多為粉碎性骨折，且常累及關(guān)節面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，照成腕關(guān)節和手部功能障礙。
治療多采用手法閉合復位，石膏或小夾板外固定。手法復位宜盡量恢復關(guān)節面的平整及正常的掌傾角和尺偏角。對累及關(guān)節面的橈骨遠端粉碎性骨折、不穩定的橈骨遠端骨折、手法復位不滿(mǎn)意者可采用手術(shù)治療?？筛鶕钦鄣木唧w情況選用外固定支架、切開(kāi)復位內固定等術(shù)式。
（四）肱骨近端骨折
無(wú)移位的肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有移位的肱骨近端骨折多需手術(shù)治療，可根據患者具體情況采用閉合貨切開(kāi)復位內固定或人工肱骨頭置換等。切開(kāi)復位內固定可采用肱骨近端解剖型鋼板或鎖定加壓鋼板等，其松動(dòng)概率小，對周?chē)浗M織干擾少，尤其適合骨質(zhì)疏松骨折的治療?？耸厢?、螺釘、張力帶鋼絲操作簡(jiǎn)便，對組織損傷小，在保證肱骨頭頸固定牢靠的前提下可以用來(lái)固定肱骨大結節，但對于嚴重的粉碎性的骨折不適用。對高齡肱骨近端三部分或以上的嚴重粉碎性骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)。
五、抗骨質(zhì)疏松治療
骨質(zhì)疏松骨折在進(jìn)行外科治療的同時(shí)，特別強調積極治療骨質(zhì)疏松癥。
（一） 基礎措施
堅持健康的生活方式，攝入富含維生素D、鈣、
鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，進(jìn)行適度的肌力鍛煉和康復治療。攝入適量鈣劑可減緩骨量丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，鈣劑應與其他藥物聯(lián)合適用，維生素D缺乏可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨吸收加劇，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。攝入適量維生素D有利于增進(jìn)鈣在胃腸道的吸收，促進(jìn)骨進(jìn)骨基質(zhì)礦化，減少尿鈣排出，增強肌肉力量，改善神經(jīng)肌肉協(xié)調及平衡能力。
（二） 藥物治療
骨質(zhì)疏松骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松是骨質(zhì)疏松骨折的必要治療基礎。藥物治療的目的是抑制快速骨丟失，改善骨質(zhì)量，提高骨強度，減輕疼痛癥狀，在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥，減少再骨折的發(fā)生率（骨質(zhì)疏松癥的具體藥物治療參見(jiàn)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南》）。
根據患者具體情況，可考慮選用下列藥物（按英文字母順序排列）。
雙膦酸鹽（Bisphosphonates）能抑制破骨細胞介導的骨吸收作用，降低骨轉換，有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫學(xué)研究表明，雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的風(fēng)險。
降鈣素（Calcitionin）能適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量。循證醫學(xué)證據表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風(fēng)險，且具有較好的中樞鎮痛作用。
雌激素（Estrogen）治療骨質(zhì)疏松癥的機制包括對鈣調激素的影響、對破骨細胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用，僅適用于絕經(jīng)后女性患者。
甲狀旁腺激素（PTH1-34）具有促進(jìn)骨形成、增加成骨細胞分泌膠原、促進(jìn)基質(zhì)形成及基質(zhì)礦化等作用。
選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）在骨骼及心臟中有雌激素樣作用，但在乳房及子宮中起阻斷雌激素的作用。SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類(lèi)似雌激素樣作用，抑制破骨細胞的活性。該藥僅限用于絕經(jīng)后女性患者。
鍶鹽類(lèi)（Strontium）在抗骨吸收的同時(shí)也有促進(jìn)成骨的作用，有助于恢復骨轉換的動(dòng)態(tài)平衡，可改善骨質(zhì)量，提高骨強度，降低椎體及髖部骨折的風(fēng)險。僅適用于絕經(jīng)后女性患者。
對臨床應用表明能夠改善患者的相關(guān)癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中草藥制劑可以酌情選用。
（三） 骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議
1. 合理適用鈣劑。鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服療效最佳。適量補鈣，鈣需要量為800-1200mg/d，如飲食中鈣供給不足可選擇適量口服補鈣，最好分次補充。應充分考慮骨質(zhì)疏松骨折患者的快速骨丟失，故此階段補鈣劑量應酌情加大，鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過(guò)量攝入后發(fā)生腎結石或心血管疾病。
2. 2.活性維生素D3不僅能夠增進(jìn)腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成和骨礦化，而且有助于增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松骨折患者補充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.25-0.5ug/d.臨床應用時(shí)應注意個(gè)體差異和安全性，定期監測血鈣或尿鈣。
3. 降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強骨的生物力學(xué)性能，對降低椎體骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率有明顯作用。骨質(zhì)疏松骨折患者早期應用降鈣素治療既可止痛，又能改善或防止快速骨丟失。常規劑量對骨質(zhì)疏松骨折的修復與重建未見(jiàn)不良影響。一般劑量為鮭魚(yú)降鈣素皮下或肌肉注射50IU/d,鼻噴劑200IU/d.應用降鈣素后，少數患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，其中多數患者癥狀可在數小時(shí)內自行緩解，有明顯藥物過(guò)敏史者禁用。
4. 雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風(fēng)險及再骨折發(fā)生率。推薦使用的雙膦酸鹽包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來(lái)膦酸鈉等。目前阿侖膦酸鈉有口服70mg（片）/w和/10mg(片)/d兩種方法，應在當日首次就餐仟30min以一杯清水（不少于250ml）送服。為減低藥物對胃與食管的刺激，患者服務(wù)后至少30min內避免躺臥。對臥床患者應慎重考慮使用該類(lèi)藥物的依從性。雙膦酸鹽類(lèi)藥物主要不良反應是胃腸道發(fā)應，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。
5. SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率方面有良好療效。一般劑量為雷洛昔芬60mg（片）/d，服藥時(shí)間不受飲食影響。少數患者服藥期間會(huì )出現潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女不宜使用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者（如長(cháng)期臥床、久坐）禁用。
6. 鍶鹽具有雙重作用機制，可提高骨強度、降低椎體及髖部骨折的風(fēng)險。一般劑量為雷奈酸鍶
7. 中草藥可能對緩解疼痛、減輕腫脹、提高骨密度等有效，可酌情選用。
8. 骨質(zhì)疏松癥屬慢性骨代謝疾病，骨質(zhì)疏松骨折患者應在醫生的指導下堅持長(cháng)期藥物治療，以治療骨質(zhì)疏松癥及防止發(fā)生再骨折。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者應進(jìn)行病因治療。
六、預防
（一）危險因素
1.主要危險因素：跌倒，低骨密度，脆性骨折史，年齡＞65歲，有骨折家族病史。
2.次要危險因素：嗜煙，酗酒，低體重指數（kg/㎡），性腺機能減退，早期絕經(jīng)（＜45歲）,長(cháng)期營(yíng)養不良，影響骨代謝藥物使用史（糖皮質(zhì)激素、肝素等），類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。
（二）預防措施
1.戒煙限酒，均衡膳食；
2.保持適度體重；
3.堅持日常適度肌力鍛煉及全身平衡性與協(xié)調性鍛煉；
4.適當戶(hù)外活動(dòng)，增加日照；
5.采取防止跌倒的各種措施；
6.預防性正確用藥。
（本指南僅為學(xué)術(shù)性指導意見(jiàn)，隨著(zhù)醫學(xué)的發(fā)展，本指南的某些內容需不斷完善，請根據患者及醫療的具體情況酌情參考本指南。采取各種預防及治療措施前，請參閱相關(guān)產(chǎn)品說(shuō)明。）
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