唐翠遙1 ? ， 陸思宇 1 ， 王奕涵 1 ， 朱丹平 2 ， 張西儉 2
烏梅丸出自 張仲景《傷寒論》厥陰病篇， 主治厥陰病、蛔厥、久利。 歷代以來(lái)， 使用烏梅丸治療厥陰病提綱條文所述病證逐漸達成共識[1] 。 厥陰病之“消渴”被仲景置于厥陰篇提綱之首， 近年來(lái)已成為消渴病研究領(lǐng)域的一大熱點(diǎn)[2] ， 烏梅丸亦成為諸多醫家治療消渴病的主要方法之一。 消渴病即現代醫學(xué)中的糖尿病， 以多飲， 多食， 多尿， 體重減輕為主要臨床表現[3] ，病機主要為陰虛燥熱， 遷延日 久而致氣陰兩傷， 陰陽(yáng)俱虛。 關(guān)于消渴病之烏梅丸證的臨床病機眾說(shuō)紛紜，本文通過(guò)學(xué)習和思考張西儉教授的脈學(xué)與病機結構理論[4] ， 對消渴病烏梅丸證的臨床病機結構進(jìn)行分析，并對烏梅丸證的脈診特點(diǎn)進(jìn)行分析。
關(guān)于消渴病使用烏梅丸治療的歷代認識
《傷寒論》中關(guān)于烏梅丸的藥物組成及制法為： “盯烏梅三百枚， 細辛六兩， 干姜十兩， 黃連十六兩， 當歸四兩， 附子六兩（炮， 去皮）， 蜀椒四兩（出 汗）， 桂枝六兩（去皮）， 人參六兩， 黃柏六兩， 上十味， 共搗篩， 合治之， 以苦酒漬烏梅一宿， 去核， 蒸之五升米下， 飯熟搗成泥， 和藥令相得， 內臼中， 與蜜杵二千下， 丸如梧子大， 先食飲服十丸， 日 三服， 稍加至二十丸?！?方中烏梅大酸， 酸入肝， 斂陰補肝， 以助厥陰春生之氣為君藥；黃連清泄中上焦虛火， 黃柏瀉下焦之濕熱， 共為臣藥；并以大辛之細辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝溫臟驅厥陰陰寒且以辛散調達肝木； 并加當歸補養肝血。 方中寒熱并用則氣味不和， 佐以人參調其中氣。 烏梅制法采用苦酒漬， 意在同氣相求而增效；蒸之米下， 資其谷氣；制為丸劑， 緩治其本。 全方配方規矩森嚴， 匠心良苦，寒、熱平調， 酸、苦、甘、辛兼備， 散收并行。
烏梅丸是厥陰病提綱病的主方， 而消渴病從厥陰論治的相關(guān)研究始于《內經(jīng)》[5] 。 厥陰是陰盡陽(yáng)生的轉折點(diǎn)， 包涵有陰氣主退， 物極必反， 陽(yáng)生于陰， 陰中有陽(yáng)之意[6] ?！秲冉?jīng)》 中關(guān)于厥陰消渴的類(lèi)似記載較多， 如《靈樞· 終始》： “厥陰終者， 中熱嗌干， 喜溺心煩??” 至《傷寒論》時(shí)期， 張仲景以厥陰病提綱的形式提出厥陰經(jīng)主消渴??； 《金匱要略心典》云： “夫厥陰風(fēng)木之氣， 能生陽(yáng)火而爍陰津， 津虛火實(shí)， 臟燥無(wú)液，求救于水， 則為消渴?！薄夺t理真傳》 中指出： “消證生于厥陰風(fēng)木主氣， 蓋以厥陰下水而上火， 風(fēng)火相煽， 故生消渴諸癥。[7] ” 某些現代實(shí)驗研究也提出烏梅丸能夠降低血糖， 對胰島 B 細胞有一定的保護作用[8] 。
消渴病烏梅丸證的病機結構解析綜合歷代醫家結合現代醫家的記載和見(jiàn)解， 消渴烏梅丸證臨床表現復雜， 各種病機常常兼夾出現， 變化多端， 或部位各有側重， 或涉及臟腑不同， 或相互轉化。 以“寒熱錯雜證” 為中心出現多種病機論述， 其病機雖可統論為寒熱錯雜[9] ， 但其實(shí)際病機病機結構復雜。 筆者認為， 可根據消渴病“起于中焦， 及于上下”這一病機特點(diǎn)， 對烏梅丸證的不同病機結構解析歸納如下。
1 “上熱下寒” 說(shuō)
如《諸病源候論》云： “陰陽(yáng)各趨其極， 陽(yáng)并于上則上熱，陰并于下則下冷”。 其中，“上熱” 以胃熱、心火為代表的上焦火熱為主： “下寒” 以肝脾腎為代表的下焦虛寒多見(jiàn)。 著(zhù)名現代學(xué)者仝小林[10]提出肥胖 2 型糖尿病因“肥美” 而發(fā)， 以中滿(mǎn)內熱為核心病機， 因郁而熱， 熱耗而虛，由虛及損，并提出病情進(jìn)展過(guò)程中，多見(jiàn)虛實(shí)夾雜證，并在上熱下寒證中選用烏梅丸治療[11] 。
2 與肝相關(guān)的“寒熱錯雜” 說(shuō)
如《醫宗金鑒》 云： “厥陰者， 陰盡陽(yáng)生之臟， 與少陽(yáng)表里者也。 邪主其經(jīng)， 從陰化寒， 從陽(yáng)化熱， 故其為病陰陽(yáng)錯雜， 寒熱混淆也”[12] 。 肝主疏泄， 調暢氣機，
肝病則氣機逆亂， 氣郁化火， 耗氣傷津， 故成消渴諸癥[13] 。 現代中醫學(xué)者劉力紅 [14]認為烏梅丸是厥陰的主方， 從傷寒六經(jīng)的角度看， 糖為甘性， 五行屬土， 糖尿病形成應是土系統障礙， 病根卻在木系統上， 在厥陰上。 班光國[15]等亦提出烏梅丸病機為“肝氣虧虛， 厥陰不合， 陽(yáng)氣外越， 虛寒內生” 的結論。
3 與脾相關(guān)的“寒熱錯雜” 說(shuō)
消 渴 病歷來(lái)認為與 脾胃 關(guān)系 密切[16] ， 如《靈樞經(jīng)· 本臟》 云“脾脆則善病消癉易傷” ； 《靈樞· 師傳篇》云： “胃中熱， 則消谷， 令人懸心善饑”。 現代學(xué)者吳以嶺院士提出消渴病“運脾津，暢脾絡(luò )” 絡(luò )病理論治療消渴病[17] 。 中焦運化功能失調廣泛存在于消渴病中 [18] 。脾主運化， 脾氣虛弱，其推動(dòng)、溫煦作用弱，故可見(jiàn)脾陽(yáng)不足，陰氣有余，而見(jiàn)寒證，津液運化欠利；胃強消谷善饑，陽(yáng)氣有余，而見(jiàn)熱證，致津液耗傷而現消渴[19] 。
綜上， 筆者試將消渴病之烏梅丸證病機結構解析圖解（如圖 1）， 烏梅丸證的病機結構總以寒熱錯雜， 陰陽(yáng)不和為主， 具體解析， 以中焦臟寒始論， 虛則見(jiàn)陽(yáng)氣不足， 實(shí)則見(jiàn)陰寒束縛， 因虛致實(shí)則見(jiàn)食滯熱積； 伴隨病機發(fā)展， 可進(jìn)一步導致陰陽(yáng)不和， 及于上焦， 可見(jiàn)虛則虛陽(yáng)上浮， 灼傷津液， 實(shí)則氣郁化火生熱， 耗傷津液；及于下焦， 可見(jiàn)肝脾之虛損及腎陰腎陽(yáng)。
論消渴病烏梅丸證脈診特點(diǎn)
烏梅丸證病機結構之復雜已如前述， 張仲景亦未在厥陰論篇中提出烏梅丸的具體脈證， 近年來(lái)文獻中記載使用烏梅丸治療消渴病的脈證描述多樣， 可見(jiàn)脈弦滑， 脈沉微， 脈濡弦， 脈偏數等不同記載， 肖 靜[20]統計《臨證指南醫案》 中運用烏梅治療病證的脈象分屬15 種， 為脈弦、脈濡、脈小、脈細、脈數等。 其中脈弦、脈濡出現次數較多， 分別是 5 次和 3 次。
張西儉教授總結多年臨床經(jīng)驗， 結合前人記載，提出脈象分析首先應執陰陽(yáng)為紀的認識路線(xiàn)， 從脈動(dòng)之象深入脈動(dòng)之內， 將脈動(dòng)一切因素納入審視之中，脈動(dòng)無(wú)論如何復雜多變， 其中的陰、陽(yáng)、氣、質(zhì)的各種變化均意味著(zhù)體內 陽(yáng)氣與陰質(zhì)的盛衰動(dòng)滯的狀態(tài)。
張西儉教授認為， 寸口 脈中寸部及浮位脈屬陽(yáng)脈， 表示氣機張揚活躍或者邪正活躍與上焦及體表； 尺部及沉位脈屬陰脈， 表示氣機下沉內收， 沉靜活力不足， 邪正潛伏在下焦及體里； 關(guān)部及中位脈居中， 表示氣機活動(dòng)在中焦。
筆者認為，烏梅丸證病機結構復雜，難以某一單脈以一概全， 臨證病人脈象之個(gè)體又繁復多變， 臨床當以陰陽(yáng)為綱， 分析消渴病烏梅丸證的脈診陰陽(yáng)組合特點(diǎn)，可根據烏梅丸證脈象陰陽(yáng)及脈氣脈質(zhì)變化特點(diǎn)，輔以臨床所采集的其他脈診要素， 分析病機要點(diǎn)及邏輯關(guān)系， 進(jìn)一步形成個(gè)體化的臨床病機結構。 烏梅丸證中以寒熱錯雜證為主，可表現為陽(yáng)旺陰弱之脈，按近代學(xué)者李士懋教授[21]觀(guān)點(diǎn)， 陽(yáng)旺陰弱之脈可見(jiàn)于 8 種情況： 陽(yáng)脈旺數實(shí)有力， 尺脈細數； 陽(yáng)脈洪大， 尺細數； 陽(yáng)脈然按之無(wú)力， 尺細數；陽(yáng)脈旺然按之無(wú)力， 尺脈微細；陽(yáng)脈虛大， 尺細數按之不足； 陽(yáng)脈旺而有力， 尺脈沉細躁數； 陽(yáng)脈數實(shí)有力， 尺脈沉弦緊； 陽(yáng)脈數實(shí)有力， 尺脈沉細無(wú)力。 筆者認為陽(yáng)旺陰弱之脈在“浮沉大小”四綱脈中體現最為明顯， 陽(yáng)脈多浮而大， 尺脈多沉而小，而“滑澀遲數虛實(shí)” 六綱脈則根據臨床實(shí)際情況可兼見(jiàn)于陰陽(yáng)脈中，其脈體示意圖如圖 2。
總結
迄今為止， 現代醫學(xué)認為消渴病是不可治愈的重大慢性疾病， 臨床危害巨大。 消渴病的中醫病機復雜多變， 大量臨床實(shí)踐證實(shí)厥陰病篇所載以烏梅丸為代表的方劑應用于治療消渴病可取得較好的療效。 烏梅丸證的病機結構既涉及陰陽(yáng)寒熱交接錯雜， 又存在上中下三焦虛實(shí)錯雜， 病變臟腑包括肝脾腎等諸多系統， 同時(shí)還有津液損失， 經(jīng)絡(luò )氣血不順接， 飲食積滯，熱灼痰生等病理產(chǎn)物出現的可能， 細細分析， 病致厥陰之病機結構可見(jiàn)一斑。 在烏梅丸證的脈診特點(diǎn)方面， 筆者認為陽(yáng)旺陰弱的脈診特點(diǎn)具有執簡(jiǎn)馭繁的綱脈特點(diǎn)， 便于脈象的學(xué)習和把握， 以及對烏梅丸證病機傾向的分析， 有利于提高臨床辨證的準確性。 但患者所展現的脈象具有屬性的多樣性和運動(dòng)性， 綱脈的設立不能為追求綱式的簡(jiǎn)潔而人為忽略脈象本身的個(gè)性。 綱脈的歸類(lèi)是相對和粗糙的， 對脈象屬性的認識不能僅止于綱脈， 而應當通過(guò)對脈象要素全面的掌握分析， 方能在臨床取得良好療效。
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