神經(jīng)性疼痛是影響軀體感覺(jué)系統地病變或疾病直接后果的疼痛。神經(jīng)性疼痛依據病變部位和功能障礙分為周?chē)窠?jīng)性疼痛和中樞神經(jīng)性疼痛，周?chē)窠?jīng)性疼痛發(fā)病率比較普遍，包括了糖尿病神經(jīng)性疼痛在內。
在糖尿病患者人群中，多發(fā)性神經(jīng)病變的患病率很高，每四個(gè)人中就至少會(huì )有一個(gè)，這種并發(fā)癥增加死亡率，嚴重影響生活質(zhì)量
影響糖尿病神經(jīng)性疼痛發(fā)生的危險因素有，飲酒，體質(zhì)量和外周動(dòng)脈疾病等，并且，體重每增加1kg，神經(jīng)性疼痛的幾率
糖尿病神經(jīng)性疼痛的特點(diǎn)
部位多見(jiàn)于四肢，性質(zhì)多位針刺痛，燒灼痛，點(diǎn)擊樣感覺(jué)，麻刺痛。疼痛多在休息時(shí)發(fā)生，程度為中至重度疼痛，有時(shí)可自發(fā)，也可因外在刺激誘發(fā)，在夜間，勞累和感到壓力時(shí)加重，個(gè)體神經(jīng)性疼痛 經(jīng)歷存在差異，受文化和心理因素影響。
臨床上針對神經(jīng)病變的治療主要包括四個(gè)方面
1）針對病因治療-----控制血糖，不僅糖化血紅蛋白值正常，而是使糖尿病患者盡快達到正常平穩的血糖控制目標
2）針對發(fā)病機制進(jìn)行治療，
不同發(fā)病機制不同治療方案
a，醛糖還原酶抑制劑：此類(lèi)藥物通過(guò)抑制醛糖還原酶活性，減少山梨醇和果糖在周?chē)窠?jīng)組織的沉積，恢復Na-K-ATP酶活性，延緩糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)展。依帕司他是一種正式上市并廣泛應用于臨床的，雷尼司他和非達司他均處于試驗階段，展現了很好的前景和潛在價(jià)值
b，抗氧化藥物：此類(lèi)藥物通過(guò)抑制神經(jīng)內氧化應激狀態(tài)，增加神經(jīng)組織內Na-K-ATP酶活性，改善神經(jīng)細胞缺血缺氧狀態(tài)，加快神經(jīng)傳導速度，從而改善癥狀。研究表明每天口服600mg的α-硫辛酸治療5周可以減輕糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的主要癥狀，包括有臨床意義的疼痛，自主神經(jīng)感覺(jué)以及麻木。也有研究表明α-硫辛酸和過(guò)氧化物歧化酶2種有效的抗氧化劑聯(lián)合使用可緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛癥狀，改善神經(jīng)傳導速度等客觀(guān)指標。
c，營(yíng)養神經(jīng)藥物：甲鈷胺可刺激軸漿蛋白質(zhì)及卵磷脂合成，修復髓鞘，使軸突受損區域再生，加快神經(jīng)傳導速度。
d，改善循環(huán)藥物：主要有血管擴張藥如血管緊張素轉化酶抑制劑，前列腺素E1及其類(lèi)似物，前列環(huán)素衍生物，α腎上腺素能受體阻滯劑，膽堿能受體阻斷藥等；抑制血小板聚集藥物如阿司匹林，噻氯匹定，西洛他唑；活血化瘀類(lèi)中藥等
e，其他包括蛋白激酶C抑制劑，神經(jīng)節苷脂，亞麻酸，免疫抑制劑，小牛血去蛋白提取物等。
小劑量聯(lián)合藥物治療可相互協(xié)同，強化藥效，因此可作為治療糖尿病神經(jīng)病變的方案。
3）對癥治療
選擇某種治療法案之前，應先明確診斷，并對其病史進(jìn)行客觀(guān)評價(jià)；簡(jiǎn)單的鎮痛藥不足以控制疼痛，調查表明，有效治療只占一小部分，其中抑郁藥40%，抗驚厥藥35%，阿片類(lèi)藥物30%，簡(jiǎn)單鎮痛藥18%。最佳治療方案應該是在有效性和安全性之間達到一個(gè)平衡點(diǎn)。對癥治療只是緩解疼痛，不能改善神經(jīng)病變。
a，抗抑郁藥：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，可用來(lái)治療條尿病性神經(jīng)性疼痛，然而因為相對高點(diǎn)不良事件發(fā)生率和一些禁忌癥，其應用受到限制。新近研究熱點(diǎn)集中在血清素和去甲腎上腺素的雙重選擇性抑制劑上，如度洛西汀和文拉法辛，度洛西汀每天服用60mg或120mg可有效緩解疼痛，常見(jiàn)不良反應有惡心，嗜睡，頭暈，便秘，口干以及食欲減退，但這些反應通常是短暫的。服用度洛西汀不會(huì )影響血糖控制，也不會(huì )增加心血管事件危險。文拉法辛也是一種安全的止痛藥，其止痛效果在治療第二周表現明顯。
推薦度洛西汀起始劑量為 60mg/ 天，餐時(shí)服用，逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過(guò) 120mg/ 天）。
b，鈣離子通道調節劑：大部分使用加巴噴丁的患者疼痛癥狀得到中等程度緩解，頭暈嗜睡是常見(jiàn)不良反應。普瑞巴林顯著(zhù)緩解糖尿病神經(jīng)病變引起的疼痛，改善睡眠質(zhì)量，常見(jiàn)不良反應是嗜睡，頭暈，面部水腫，周?chē)运[和體質(zhì)量增加，但這些癥狀發(fā)生率極低，患者一般可耐受。
普瑞巴林推薦起始劑量為 150mg/ 天，逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過(guò) 600mg/ 天）。加巴噴丁推薦起始劑量為 900mg/ 天，可逐漸增加劑量至 3600mg/ 天。
c，鈉離子通道阻滯劑:因臨床對照研究證據不足，不推薦使用卡馬西平治療。其他的抗驚厥藥物像奧卡西平，托吡酯和拉莫三嗪均在試驗階段，有效性和安全性有待進(jìn)一步研究。
d，阿片類(lèi)：弱阿片類(lèi)藥物曲馬多可以有效緩解此類(lèi)疼痛，嚴重疼痛常需要羥考酮等強阿片類(lèi)藥物才能控制。阿片類(lèi)藥物的依賴(lài)性和耐受性往往難以避免。聯(lián)合治療和單藥治療相比，最大耐受劑量明顯降低，療效提高。因此在確?；颊卟环磳藴手委熞幝蓹z測，適當劑量調整以及適當不良反應處理的基礎上，可以選擇阿片類(lèi)藥物并且聯(lián)合其他藥物治療。
曲馬多起始劑量為 200mg/ 天，分劑量使用，需要時(shí)可逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過(guò) 400mg/ 天）。
4) 非藥物治療：目前尚無(wú)針對痛性糖尿病神經(jīng)病變的切實(shí)滿(mǎn)意的藥物治療方法，一些學(xué)者嘗試非藥物治療手段，如心理治療，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激治療和一些物理方法治療。有效的非藥物治療方法可提高藥物治療的效果。電針刺療法聯(lián)合甲鈷胺穴位注射可以顯著(zhù)緩解疼痛，作用優(yōu)于單用甲鈷胺。此外還有電針療法聯(lián)合黃芪注射液，電磁神經(jīng)刺激療法，糖尿病電腦治療儀，紅外照射等
5）避免危險因素和并發(fā)癥的發(fā)生。
糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病患者足部潰瘍形成的主要危險因素之一，超過(guò) 80% 足潰瘍患者合并糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。足部潰瘍的形成包含多種病理生理機制，如糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、外周動(dòng)脈疾病、足部畸形、關(guān)節活動(dòng)受限和足底壓力增加。此外，不論是痛性，還是無(wú)痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，都是夏科氏神經(jīng)骨關(guān)節?。ㄏ目剖献悖┑闹饕∫?。夏科氏足可影響足部骨骼和關(guān)節，特征性病變?yōu)椴±硇怨钦?、關(guān)節脫位和畸形。
因此，所有糖尿病和周?chē)窠?jīng)病變患者都應評估足部潰瘍危險因素，如血糖控制差、外周血管疾病、既往足部潰瘍或截肢病史、以及足部畸形，并給予相應治療。對于足部潰瘍高?；颊?，給予預防措施，患者教育可降低高?；颊叩慕刂?。
指南
美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì )推薦普瑞巴林作為痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的一線(xiàn)治療藥物。而阿米替林、度洛西汀、文法拉辛、加巴噴丁、阿片類(lèi)藥物和局部使用辣椒素則被歸類(lèi)為治療疼痛癥狀可能會(huì )有效的方案。
糖尿病神經(jīng)病變國際共識小組推薦三種藥物作為痛性神經(jīng)病變起始治療選擇——三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、度洛西汀和抗驚厥藥。當一線(xiàn)藥物單藥治療無(wú)效時(shí)，糖尿病神經(jīng)病變國際共識小組推薦一線(xiàn)治療藥物聯(lián)合使用；假如仍不能充分控制疼痛癥狀，建議加用阿片類(lèi)藥物，如曲馬多和羥考酮。
歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì )聯(lián)盟推薦三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、5- 羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、加巴噴丁和普瑞巴林作為痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的一線(xiàn)治療藥物，而曲馬多和阿片類(lèi)藥物則作為二線(xiàn)治療藥物使用。
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