如何診斷“頭暈”
薛爽
頭暈常涉及神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、心內科、心外科、血液科、腎內科、耳科、眼科、普通內科和婦產(chǎn)科等疾病?！邦^暈”常常有以下三種情況:①患者訴說(shuō)自己頭暈眼花，頭重腳輕，甚至可能跌倒，但是并沒(méi)有周?chē)蜃陨碓趧?dòng)的感覺(jué)。這種情況我們稱(chēng)為“頭暈”或“頭昏”，醫生的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)則稱(chēng)為“假性眩暈”。②患者訴說(shuō)自己頭暈的時(shí)候天旋地轉，房子、床或其他物體在搖晃，自己不能保持平衡，難以站立。這種情況我們稱(chēng)為“眩暈”，專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)則稱(chēng)之為“真性眩暈”。③患者訴說(shuō)自己暈倒了，人事不知，醒來(lái)才發(fā)現。這種情況可能是“暈厥或“癲癇”等發(fā)作。它與頭暈的不同之處是伴有意識喪失；而單純“頭暈”或“眩暈”盡管有時(shí)很重，患者頭不抬、眼不睜，他人呼之不應，但其意識始終是清醒的。因此，“頭暈”患者在就診時(shí)，首先要協(xié)助醫生確定自己的情況屬于哪一種。
1.高血壓或低血壓
高血壓最常引起頭暈，一般只需要測量血壓就可以明確診斷。血壓高于或等于21.3/12.6kPa（160/95mmHg）為“高血壓”，低于12.08.0kPa（90/60mmHg）則為“低血壓”。但需要在兩天分別測量血壓，其數值均高于上述標準，才可診為高血壓。下一步則要確定是“原發(fā)性高血壓”（稱(chēng)“高血壓病”），還是由其他疾病引起的“繼發(fā)性高血壓”。比如，由腎臟疾病引起的高血壓，稱(chēng)為“腎性高血壓”。
低血壓也可引起頭暈。其發(fā)生原因同樣不可忽視，特別要警惕急性失血性疾病，如癥狀不典型的消化道出血、宮外孕破裂出血等引起的低血壓。這種低血壓只有通過(guò)治愈原發(fā)病，才會(huì )使血壓恢復正常。
需要注意的是:高血壓引起的頭暈并不一定與血壓增高的程度成正比。有些患者雖然血壓很高，但癥狀卻很輕，未能引起自己或家人的重視，直到檢查身體時(shí)，甚至已經(jīng)發(fā)生腦出血后才被發(fā)現，以致貽誤了治療，導致合并癥過(guò)早出現。所以，即使沒(méi)有頭暈癥狀的中老年人，定期體檢也是十分必要的。
2.心臟病
包括多種心臟疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎和各種原因導致的心律失常，不管何種原因，只要造成心臟的有效輸出血量減少，影響到大腦皮層的供血，就會(huì )引起頭暈。這種頭暈只有經(jīng)過(guò)治療，在心功能得到改善后，才能消失。
3.低血糖
低血糖常常在饑餓時(shí)發(fā)生，發(fā)作時(shí)血糖低于70毫克/分升，可有頭暈、眼前發(fā)黑、多汗、意識模糊，嚴重時(shí)會(huì )出現意識喪失。如果發(fā)現及時(shí)并補充糖水或食物，可很快緩解；誤診斷治療，則可造成嚴重后果。胰腺有病或糖尿病治療不當時(shí)，則容易發(fā)生低血糖。
4.神經(jīng)癥
神經(jīng)癥以前稱(chēng)為“神經(jīng)官能癥”?；颊呖梢杂懈鞣N各樣的“癥狀”，比如頭暈、頭沉、頭痛、眼花、注意力不集中記憶力減退、睡眠障礙、心慌、上腹部不適等等。由于患者癥狀較多，常常到多科就診，做了很多檢查卻沒(méi)有有意義的陽(yáng)性發(fā)現。需要注意的是，在做出神經(jīng)癥診斷之前，需排除器質(zhì)性疾病。有些神經(jīng)癥患者應到心理咨詢(xún)門(mén)診或精神科進(jìn)一步檢查、治療。
5.椎基底動(dòng)脈系統供血不足
這在老年人中很常見(jiàn)。人腦的血液供應來(lái)源于兩個(gè)系統:一為頸內動(dòng)脈系統，二為推基底動(dòng)脈系統。前者出現供血障礙時(shí)，患者會(huì )出現偏癱、言語(yǔ)不清或視物不清等；后者供血障礙時(shí)，患者則主要出現眩暈、嘔吐、平衡障礙等，有些患者眩暈是唯一的癥狀，并且常常反復發(fā)作。但椎基底動(dòng)脈系統供血不足也分為兩種情況:一種是主要大血管短暫缺血，表現的癥狀就是上面提到的反復的眩暈發(fā)作；另一種是中小血管長(cháng)期供血不足，患者表現為長(cháng)期頭暈、惡心、耳鳴、記憶障礙，或頭痛、視物不清等，多見(jiàn)于長(cháng)期伏案工作者，也有的患者在頭暈的基礎上出現“發(fā)作性眩暈”。導致椎-基底動(dòng)脈供血不足的原因很多，如腦動(dòng)脈硬化、頸椎病、高脂血癥、糖尿病等，要確診，則需要做“經(jīng)顱多普勒腦血流”檢查，化驗血脂、血糖，拍頸椎X光片等。
6.頸椎病
頸椎病是老年人的常見(jiàn)病。頸椎病導致的眩暈稱(chēng)為“頸性眩暈”。它是在頭頸部活動(dòng)如轉頸、起床或改變體位時(shí)突然發(fā)生。眩暈可能轉瞬即逝或持續一段時(shí)間。因為椎動(dòng)脈在人顱以前經(jīng)過(guò)六個(gè)頸椎的橫突孔，使椎動(dòng)脈相對固定。椎動(dòng)脈的位置與頸椎的一些關(guān)節和神經(jīng)是近鄰，最近處僅有幾毫米，椎骨質(zhì)增生會(huì )使它們的距離更近，頸椎的骨贅也可直接壓迫椎動(dòng)脈，導致椎基底動(dòng)脈供血不足而發(fā)病。因此頸椎病的頭暈特點(diǎn)，是頸部活動(dòng)時(shí)加重。頸部外傷及頸椎發(fā)育畸形，如頸椎畸形、頸肋等也可引起頸性眩暈。頸椎病患者還常常伴有項枕部疼痛、頸部僵硬感、頸部活動(dòng)時(shí)感到有彈響等。
7.蛛網(wǎng)膜下腔出血
人腦的表面覆有三層膜:緊貼腦表面的一層為軟膜，軟膜外面為蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜外面是硬膜。軟膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙稱(chēng)為“蛛網(wǎng)膜下腔”。當顱內血管破裂時(shí)，血液流人蛛網(wǎng)膜下腔，稱(chēng)為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)的原因:在老年人，是高血壓動(dòng)脈硬化引起的動(dòng)脈破裂；在年輕人，多為動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形，當然還有其他的原因。蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，患者劇烈頭痛、惡心嘔吐，也有部分患者以突然眩暈起病，伴有頭痛、嘔吐。醫生向上扳患者頸部時(shí)有抵抗感，做腰穿檢查腦脊液呈“血性”。出血量較多時(shí)，CT掃描可見(jiàn)到腦溝、腦池有血性高密度影。如懷疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血，應使患者安靜平臥，并立即送醫院檢查治療?；颊咴诎l(fā)病后數周內應絕對臥床，親朋好友盡量不去探視，以避免患者情緒激動(dòng)再次發(fā)生出血而危及生命。在病情許可的情況下患者還需做腦血管造影檢查，以明確出血的部位，便于治療。
8.腦干、小腦的梗塞或出血
腦干、小腦均屬前庭系統。前庭系統包括內耳迷路、前庭神經(jīng)、腦干中的前庭神經(jīng)核、小腦以及大腦顳葉的前庭神經(jīng)中樞。前庭系統病變是導致眩暈、平衡失調、站立不穩及眼震（一種體征，醫生指示患者向一個(gè)方向注視時(shí)，患者的眼球出現或左右或上下或旋轉的震顫）的重要原因。任何腦干、小腦病變都可能引起眩暈，老年人較常見(jiàn)的是梗塞或出血?；颊叱０橛懈哐獕翰?、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病等疾病。其起病突然，出現眩暈、頭痛、嘔吐、平衡障礙和眼震。病變部位如果在腦干，還可出現面癱和肢體癱瘀、吞咽困難、飲水發(fā)嗆等。一般做頭部CT就可以明確診斷，但有時(shí)需要做磁共振（MRI）檢查才能確診。
9.鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征
通俗地講，所謂“盜血”，即本該流向此處的血被“盜”走，而流向彼處。向腦部供血的椎動(dòng)脈是從鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出的，雙側椎動(dòng)脈向顱內走行，合并成基底動(dòng)脈供給腦部血液。鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出椎動(dòng)脈后，延續為腋動(dòng)脈供應上肢血液。由于某些原因，例如動(dòng)脈硬化、外傷、感染、先天異常等可造成鎖骨下動(dòng)脈的狹窄甚至閉塞。此時(shí)如果患側上肢用力活動(dòng)，腦部供血就會(huì )不足，若鎖骨下動(dòng)脈內壓力低，使患側椎動(dòng)脈流向腦部的血液不但不能上行至腦，反而倒流回鎖骨下動(dòng)脈。此時(shí)，健側椎動(dòng)脈會(huì )來(lái)“幫忙”，向患側椎動(dòng)脈供血。結果使得腦基底動(dòng)脈既得不到患側椎動(dòng)脈的供血，從健側供應的血液也明顯減少，即患側上肢“盜”走腦內血流。這就是“鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征”。其臨床特點(diǎn)是患側肢體活動(dòng)時(shí)眩暈加重；患側血壓比健側低，可相差2.7kPa以上；患側橈動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，鎖骨下動(dòng)脈的狹窄部位可聽(tīng)到雜音。做經(jīng)顱多普勒腦血流檢查可以發(fā)現鎖骨下動(dòng)脈狹窄部位收縮峰流速大于120cm/s，惠側椎動(dòng)脈血流方向與正常時(shí)相反。用束臂試驗檢查，可以早期確診。頭臂動(dòng)脈血管造影可以確定狹窄部位。
10.顱內腫瘤
以眩暈為主要表現的顱內腫瘤主要有聽(tīng)神經(jīng)瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤等。聽(tīng)神經(jīng)瘤多見(jiàn)于青壯年，瘤生長(cháng)緩慢，逐漸壓迫聽(tīng)神經(jīng)而出現患側進(jìn)行性耳聾、耳鳴以及眩暈癥狀；晚期出現三叉神經(jīng)和腦干、小腦受IT癥狀。三叉神經(jīng)受損表現為患側面部麻木、咀嚼無(wú)力、角膜反射減弱；面神經(jīng)受損表現為患側眼瞼閉合無(wú)力、鼻唇溝變淺、口角?斜等。聽(tīng)神經(jīng)瘤患者聽(tīng)力檢查為神經(jīng)性耳聾，X線(xiàn)檢查可見(jiàn)內聽(tīng)道擴大、骨質(zhì)破壞，腦干誘發(fā)電位異常，頭部CT或磁共振（MRI）檢查可確診。小腦腫瘤可出現頭暈、眩暈。如果腫瘤累及小腦與前庭系統時(shí)，則可出現劇烈眩暈、站立不穩、眼震等癥狀體征。第四腦室腫瘤可壓迫第四腦室底部，導致劇烈眩暈、嘔吐。有時(shí)患者突然轉頭，可能因腫瘤阻塞第四腦室出口，面突發(fā)眩暈、嘔吐、意識障礙，甚至猝死。
11.腦干腦炎
患者發(fā)病前往往有感染史，如上呼吸道感染等，以眩暈、眼震為突出癥狀，同時(shí)伴有腦干受損的其他表現，如視物成雙、面部感覺(jué)異常、口角?斜、飲水發(fā)嗆等。腦脊液檢查呈炎性改變。本病預后一般較好。
12.小腦膿腫
頭痛、嘔吐、眩暈是小腦膿腫的三個(gè)主征，眼震、共濟失調、肌張力低是常見(jiàn)體征?；颊咄性l(fā)的感染病灶，如中耳炎、副鼻竇炎、敗血癥等，并且有全身感染中毒癥狀，如發(fā)燒、白細胞升高等。頭部CT或MRI檢查可以確診。及時(shí)治療可以挽救生命。
13.多發(fā)性硬化
是一種發(fā)生在中樞神經(jīng)系統（腦和脊髓）的疾病，多發(fā)生在青壯年。正常神經(jīng)纖維外表包著(zhù)一層髓鞘，電線(xiàn)的外絕緣層，有利于神經(jīng)沖動(dòng)的傳導。由于某種原因，如病毒感染等造成髓鞘的脫失，隨后就形成膠質(zhì)硬化斑。若中樞神經(jīng)系統多部位出現這種硬化斑，則稱(chēng)為“多發(fā)性硬化”。本病常常侵犯腦干、小腦，所以突發(fā)性眩暈是多發(fā)性硬化常見(jiàn)的早期表現。本病還常累及視神經(jīng)，導致視力減退甚至失明，并且有自然緩解和復發(fā)的特點(diǎn)。一旦懷疑本病，可做誘發(fā)電位檢查，包括聽(tīng)誘發(fā)電位、視誘發(fā)電位、脊髓誘發(fā)電位。MRI檢查也可幫助確診。
14.眩暈性癲痛
又稱(chēng)為“前庭性癲癇”。前庭系統的中樞位于大腦顏葉的上部，這一區域的任何病變，如腫瘤、血管畸形、損傷以及血管梗塞都可以刺激大腦皮層引起癲癇發(fā)作。發(fā)作時(shí)眩暈可以為唯一癥狀，也可以伴有幻聽(tīng)、情感異常等，腦電圖檢查有助于確診?？拱d癇治療有效。
15.梅尼埃（美尼爾）病
這是一種常見(jiàn)病，多發(fā)生在青壯年。原因是由于內耳淋巴代謝失調，引起內耳迷路積水。表現為反復的、突然發(fā)作的眩暈聽(tīng)力減退及耳鳴，伴惡心、嘔吐，發(fā)作期間出現水平眼震。有明顯的緩解期，即不發(fā)作時(shí)與正常人一樣，緩解期從數月至數年不等。隨著(zhù)發(fā)作次數的增多，耳聾可進(jìn)行性加重；但耳聾加重后，發(fā)作次數反而又減少。懷疑梅尼埃病時(shí)，應該到耳科進(jìn)一步檢查。
16.突發(fā)性耳聾
30～50歲發(fā)病者多見(jiàn)，表現為突然發(fā)生的一側耳聾、耳鳴，可伴有眩暈、眼震。耳聾是最突出的癥狀，并且持續時(shí)間長(cháng)。聽(tīng)力檢查為感覺(jué)神經(jīng)性耳聾。引起突發(fā)性耳聾的原因有內聽(tīng)動(dòng)脈閉塞、內耳病毒感染或窗膜破裂等。
17.藥物中毒
氨基甙類(lèi)抗生素如鏈霉素、新霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等，壅寧、苯妥英鈉、痛痙寧，某些利尿劑和抗腫瘤藥物可損傷第八對腦神經(jīng)（位聽(tīng)神經(jīng)）導致眩暈、耳聾、耳鳴。其特點(diǎn)是癥狀均發(fā)生在用藥后，停藥后多數患者可逐漸恢復，有的造成終生損害。
18.迷路炎
內耳又稱(chēng)為“迷路”。迷路炎是急性或慢性中耳炎的常見(jiàn)并發(fā)癥。多數因中耳病變直接破壞迷路的骨壁引起，少數是炎癥經(jīng)血行或淋巴途徑擴散引起，中耳炎患者出現陣發(fā)眩暈伴惡心、嘔吐則有患本病的可能，嚴重的可劇烈眩暈、眼震、聽(tīng)力喪失、平衡失調等?；颊邞皶r(shí)到耳科檢查治療。
19.前庭神經(jīng)元炎
患者多為20～50歲，發(fā)病前有發(fā)燒或上呼吸道感染史。本病起病急，以眩暈為突出癥狀，伴惡心、嘔吐，但無(wú)耳聾耳鳴。查體可發(fā)現眼震，而神經(jīng)系統正常。前庭功能檢查時(shí)，可見(jiàn)病變側異常。一般在數月內逐漸痊愈。
20.暈動(dòng)病
由于乘車(chē)、船、飛機，內耳迷路受到機械刺激引起前庭功能素亂所致，俗稱(chēng)“暈車(chē)”、“暈船”。主要臨床表現:眩暈惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗、全身無(wú)力?；颊叨酁榕猿塑?chē)（船、飛機）前半小時(shí)服1片乘暈寧可以預防。
21.其他
除上述疾病可引起頭暈、眩暈外，發(fā)燒、貧血、更年期綜合征、腦動(dòng)脈硬化、中暑、煤氣中毒、頭部外傷后、眼屈光不正、眼肌麻痹等均可引起頭暈。這些原因只要詳細詢(xún)問(wèn)病史仔細查體和做必要的輔助檢查，不難鑒別。如發(fā)燒頭暈，體溫當然較高；貧血頭暈，可經(jīng)化驗確定；眼肌麻痹頭暈，遮蓋患眼可使癥狀消失…
本文“頭暈”和“眩暈”基本上是分開(kāi)敘述的，但引起“頭暈”和“眩暈”的疾病卻不一定有明確的分界線(xiàn)比如，中度貧血可以引起頭暈，而重度貧血也引起眩暈或暈厥。又如同樣是椎基底動(dòng)脈供血不足，有些人表現為頭暈，而有些人則為眩暈，也有些人發(fā)生暈厥或突然雙下肢發(fā)軟、跌倒而不伴意識喪失。
治療眩暈或頭暈，主要是針對病因，即治療原發(fā)病的同時(shí)，頭暈或眩暈即可治愈。有些病即使不能根治，其癥狀也可得到緩解。但在急性期，頭暈、眩暈的對癥治療也是必不可少的。例如讓患者平臥休息，伴有嘔吐者酌情補充液體、鎮靜、止吐和使用血管舒張藥物；伴有高血壓的患者特別要注意將血壓維持在適宜的水平等等。及時(shí)、有效地對癥治療可為后續的病因治療贏(yíng)得寶貴的時(shí)間。
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