腹水是常見(jiàn)的臨床體征，既可以是全身性疾病引起的局部表現，也可以是腹膜自身疾病所致，當腹腔內游離液體超過(guò)200毫升時(shí)則稱(chēng)為腹水。導致腹水的病因多種多樣，在西方國家，大約80%的腹水患者的病因為慢性肝病，位于第二位的為惡性腫瘤、心衰、結核等。除肝硬化等肝臟疾病、心臟功能不全等心源性、以及腎臟綜合征等腎源性因素之外，對于女性患者而言，婦產(chǎn)科疾病并不罕見(jiàn)。因此，在對女性腹水患者病因診斷中，對于能夠產(chǎn)生腹水的婦科疾病，特別需要加以鑒別。
1．腹水病因的診斷方法
1．1 病史采集和體格檢查 對于每一名女性腹水患者，最初的評估均應開(kāi)始于全面細致地病史采集和體格檢查。需要詢(xún)問(wèn)是否有酗酒史、是否有肝病、腎病、甲狀腺功能減退、急性胰腺炎、膽道、免疫等疾病病史，有無(wú)結核接觸史以及惡性腫瘤病史。腹壁靜脈曲張、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等是肝臟疾病有意義的體征；心源性腹水主要為右心衰的表現，包括了中心靜脈壓增高、肝大以及可能存在的瓣膜疾??；如合并發(fā)熱，應當警惕結核或者自發(fā)性腹膜炎等感染情況；淋巴結腫大通常出現在惡性疾病或者慢性感染。另外，應特別強調婦科檢查，不規則、活動(dòng)度差的實(shí)性包塊、子宮直腸窩可及無(wú)觸痛結節，提示婦科惡性腫瘤可能。這些臨床資料是腹水鑒別診斷有力的依據和重要的線(xiàn)索，有助于對腹水病因做出迅速而正確的初步判斷。
2．2 影像學(xué)檢查 超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，不僅可以確定腹水是否存在和腹水量，還可以尋找腹水的原發(fā)病灶，對腹水病因的診斷提供依據。對疑為結核的患者，胸部X光片可以發(fā)現30%~50%胸部結核病灶。懷疑心源性腹水的患者，行胸片和超聲心動(dòng)亦對診斷有所幫助。對于敗血癥患者，疑為內臟穿孔而致腹腔內感染產(chǎn)生的腹水，通過(guò)X光片提示有無(wú)隔下游離氣體進(jìn)行排除。
2．3 腹水分析 對于所有新發(fā)、有癥狀的腹水患者，常規應當進(jìn)行腹水分析，這是確定腹水成因的重要的第一步。腹腔穿刺是獲得腹水標本快速、簡(jiǎn)單的方法。抽取的腹水可用于腹水細胞計數、總蛋白/白蛋白濃度、培養、細胞學(xué)以及免疫學(xué)檢查等項目分析。
鑒別良惡性腹水不僅對明確病因, 評價(jià)預后有重要價(jià)值，而且對確定治療原則和方案至關(guān)重要。腹水的細胞學(xué)檢查是確診惡性腹水快捷、可靠、經(jīng)濟的方法。惡性細胞脫落入腹水，容易被發(fā)現。大量腹水中脫落細胞少或無(wú)、腫瘤細胞破壞、腫瘤細胞分化良好等因素，均可導致假陰性結果的出現，故細胞學(xué)檢查陽(yáng)性率較低，只有40%~60%。另外，腫瘤細胞和炎性細胞、吞噬細胞有時(shí)難以鑒別，假陽(yáng)性率達8%~38%。
2．4 腹膜穿刺活檢 腹膜穿刺活檢是近年來(lái)國內外開(kāi)展的診斷原因不明腹水的一種特殊手段。對于可疑腹膜腫瘤或腹膜轉移癌所致腹水時(shí)，行腹膜活檢可取得25%～50%的診斷率，盲法經(jīng)皮腹膜活檢診斷結核的敏感性為65-85%[1]。
2．5 腹腔鏡檢查 對于臨床上經(jīng)過(guò)上述手段均未能確診病因的腹水患者，腹腔鏡檢查是一種最佳的選擇，并已被許多大規模的研究證實(shí)。腹腔鏡檢查在腹水的診斷方面具有其他檢查手段所不能比擬的優(yōu)勢。第一、能夠直觀(guān)、直接的看到腹腔內的情況，探查盆腔各臟器、前腹壁腹膜、75%隔面、2/3肝臟表面、膽囊、闌尾、腸管漿膜面、部分十二指腸漿膜及胃前壁、胰腺體尾部以及大網(wǎng)膜，可發(fā)現超聲、CT、MRI無(wú)法發(fā)現的、直徑1~2mm的微小病灶。通過(guò)特征性的腹腔鏡下表現，可做出初步診斷。第二、能夠直視下、準確地對可疑組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，避免了腹穿腹膜活檢、腹水找瘤細胞、腹水細菌培養的盲目性、陽(yáng)性率低的缺點(diǎn)，提高診斷率。腹腔鏡檢查確診率高達82%~96%。另外，腹腔鏡檢查不僅可以避免正常臟器損傷、一旦病灶部位發(fā)現出血等并發(fā)癥，可以在腹腔鏡下進(jìn)行結扎、止血等操作，具有安全性高，死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)。但是仍有一定的局限性，畢竟是有創(chuàng )操作，對于實(shí)質(zhì)和空腔臟器內部病變的發(fā)現和取活檢有困難，且花費較高，對于患者心肺功能有一定的要求。
2．引起腹水的婦科疾病
2．1 卵巢癌 在女性惡性腹水患者中，卵巢癌是常見(jiàn)病因。一項回顧性研究發(fā)現，37.7%的卵巢癌患者合并腹水，惡性腹水患者中，約1/4為卵巢癌[2]。合并盆腔包塊、腹水增長(cháng)迅速，婦科查體包塊不規則、實(shí)性、活動(dòng)度差、子宮直腸窩可及無(wú)觸痛結節，應警惕卵巢腫瘤。
陰道超聲和彩色血流超聲是發(fā)現、診斷卵巢惡性腫瘤的有效的影像學(xué)方法。腫瘤形態(tài)學(xué)特征和腫瘤血流是最重要的惡性預測值。通常厚隔（>3mm）、壁厚不規則、壁上有乳頭、含有實(shí)性成分的包塊，且在隔、乳頭或者實(shí)性成分中含有高速、低阻血流，其惡性可能性大[3]。血清CA125是應用最為廣泛的卵巢癌腫瘤標記物。I期患者僅50%的CA125水平有升高，在絕經(jīng)前的婦女，血清CA125在子宮內膜異位癥、良性卵巢腫瘤、盆腔炎癥、月經(jīng)期均有升高，因此CA125測定的特異性低，對早期疾病敏感性低[4]。Jacobs等研究指出，絕經(jīng)后女性使用CA125和超聲聯(lián)合檢查，診斷惡性腫瘤的敏感性85%，特異性97%。大約70%的卵巢癌患者，其腹水細胞學(xué)檢查可以為診斷提供依據。腹腔鏡下的特征表現為，可以看到白色到粉色或紅色的結節，并且大小不一，散在于臟層和壁層腹膜。其他組織來(lái)源的惡性腹水患者通常預后不良，合并腹水的卵巢癌患者其生存率相對較高。卵巢癌相關(guān)腹水的治療亦與其他腫瘤不同，應當盡量爭取進(jìn)行腫瘤細胞減滅術(shù)，隨后輔助化療。但是對于耐藥或者復發(fā)卵巢癌腹水患者，姑息治療可能更為合適，用以緩解癥狀。
2．2 腹膜癌 腹膜原發(fā)癌在組織學(xué)上無(wú)法與卵巢的原發(fā)漿液性腫瘤相鑒別。臨床表現與卵巢癌相似，超聲、CT檢查、CA125均無(wú)特異性，也無(wú)法用于與卵巢癌區分。腹腔鏡檢查一般可以發(fā)現卵巢稍增大或正常大小，表面有腫瘤種植，廣泛生長(cháng)于盆腔腹膜和臟器表面，大網(wǎng)膜餅狀?；顧z組織病理學(xué)檢查是唯一可靠的診斷方法。治療原則亦與卵巢癌相同。
2．3 Meigs綜合征 Megis綜合征的定義為，良性卵巢腫瘤同時(shí)合并有腹水以及胸水，十分罕見(jiàn)。其腫瘤類(lèi)型可以是纖維瘤、泡膜細胞瘤以及顆粒細胞瘤，尤以卵巢纖維瘤最為常見(jiàn)。卵巢纖維瘤占所有卵巢腫瘤的比例小于5%，且只有1%的病例具有Megis綜合征的臨床表現。假性Megis綜合征(pseudo-Meigs' syndrome)與Megis綜合征具有同樣的臨床表現，但是所包含的良性腫瘤可以是輸卵管或者子宮腫瘤，也可以是卵巢成熟畸胎瘤、卵巢平滑肌瘤等。Meigs綜合征與假性Meigs綜合征的區別很大程度上僅有理論意義，因為兩者在治療上是一致的。兩者腹水生成的病理生理學(xué)原因，目前仍不清楚。一些學(xué)者推測，腹水是由于腹膜表面受到刺激或者由于實(shí)性卵巢腫瘤直接壓迫周?chē)牧馨突蛘哐軐е碌?；另一些研究認為，腹水是卵巢腫瘤分泌的液體，或者是由腫瘤釋放的調解介質(zhì)引起毛細血管滲透性增加形成的。當患者切除腫瘤后，腹水通常消失，預后較好。而與上述兩者不同，假性-假性Meigs綜合征(pseudo-pseudo-Meigs’syndrome)是指繼發(fā)于系統性紅斑狼瘡，出現胸腹水以及增大的卵巢。在該綜合征中，卵巢體積增大但無(wú)腫瘤。而腹水通常是滲出性的，可能與系統性紅斑狼瘡患者的間皮細胞被激活有關(guān)[5]。
2．4 卵巢過(guò)渡刺激綜合征 腹水是卵巢過(guò)渡刺激的重要臨床表現，是在生殖技術(shù)中由于刺激卵巢而形成的一種醫源性的并發(fā)癥。卵巢過(guò)渡刺激綜合征（OHSS）的特征表現為，卵巢囊性增大，液體由血管中滲漏入組織間隙中，臨床表現多樣，輕者僅有輕微的卵巢增大、惡心等不適感，嚴重時(shí)可出現呼吸困難、少尿、細胞壓積增加、血栓形成、甚至肝腎功能異常。根據生殖技術(shù)相關(guān)病史、臨床表現以及特征性的超聲表現，不難做出診斷。注意應當避免腹部檢查，以免導致增大的卵巢破裂。最有效的治療方法是預防。超聲引導下腹水穿刺的作用僅在于緩解腹脹癥狀，改善呼吸困難、少尿癥狀、降低紅細胞壓積。同時(shí)，需要注意補液特別是膠體的補充。僅有極少數的藥物干預可改善血管外滲漏；但利尿劑并不起作用。目前，一項針對具有發(fā)生OHSS高危因素的卵母細胞捐贈者的前瞻、隨機雙盲研究發(fā)現，使用一種有效的多巴胺激動(dòng)劑，可以顯著(zhù)的減少腹水的產(chǎn)生[6]。
2．5 子宮內膜異位癥 子宮內膜異位癥是一種相對常見(jiàn)的婦科疾病，指得是子宮內膜和間質(zhì)出現在宮腔以外的區域。常見(jiàn)的臨床表現為，盆腔疼痛、痛經(jīng)、性交痛和不孕。子宮內膜異位癥能夠形成腹水相當罕見(jiàn)。最早的病例報告是1954年，此后僅有不足50例病例報告。大多數的患者是未生育的、非高加索的生育期女性。腹水常常是大量的，并可同時(shí)合并胸水。由于子宮內膜異位癥相關(guān)的腹水常常合并有盆腔包塊、食欲減低、消瘦以及腫瘤標記物的升高，所以常常被誤診為卵巢惡性腹水。盡管Zeppa等研究指出，腹水細胞學(xué)檢查可以成功的檢測出子宮內膜異位癥，但是大多數的患者明確診斷仍依據手術(shù)病理檢查[7]。子宮內膜異位癥腹水的病理生理學(xué)原因仍不明確。一種被廣泛認可的腹水成因假說(shuō)是，散落到腹腔的子宮內膜細胞刺激腹膜而產(chǎn)生腹水。但Donnez等報道，腹水可由子宮內膜異位囊腫破裂導致[8]。Jeanes等報道了更罕見(jiàn)情況是，由于子宮內膜異位癥累及肝臟形成腹水[9]。因此，對于此類(lèi)腹水的最終治療是，切除卵巢，去除卵巢功能。不論是孕激素制劑還是促性腺激素釋放激素（GnRH）的藥物治療，其治療效果均不如手術(shù)去勢的效果可靠，可能治療失敗或腹水復發(fā)。
2．6 盆腔結核 盆腔結核可引起腹水，其臨床表現并不特異，與惡性腫瘤相似。主要臨床特點(diǎn)為慢性疾病、營(yíng)養狀態(tài)差、社會(huì )經(jīng)濟地位低，伴有盆腔疼痛、腹脹、體重減輕、發(fā)熱、不孕等癥狀。超聲顯示卵巢包塊通常不大；包塊內的隔通常多個(gè)、薄弱且不完整；病灶內為高阻血流。借此可與卵巢腫瘤相鑒別。腹水分析結果中，白細胞總數高（≥500/mm3），以淋巴細胞為主，高蛋白濃度，低血清腹水清蛋白梯度提示結核性腹水。腹水腺苷脫氨酶活性的增加有助于區別細菌性或者惡性腹水。最近，針對分枝桿菌和腺嘌呤脫氨酶的聚合酶鏈反應檢測被認為是一種可靠的診斷技術(shù)。腹水涂片直接找結核菌的敏感性?xún)H為0~2% ，結核分枝桿菌的培養的陽(yáng)性率僅為10%~50%，更重要的是，微生物培養費時(shí)長(cháng)，故該方法不實(shí)用。隨著(zhù)腹腔鏡技術(shù)的顯著(zhù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為了有效的診斷手段，85%~90%的結核性腹膜炎患者的診斷只能依靠腹腔鏡檢查和組織病理學(xué)診斷。特征性的腹腔鏡下表現為，有游離的腹水，伴多發(fā)的直徑0.5~1cm的奶白色小結節，廣泛的分布于腹膜、腸管漿膜以及大網(wǎng)膜，腹膜與腸管、網(wǎng)膜和肝臟間存在廣泛的“小提琴弦樣”纖維粘連，這種使得腹腔鏡操作較困難，有時(shí)需要剖腹手術(shù)。另外，有時(shí)還可以看到腹膜中的炎性出血區域。同時(shí)進(jìn)行腹膜活檢，病理檢查看到肉芽腫內有郎格罕氏巨細胞和中央壞死區，還可以進(jìn)行抗酸染色，診斷敏感性接近100%。盡管盆腔結核通常繼發(fā)于既往的結核感染，但僅有約1/2的結核性腹膜炎的患者結核菌素皮試陽(yáng)性，胸片檢查對鑒別盆腔結核的幫助亦有限。確診后，對患者進(jìn)行抗結核藥物的治療，通常腹水能夠得到緩解。
總之，女性腹水患者需要特別注意可能引起腹水的婦科疾病，以詳細的病史和體格檢查為基礎，聯(lián)合適當的輔助檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。腹水穿刺、腹水檢查是一種特異性方法，但對確定病因所起的作用有限。對于診斷困難的患者，內鏡檢查是安全有效的。腹水的治療有賴(lài)于去除腹水產(chǎn)生的原因-病因。大多數婦科疾病相關(guān)的腹水，通過(guò)及時(shí)地診斷和適當的治療，都能夠得到緩解。
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