痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔36例臨床分析 - 論文資源 - 大家論壇
【摘要】 目的：探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）的操作方法和療效。方法：利用特制的環(huán)形吻合器對36例重度痔進(jìn)行PPH手術(shù)治療，分析其手術(shù)操作技巧并觀(guān)察治療效果。結果：平均手術(shù)時(shí)間20分鐘，平均術(shù)后住院時(shí)間3.5天。術(shù)中20例出現吻合口不同程度的搏動(dòng)性出血或滲血，直視下縫合止血；術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥：尿潴留18例（50.0％），肛門(mén)部疼痛6例（16.7%），術(shù)后大便帶血13例（36.1%)，無(wú)1例需手術(shù)處理，下腹不適及脹痛8例（22.2％），術(shù)后肛門(mén)部水腫4例(11.1%)。隨訪(fǎng)3~24個(gè)月，無(wú)肛門(mén)狹窄、大便失禁及脫出復發(fā)。結論：PPH治療重度痔具有手術(shù)簡(jiǎn)單、術(shù)后痛苦少、恢復快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，加強手術(shù)適應證的選擇，重視手術(shù)操作技巧，可達到理想的療效，但遠期效果有待進(jìn)一步觀(guān)察。
【關(guān)鍵詞】 重度痔 吻合器 痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)
1998年Longo等報道通過(guò)吻合器行直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂內痔及混合痔的新方法，又稱(chēng)吻合器痔切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids， PPH），由于其術(shù)后疼痛輕，恢復快，療效確切，近年來(lái)在國內迅速得到推廣應用[1]。我院從2006年1月開(kāi)始應用這一技術(shù)治療重度痔36例，效果滿(mǎn)意。
1 資料與方法
1.1 一般資料 重度痔36例中男20例，女16例；年齡25~68歲，平均42.3歲；病程3~25年，平均7年。主要表現為間斷性大便帶血和大便時(shí)內痔從肛門(mén)脫出，其中內痔22例（Ⅱ度2例，Ⅲ度12例，Ⅳ度8例），環(huán)狀混合痔14例。所有患者的痔均為環(huán)形脫出，其中合并肛乳頭肥大者8例，合并肛裂者3例，2例內痔急性嵌頓。
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1天下午口服50％硫酸鎂溶液100 ml及溫開(kāi)水1500 ml進(jìn)行腸道機械性準備。手術(shù)采用腰麻，患者取折刀位。常規用洗必泰消毒會(huì )陰部皮膚和直腸腔。用無(wú)創(chuàng )傷鉗分別在3個(gè)母痔處夾住肛緣處皮膚（避免夾住痔核，以免引起出血），使痔核及直腸下端黏膜輕度外翻。輕柔緩慢擴肛后，將特制的用于PPH手術(shù)的透明環(huán)形肛管擴張器插入肛管，取出內栓，將肛門(mén)鏡縫扎器（PPH吻合器配套產(chǎn)品）插入肛管擴張器內，在齒線(xiàn)上約4 cm處用2-0華利康可吸收縫線(xiàn)自KC位3點(diǎn)處開(kāi)始順時(shí)針沿黏膜下層做一圈荷包縫合，然后在第1個(gè)荷包縫合線(xiàn)的下方約1 cm自KC位9點(diǎn)處順時(shí)針做第2個(gè)荷包縫合，對于脫垂不對稱(chēng)的患者第2個(gè)荷包縫合線(xiàn)適當向下，將部分痔核的上部包括在內。將特制的PPH吻合器張開(kāi)到最大限度，經(jīng)肛管擴張器將其頭端插入到兩個(gè)荷包縫合線(xiàn)的上方，逐一收緊縫線(xiàn)并打結。用配套的持線(xiàn)器經(jīng)痔瘡吻合器側孔將縫線(xiàn)拉出，向手柄方向用力牽引結扎線(xiàn)，使被縫合結扎的黏膜及黏膜下組織進(jìn)入吻合器套管內，收緊吻合器，對女性患者應檢查陰道后壁是否被夾入吻合器內，打開(kāi)保險裝置并擊發(fā)，同時(shí)完成內痔上方黏膜及黏膜下層組織的切除和縫合。將吻合器旋開(kāi)1~2周后輕輕退出，認真檢查吻合口部位是否完整及有無(wú)出血，對于活動(dòng)性出血，3-0可吸收線(xiàn)8字縫合止血。對8例肛乳頭肥大者在PPH術(shù)前電凝切除；3例合并肛裂者加行KC位5點(diǎn)肛門(mén)內括約肌部分切斷術(shù)；對PPH術(shù)后留有較大外痔皮贅者予以切除；2例急性嵌頓痔先行手法復位，待炎癥水腫消退后再行手術(shù)。肛內常規留置一塊凡士林紗條，術(shù)后當天給予禁食，次日起開(kāi)始半流質(zhì)飲食并拔去肛內紗條，靜脈點(diǎn)滴抗生素2~3天。加行外痔切除者，排便后開(kāi)始用溫鹽水坐浴。
2 結 果
2.1 手術(shù)情況 36例患者吻合均一次成功，吻合器切除的直腸下端腸壁為環(huán)形，上下徑約為1.5～2.5 cm。術(shù)后大體及病理學(xué)檢查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層腸壁，切除腸壁的深度在荷包結扎部位（縫線(xiàn)向吻合器腔內牽拉的部位）較其它部位深。術(shù)中拔出吻合器后28例脫出的內痔立即回縮到肛管內，但脫垂嚴重8例。吻合后當時(shí)仍有部分內痔保留在肛管外，術(shù)后第2天完全回縮至肛管內。平均手術(shù)時(shí)間僅20 min（10~30 min），術(shù)中20例出現吻合口不同程度的搏動(dòng)性出血或滲血，直視下8字縫合止血，術(shù)后平均住院時(shí)間3.5天（2~6天）。
2.2 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 （1）下腹不適及脹痛：8例（22.2％）患者在吻合器擊發(fā)時(shí)主訴下腹部不適，2例出現嘔吐。6例患者術(shù)后第1天內主訴下腹部脹痛，未經(jīng)特殊處理緩解；（2）尿潴留：18例（50.0％）患者手術(shù)當晚小便不能自解，予以導尿；（3）肛門(mén)部疼痛：30例較輕，未使用止痛劑，可能與術(shù)中擴肛及鉗夾肛周皮膚引起肛門(mén)部皮膚的撕裂和損傷有關(guān)，術(shù)后次日消失，6例（16.7%，均行附加手術(shù)者）患者疼痛明顯，需要應用鎮痛劑，3~5天后疼痛基本緩解；（4）術(shù)后無(wú)1例因為肛門(mén)部出血進(jìn)行止血治療，但有13例（36.1%)患者術(shù)后排便時(shí)有少量出血，主要為吻合口較低的患者，持續時(shí)間為5~12天，平均7天，經(jīng)局部用藥后緩解；（5）肛門(mén)部水腫：4例患者術(shù)后肛門(mén)部殘余痔核明顯水腫，均為混合痔同時(shí)行PPH加過(guò)大外痔切除的患者。
2.3 隨訪(fǎng) 36例患者均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間3~24個(gè)月，無(wú)復發(fā)、肛門(mén)狹窄及大便失禁等發(fā)生。
3 討 論
3.1 PPH的原理及適應證 1994年Lorder提出內痔發(fā)生的肛墊下移學(xué)說(shuō)，PPH學(xué)術(shù)研討會(huì )指出[2]，PPH術(shù)是基于“肛墊下移”理論設計的，其最大限度地避免將痔核切除，保留正常的肛墊，有效保留了肛管的精細控便能力。結合本組結果也顯示該手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是：（1）手術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院短，術(shù)后患者能夠很快的恢復正常的生活；（2）雖然術(shù)后部分患者出現下腹部不適、尿潴留、肛門(mén)部疼痛、水腫等并發(fā)癥，但癥狀均較輕，均能較快恢復，無(wú)遠期嚴重并發(fā)癥，如肛門(mén)狹窄、大便失禁等。由于本組病例數尚少，隨訪(fǎng)時(shí)間尚短，遠期療效有待進(jìn)一步觀(guān)察。PPH手術(shù)的主要適應證為Ⅲ、Ⅳ期環(huán)形脫垂性?xún)戎蘙3]、環(huán)形脫垂性?xún)戎虨橹鞯幕旌现毯头磸统鲅蘑蚨葍戎?，由于該手術(shù)需要特制的吻合器，費用較高，一般不用于孤立的脫垂性?xún)戎毯鸵酝庵虨橹鞯幕旌现?。本組所選病例均為重度痔，術(shù)后效果滿(mǎn)意，近期有人將該手術(shù)應用于外痔或伴有肛瘺的內痔以及嵌頓性?xún)戎?，作者以為欠妥。該手術(shù)的機理是將脫垂的痔核通過(guò)向上牽拉使其回復原位，不再脫垂；而外痔主要為皮贅，難以通過(guò)向上懸吊使其消失，手術(shù)效果欠佳；肛瘺治療的原則和方法是將瘺管切除，內口閉合，雖然通過(guò)PPH手術(shù)可能幫助閉合內口，但瘺管沒(méi)有處理，容易導致復發(fā)。而嵌頓性?xún)戎坛０橛芯植拷M織明顯的充血、淤血、腫脹、甚至黏膜糜爛，急診手術(shù)導致感染的機會(huì )比較大，最好是首先進(jìn)行手法復位、藥物治療，待局部水腫消退，炎癥控制后再行手術(shù)更為安全（本組2例）。
3.2 手術(shù)操作的體會(huì ) （1）在置入肛管擴肛器前要緩慢、輕柔擴肛，切忌粗暴而致肛管皮膚撕裂造成術(shù)后疼痛，不要過(guò)分牽拉脫垂明顯的外痔，以免影響手術(shù)的懸吊效果；（2）荷包縫合線(xiàn)應在齒線(xiàn)以上約3~4 cm處，吻合口控制在齒線(xiàn)狀線(xiàn)上1～2 cm為宜，位置過(guò)低使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊內血管較多，術(shù)后容易出血；位置過(guò)高，手術(shù)所產(chǎn)生的對肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱，手術(shù)效果不明顯；（3）荷包縫合的深度應在黏膜下層，縫合過(guò)淺在牽拉時(shí)容量引起黏膜的撕裂，過(guò)深容量損傷腸壁肌層，甚至尿道、陰道，或造成術(shù)后吻合口狹窄；（4）有學(xué)者[5]認為荷包縫線(xiàn)的選擇十分重要，既要光滑，易于在黏膜下穿行，又要有較強的抗張能力而不至于牽引時(shí)斷裂。作者初始采用7號絲線(xiàn)，發(fā)現穿行時(shí)較澀，易引起黏膜下血腫，后期改用帶針進(jìn)口合成線(xiàn)后很少出現這種問(wèn)題；（5）腸壁環(huán)形切除的上下寬度與縫線(xiàn)向下?tīng)坷某潭?、荷包縫合的數量以及2個(gè)荷包線(xiàn)之間的距離有關(guān)，向下?tīng)坷某潭扔?，進(jìn)入吻合器內空隙的腸壁愈多，故縫線(xiàn)結扎不宜過(guò)緊，否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線(xiàn)向下?tīng)坷?。本組均采用雙荷包，根據痔核大小、脫垂程度以及直腸下段黏膜松弛度調整兩荷包間距，一般第1個(gè)荷包高度位于齒線(xiàn)以上約3~4 cm處，第2個(gè)荷包在其下1~1.5 cm即可，對于脫垂不對稱(chēng)的患者，第2個(gè)荷包縫合線(xiàn)適當向下，將部分痔核的上部包括在內；（6）女性患者牽拉線(xiàn)應避免位于直腸前壁，同時(shí)在關(guān)閉吻合器及吻合器擊發(fā)前應將檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內，防止陰道后壁被一并切除，引起術(shù)后直腸陰道瘺。對于擊發(fā)吻合器后是否要持續關(guān)閉狀態(tài)20秒，作者認為無(wú)此必要，因為吻合器擊發(fā)時(shí)刀刃彈出，不存在壓迫止血效果，相反將吻合器輕輕退出后，要認真檢查吻合口部位是否完整及有無(wú)出血，對于活動(dòng)性出血，用3-0可吸收線(xiàn)8字縫合確切止血，電凝止血并不可靠，肛內常規留置一塊凡士林紗條有利于吻合口止血及觀(guān)察術(shù)后有無(wú)活動(dòng)性出血，本組術(shù)后無(wú)大出血病例與術(shù)中嚴密止血有關(guān)；（7）擊發(fā)吻合器后只需反旋開(kāi)1~2周后輕輕退出肛管即可，無(wú)需完全旋開(kāi)。
3.3 圍手術(shù)期處理 所有患者術(shù)前均應當進(jìn)行適當的腸道準備，其優(yōu)點(diǎn)是：（1）可以減少手術(shù)中近端腸管內糞便對手術(shù)野的污染，使手術(shù)順利進(jìn)行；（2）可以避免術(shù)后早期排便，患者的痛苦明顯減少。有條件的醫院應常規行術(shù)前纖維大腸鏡檢查，注意脫垂性?xún)戎膛c其他肛管直腸疾病的鑒別診斷，除外近端結直腸同時(shí)伴發(fā)的其他疾病，且所有切除標本必須行病理學(xué)檢查。術(shù)后可以適當通過(guò)靜脈或口服應用抗生素，但應用的時(shí)間一般應限于3天以?xún)取?br> 3.4 合并癥的處理 反復的內痔脫出必然使相應的肛管皮膚松弛，成為重度痔的外痔成分[5]，PPH術(shù)使肛墊回復的同時(shí)也使肛管皮膚回復原位，大多患者無(wú)需再作處理，對不能回復的較大外痔皮贅可以切除，但無(wú)需剝離至肛管內，這樣既減輕患者術(shù)后肛門(mén)疼痛又改善外觀(guān)使患者滿(mǎn)意。對重度痔伴有肛乳頭肥大、肛裂等合并癥的患者，術(shù)前應取得知情同意，爭取一期處理，使患者達到滿(mǎn)意的療效，而且這種追加手術(shù)不會(huì )影響PPH術(shù)的療效。
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