作者：孫堅 李三榮 舒先林 金漢生 閔媛媛 葉亞林 馬漢軍 王濤
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【關(guān)鍵詞】 吻合器
【摘要】 目的 探討如何掌握吻合器痔上直腸粘膜環(huán)切手術(shù)（PPH）中痔上粘膜切除的長(cháng)度。方法 觀(guān)察術(shù)前痔核脫出長(cháng)度與手術(shù)切除后短縮長(cháng)度的關(guān)系，并將這種關(guān)系運用于Ⅲ、Ⅳ度痔患者PPH手術(shù)中。結果 本組106例PPH手術(shù)，痔核完全回納入肛管內102例，其中有3例術(shù)后有肛門(mén)牽拉感，術(shù)后標本病檢見(jiàn)部分肌層組織，1例感肛門(mén)墜脹不適，隨訪(fǎng)2周癥狀緩解;另外4例患者術(shù)后近期有部分痔核脫出，均為單荷包縫合結扎者，隨訪(fǎng)2周癥狀有所緩解，但仍有部分脫出或肛門(mén)墜脹不適感。術(shù)后第1天肛門(mén)有暗紅色血性液滲出者98例，第2天消失。無(wú)1例出現肛門(mén)失禁、肛周膿腫及吻合口狹窄。術(shù)后住院時(shí)間2～5天，疼痛持續時(shí)間1～3天，手術(shù)后4～14天恢復正常工作和生活。結論 PPH手術(shù)中掌握對痔上直腸粘膜切除的長(cháng)度可以動(dòng)用一定的量化關(guān)系來(lái)確定，而不須完全根據個(gè)人的經(jīng)驗來(lái)掌握。
關(guān)鍵詞 痔 吻合器 手術(shù)
Exploration of surgical treatment of hemorrhoidal disease using circular stapler
Sun Jian，Li Sanrong，Shu Xianlin，et al.
Department of First Surgery，Hankou Railway Hospital，Hubei Wuhan430010.
【Abstract】 Objective To study the length which should be cut out in the treatment of hemorrhoids with cirˉcular stapler.Methods Analyze the length between pre-operation hemorrhoids fallen and post-operation hemorˉrhoids raised，then apply the result to treatment ofⅢorⅣdegree hemorrhoids with circular stapler.Results In the106cases there are102cases were discharged，among which3case feel short cut post-operation，1case feel a dull ache，but the symptom discharged after2weeks;the other4cases sutured with single pocket have some fallen.There are98patients who have mild and bleeding in the first post-operative day and miss on the second day，hospital stay was2～5d，and mild and pain1～3d，4～14d can return to normal activity.Conclusion Not with individual experiˉence but the quantitative，the surgeons can learn how long to cut out in the treatment of hemorrhoids with PPH.
Key words hemorrhoid stapler surgical treatment
1998年Longo首先提出應用吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治療脫垂性?xún)戎?，隨后許多學(xué)者對其進(jìn)行研究，認為這種手術(shù)痛苦小，預后佳，并發(fā)癥少，但大多數報道中，只顯示PPH縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)痛苦等。筆者通過(guò)對106例PPH手術(shù)總結探討PPH手術(shù)中切除痔上粘膜長(cháng)度的規律，取得了滿(mǎn)意的效果，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者男40例，女66例，年齡22～78歲（平均44.3歲），有痔或直腸粘膜脫垂病史0.5～42年（平均8.7年），其中有23例曾做痔結扎手術(shù)或硬化劑注射術(shù)，合并有高血壓72例，糖尿病者64例，冠心病48例，伴有心功能不全者24例，肝硬化者14例。
1.2 器械采用美國強生公司的圓形痔吻合器PPH-01型。
1.3 手術(shù)方法 術(shù)前2～3天行常規腸道準備，術(shù)前晚予以清潔灌腸或口服腸道清潔劑，手術(shù)采用骶麻，取截石位，擴肛后，置入肛管擴張器，并固定在皮膚上，暴露齒狀線(xiàn)，用7號或10號絲線(xiàn)在齒狀線(xiàn)上確定作荷包線(xiàn)處行荷包縫合（一般從截石位3點(diǎn)進(jìn)針，深至粘膜下層，經(jīng)過(guò)6～9～12～3點(diǎn)鐘處出針，另取1根同樣的絲線(xiàn)掛在荷包線(xiàn)上9點(diǎn)鐘處備用），置入開(kāi)放到最大限度的吻合器，經(jīng)肛管擴張器伸入直腸，確認吻合器釘砧頭超過(guò)荷包縫合圈，然后收縮荷包線(xiàn)并打結，用帶線(xiàn)器通過(guò)吻合器側孔，分別引出3點(diǎn)處的荷包結扎線(xiàn)和9點(diǎn)處的掛線(xiàn)，均勻牽拉這2根絲線(xiàn)的同時(shí)收緊吻合口（女性患者做陰道指診，防止損傷直腸陰道間隔而造成直腸陰道瘺），擊發(fā)吻合器，完成內痔上方粘膜及粘膜下層組織的切除和縫合，壓迫1min后，再松開(kāi)吻合器并退出肛門(mén)外，檢查吻合口，如有活動(dòng)性出血，則以3～4個(gè)0的羊腸線(xiàn)“8”字縫扎止血，置入滅痛栓及滅滴靈栓各2枚后再置入凡士林紗條，術(shù)畢。如肛緣處有較大皮贅，可一并切除縫合。術(shù)后3～5天給予靜脈輸液和抗生素，術(shù)后2天開(kāi)始逐漸過(guò)渡到普通飲食，在1周內每次大便后用滅痛栓及滅滴靈栓各1枚栓塞肛門(mén)，每晚口服緩瀉劑1次。
1.4 痔上粘膜切除長(cháng)度的確定 常規手術(shù)擴肛后，向下?tīng)坷摮龅沫h(huán)狀痔核，分別測量3、6、9、12各點(diǎn)痔核到肛白線(xiàn)間距離，該距離的2倍即是手術(shù)后痔上粘膜應該縮短的距離。肛內填塞一塊干紗布并完全回納脫出痔核，如測量需縮短長(cháng)度為3～4cm可在齒狀線(xiàn)上3～4cm處做一荷包縫合即可，如測量需縮短長(cháng)度大于3～4cm，或各測量點(diǎn)測量值不等，某一點(diǎn)或幾點(diǎn)大于3～4cm，則需做雙層荷包縫合，先在齒狀線(xiàn)上3～4cm處做一荷包縫合，牽直痔上粘膜層，再于第1個(gè)縫合近心端做第2個(gè)荷包縫合，第2個(gè)荷包縫線(xiàn)各縫合點(diǎn)距肛白線(xiàn)長(cháng)度為測量需短縮腸粘膜的長(cháng)度，分別結扎荷包縫合線(xiàn)并按上述手術(shù)方法完成吻合器的擊發(fā)和止血。
2 結果
本組106例PPH手術(shù)，痔核完全回納入肛管內102例，其中有3例術(shù)后有肛門(mén)牽拉感，術(shù)后標本病檢見(jiàn)部分肌層組織，1例感肛門(mén)墜脹不適，隨訪(fǎng)2周癥狀緩解;另外4例患者術(shù)后近期有部分痔核脫出，均為單荷包縫合結扎者，隨訪(fǎng)2周癥狀有所緩解，但仍有部分脫出或肛門(mén)墜脹不適感。術(shù)后第1天肛門(mén)口有暗紅色血性液滲出者98例，第2天消失。無(wú)1例出現肛門(mén)失禁、肛周膿腫及吻合口狹窄。術(shù)后住院時(shí)間2～5天，疼痛持續時(shí)間1～3天，手術(shù)后4～14天恢復正常的工作和生活。
3 討論
痔是一種最常見(jiàn)的疾病，在我國痔的發(fā)病率為46.3%。其病因尚未完全明確，目前主要有肛墊下移學(xué)說(shuō)及靜脈曲張學(xué)說(shuō)。肛墊下移學(xué)說(shuō)則認為肛墊是位于肛管和直腸間的一種組織墊，位于齒狀線(xiàn)上方1.5～2.0cm，由三部分組成:靜脈或靜脈竇、結締組織、Treitz肌。肛墊有3個(gè)，分別位于右前、右后及左側位，協(xié)助括約肌維持肛管的正常閉合。Treitz肌可防止肛墊下移和脫出，當各種原因導致Treitz肌斷裂、扭曲、疏松、彈性纖維減少時(shí)，肛墊就會(huì )失去Treitz肌的支持而下移、肥大、脫出，形成痔病。血管學(xué)說(shuō)則認為痔的形成主要由于靜脈擴張淤血所致。按后一種理論形成傳統的治療方法，主要是外剝內扎術(shù)，該方法雖然安全、有效，但術(shù)后疼痛劇烈、住院時(shí)間長(cháng)，還可能產(chǎn)生肛門(mén)狹窄并發(fā)癥 ［1，2］ 。1998年Longo首先提出應用吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)治療脫垂性?xún)戎?，隨后許多專(zhuān)家對其進(jìn)行研究，PPH手術(shù)具有最大的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，手術(shù)及住院時(shí)間較傳統手術(shù)明顯縮短，手術(shù)后患者能很快恢復正常生活，雖然術(shù)后早期有許多并發(fā)癥，如下腹墜脹、尿潴留、肛門(mén)疼痛、肛周水腫等，但恢復快，且程度比傳統手術(shù)的并發(fā)癥要輕，遠期并發(fā)癥很少 ［3～5］ 。
PPH手術(shù)通過(guò)切除直腸壺腹與肛管間的環(huán)狀直腸粘膜脫垂帶，并同時(shí)對遠近端粘膜進(jìn)行吻合，上提肛墊，恢復肛管粘膜與括約肌的正常解剖結構，改善肛門(mén)的自制功能。PPH術(shù)不僅切除痔團，更切除了脫垂的粘膜及其下至齒狀線(xiàn)上2～3cm的粘膜，使肛墊更持久地保持生理功能，同時(shí)切斷、結扎了直腸下動(dòng)、靜脈的末端分支，即使未切除痔核，也由于阻斷了痔動(dòng)脈的血供，減少粘膜下的血流量，一般術(shù)后2～3周痔核逐漸萎縮 ［6～9］。
Longo及文獻中一些學(xué)者采用單一荷包縫合，但從筆者實(shí)踐及相關(guān)文獻報道發(fā)現單一荷包縫合有一定的缺點(diǎn):（1）切除的腸壁為非均勻形，荷包縫線(xiàn)牽拉的部位切除的腸壁較寬，較深，其對側較窄、較淺。（2）切除的腸壁的寬度比較窄，對于脫垂較輕的患者沒(méi)有問(wèn)題，對于脫垂較重的患者常不能達到理想的使痔塊完全回縮的目的。傅傳剛等 ［9］ 介紹對于痔塊脫垂較重的患者采用兩個(gè)荷包縫合，取得了較好的效果，但痔塊脫垂的輕重每人掌握的程度不一樣，兩個(gè)荷包間的距離不易掌握。（3）對于脫垂不對稱(chēng)的患者，如常規 使用一個(gè)荷包往往不能將痔塊完全回縮，會(huì )導致部分痔塊脫出，筆者在早期手術(shù)中出現的4例患者術(shù)后近期出現部分痔核脫出均為此類(lèi)，如做兩個(gè)荷包縫合往往很難準確做到恰如其分。因此筆者認為腸壁切除縮短的寬度應根據內痔脫垂的嚴重程度即內痔脫垂的長(cháng)度決定。筆者通過(guò)選定并測量肛門(mén)3、6、9、12各點(diǎn)痔塊脫出的長(cháng)度，結合體外試驗可知一般痔上粘膜切除后粘膜縮短的長(cháng)度以荷包線(xiàn)為中點(diǎn)上各1.3～1.7cm，平均1.5cm左右，切除的粘膜約1.3～1.7cm，平均1.5cm，因而單層荷包線(xiàn)縫合后僅能使荷包縫線(xiàn)上各1.5cm左右粘膜及粘膜下層環(huán)行縮短，由此得出痔上粘膜切除時(shí)荷包縫合縮短的規律，即先在齒狀線(xiàn)上3～4cm處做第一個(gè)荷包縫合，再于第一個(gè)荷包縫合線(xiàn)近心端做第2個(gè)荷包縫合，第2個(gè)荷包縫合線(xiàn)在肛門(mén)3、6、9、12各點(diǎn)距肛白線(xiàn)長(cháng)度為測量對應點(diǎn)需縮短腸粘膜的長(cháng)度即可。通過(guò)筆者手術(shù)實(shí)踐證實(shí)該方法比較實(shí)用、可行，尤其對于痔塊脫垂較嚴重或痔塊脫垂不對稱(chēng)者術(shù)后效果較理想。在運用該方法時(shí)，筆者發(fā)現有兩個(gè)因素會(huì )影響痔上粘膜實(shí)際切除后短縮的長(cháng)度:（1）荷包縫合的深度，縫合過(guò)深會(huì )增加切除后短縮的長(cháng)度，如縫合過(guò)淺，未到粘膜下層，則導致縫合處痔上粘膜切除長(cháng)度不夠，可能會(huì )有部分痔核不能完全回納入肛管內。（2）荷包縫線(xiàn)結扎松緊程度，如荷包縫線(xiàn)結扎不緊，會(huì )導致結扎牽引的對側切除長(cháng)度短于預計長(cháng)度。
總之，PPH是治療重度痔的一種新技術(shù)，其手術(shù)操作中一些技巧還有待于近一步探討，本組患者按設計的方案手術(shù)，近期取得了較滿(mǎn)意的效果，但由于手術(shù)開(kāi)展時(shí)間不長(cháng)，遠期效果還有待于長(cháng)期隨訪(fǎng)。
參考文獻
1 黃乃建.中國工腸病學(xué)，濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996，620-707.
2 揚新慶，劉學(xué)東，盧聲琦.痔的現代概念及診治現狀.中國實(shí)用外科雜志，2001，21（1）:30-32.
3 Hetzer FH，Demartines N，Handschin AE，et al.Stapled vs excision hemˉorrhodiectomy:long-term results of a prospective randomized trial.Arch Surg，2002，137:337-340.
4 Shalaby R，Deskoy A.Randomized clinical trial of stapled versus Milliˉgan-Morgan haemorrhoidectomy.Br J Surg，2001，88:1049-1053.
5 Mehigan BJ，Monson JRT，Hartley JE.Stapling procedure for haemorˉrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy:randomized conˉtrolled trial.Lancet，2000，355:782-285.
6 Rowsell M，Belio M，Hemingway DM.Circumferential mucosectomy（stapled haemorrhoidectomy）versus conventional haemorrhoidectomy:randomized controlled trial.Lancet，2000，355:779-781.
7 Arnaud JP，Pessaux P，Huten N，et al.Treatment of hemorrhoids with circular stapler，a new alternative to conventional methods:a prospective study of140patients.J Am Coll Surg，2001，193:161-165.
8 姚禮慶，唐競，孫益紅，等.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應用價(jià)值（附36例報告）.中國實(shí)用外科雜志，2001，21（5）:288-289.
9 傅傳剛，張衛，王漢濤，等.吻合器環(huán)形痔切除術(shù).中國實(shí)用外科雜志，2001，21（11）:653-655.
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作者單位:430010湖北武漢漢口鐵路醫院一外科
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