鼻子過(guò)敏補充
就是，剛剛是說(shuō)要跟同學(xué)補充說(shuō)一下啊，就是那個(gè)如果用陰陽(yáng)虛實(shí)來(lái)說(shuō)這個(gè)，呃，鼻子過(guò)敏的話(huà)，至少有一些生活常識我們是要曉得的。什么是，就說(shuō)是什么樣的生活常識呢？就是同學(xué)是不是有人，我想很多同學(xué)都會(huì )聽(tīng)過(guò)，說(shuō)是有些人他在美國呀鼻子過(guò)敏，一塌糊涂，回臺灣好了；有人在臺灣鼻子過(guò)敏得一塌糊涂，到美國好了。有沒(méi)有聽(tīng)過(guò)這樣的故事??？有，對不對？那你就會(huì )知道，臺灣人的鼻子，臺灣的鼻子過(guò)敏跟美國的鼻子過(guò)敏，其實(shí)不是同一種哦。那如果照西醫的某一種看法，好像認為說(shuō)哦，那都是一樣的東西，要用一樣的治法，其實(shí)那是非常不科學(xué)的。那到底差別在哪里呢？差別是我想是濕度比較有關(guān)吧，啊，氣候跟濕度。
那所以，如果是在外國的鼻子過(guò)敏，他們有人稱(chēng)之為，有一種叫做花粉熱對不對？那花粉熱是發(fā)生在春天，對不對？那可是我們的鼻子過(guò)敏是天氣變冷的時(shí)候發(fā)生的，對不對？那，那這個(gè)陰陽(yáng)虛實(shí)當然就是有不同啦。那怎么樣的不同呢？就是如果是那種花粉熱，那種在國外容易發(fā)生的，當然是指比較干燥的國家，那樣的人他通常是肺陰虛，也就是他的整個(gè)呼吸器官的系統里面真的是水不夠了，真的是沒(méi)有水了。當然，前面講的那個(gè)腎陽(yáng)夠什么都很好，那是一個(gè)通則啊?，F在是用肺這個(gè)角度來(lái)講，那肺陰虛呢，他的整個(gè)呼吸器官是干干的，乃以至說(shuō)，受到一點(diǎn)那個(gè)粉塵刺激就受不了，那那個(gè)是外國的那一種。那臺灣的這一種呢是肺陰實(shí)，就是肺里面濕氣太多了，所以再加一點(diǎn)濕空氣跟寒冷就受不了了。所以這樣子的話(huà)就是，其實(shí)以肺的陰陽(yáng)虛實(shí)來(lái)講就有不一樣的地方。那如果是肺陰虛的人呢，他的鼻子大概會(huì )比較沒(méi)有肉，所以你看，那種外國人或者外國會(huì )過(guò)敏的人，他的鼻子的肉你都會(huì )覺(jué)得好像，在面相來(lái)講的話(huà)，他鼻子有點(diǎn)單薄那種感覺(jué)。那如果是臺灣容易鼻子過(guò)敏的人，鼻子都是肉肉的。就是一個(gè)是陰虛，一個(gè)是陰實(shí)嘛，這樣子。
那，那這個(gè)，那所以，陰虛的人要滋陰啊。比如說(shuō)，像是有一種溫病用的感冒藥叫桑菊飲，那那個(gè)就是一方面把風(fēng)邪逼出去，一方面桑葉、菊花啊，同學(xué)這個(gè)不要努力抄啊，因為這樣子加到一起不一定會(huì )配出什么有用的方子，這只是舉例而言之啊。就是用了桑菊飲的話(huà)，它就會(huì )能夠讓肺這個(gè)系統比較潤一點(diǎn)點(diǎn)。那潤一點(diǎn)之后呢，在外國的那種燥而造成的那種過(guò)敏就會(huì )好起來(lái)。那相反的呢，在臺灣這邊的就要破陰實(shí)，那破肺陰實(shí)的方法有很多啦，典型的方就是小青龍湯，也是我最深?lèi)和唇^的用來(lái)治鼻子過(guò)敏的方。我覺(jué)得，用小青龍湯治鼻子過(guò)敏真是缺德啊。因為小青龍湯的確是破肺陰實(shí)很快的方，但是它的副作用是相當不好的。那想要破肺部陰實(shí)的話(huà)，之前講到的說(shuō)，也有陰實(shí)化熱的人，鼻子過(guò)敏啊他是陰實(shí)，然后還會(huì )造成一些熱的現象，那那種的話(huà)可能用那個(gè)加到黃連也有可能，因為它也能夠燥濕，燥濕就是把濕氣弄得比較干燥，叫做燥濕，燥是動(dòng)詞噢。
因為前陣子有同學(xué)給我看他的那個(gè)上課內容的筆記，我看了之后深深覺(jué)得，我很多字要抄黑板才對哦，就是當我講出去之后，大家都寫(xiě)出一些很驚悚的文字啊，就是“燥濕”可能有些人聽(tīng)了就覺(jué)得“制造濕氣”叫燥濕對不對，就是有些黑話(huà)我們已經(jīng)變成一個(gè)身體反應了，燥濕這個(gè)燥是干燥的燥啊，燥濕就是讓濕變得干一點(diǎn)，這是動(dòng)詞這是名詞，可是我們這種學(xué)中醫已經(jīng)很久的人，就是已經(jīng)變成反射動(dòng)作會(huì )講出來(lái)的話(huà)了，可是一般人聽(tīng)起來(lái)什么“燥濕”對不對，就是補充水分叫“造濕”嘛，所以這已經(jīng)是嚇死人了啊，就是看到同學(xué)的筆記后來(lái)就覺(jué)得啊要反省，要記得說(shuō)意識到自己有一些已經(jīng)變成本能的那一部分黑話(huà)。
那要讓肺比較干燥啊，像陰實(shí)化熱的我們就用黃連；直接破陰實(shí)的話(huà)，其實(shí)也可以用蒼術(shù)，就是白術(shù)蒼術(shù)啊，那蒼術(shù)也是一種蠻能夠讓中上二焦變得比較干燥的藥。當然這都是舉例言之啊，就是可以用的藥其實(shí)真的蠻多的。
那這是剛剛講的就是說(shuō)，大概是遇到氣候變化會(huì )有鼻子過(guò)敏的是一路，然后呢另外還有一路就是比較討厭的，就是所謂的鼻竇。鼻竇是這個(gè)，我們人的面孔的骨頭并不是完全實(shí)心的，里面是有些空洞的。那有的時(shí)候這個(gè)空洞里面的水分啊，就在里面臭掉了，于是它就會(huì )影響到整個(gè)鼻腔的運作。那這個(gè)骨頭里面的空洞里面的水臭掉，那西醫處理的那個(gè)手法是至殘忍的對不對？就是要把你整張臉皮掀起來(lái)，用那個(gè)手術(shù)，而且不能讓你愈合，因為他要換藥，就是要把它挖開(kāi)，然后把那個(gè)骨頭的洞挖開(kāi)，然后呢把殺菌的藥的棉花塞進(jìn)去，然后把它拿掉再塞，拿掉再塞，然后清到里面好像確定這個(gè)洞里面的細菌都被打死了，不會(huì )再發(fā)炎了再把它填回去。那一段時(shí)間你的臉皮就是被割開(kāi)的。那好可怕！就是我覺(jué)得做過(guò)那種手術(shù)治鼻竇的人，大概好像類(lèi)似會(huì )說(shuō)出那種生不如死的那種話(huà)。
其實(shí)鼻竇炎到底是什么樣的癥狀？同學(xué)有沒(méi)有人有鼻竇炎??？鼻竇炎是什么感覺(jué)？（有人回答，大致是說(shuō)鼻子里面一直要擤鼻涕，一直擤一直擤，然后有人會(huì )痛，JT老師問(wèn)是黃鼻涕還是清鼻涕，同學(xué)回答說(shuō)都有）那是另外一個(gè)系統的。那那個(gè)另外一個(gè)系統呢，比較相關(guān)到《黃帝內經(jīng)》里面的一句話(huà)，叫做“膽移熱于腦”，就是膽經(jīng)的熱如果跑到腦里面的話(huà)，，“則辛頞鼻淵”，就是額頭下面那一塊會(huì )覺(jué)得刺刺的，然后呢鼻子就會(huì )一直流水。那這個(gè)東西其實(shí)到底要怎么治？我只能說(shuō)我看到過(guò)像臺灣的中醫前輩馬光亞他的書(shū)里面，他治這種東西還真的就是照那個(gè)古書(shū)，就是用什么藥去清膽熱怎樣怎樣，就是有這樣一個(gè)做法。
那當然如果是經(jīng)方在治療這個(gè)東西其實(shí)很多時(shí)候是用葛根湯，因為葛根湯它對于鼻腔粘膜的作用很大，而且葛根湯又是走足陽(yáng)明胃經(jīng)的嘛，那足陽(yáng)明胃經(jīng)反正在臉頰嘛對不對？就是那個(gè)能量可以到的點(diǎn)，就是它有各種不同的思考點(diǎn)啊。所以我現在對這個(gè)鼻竇的問(wèn)題，我現在還沒(méi)有一個(gè)很確切的方子說(shuō)是最好用或怎么樣，我現在其實(shí)心里頭沒(méi)有一個(gè)底。但是呢，無(wú)論如何我會(huì )覺(jué)得，那種把你整張臉挖開(kāi)然后消了炎，然后再把它縫回去這種做法實(shí)在是很無(wú)聊。因為這完全不能保證你不會(huì )再復發(fā)，所以沒(méi)有意思。那像我的老爸是西醫，他就跟我們講說(shuō)，這個(gè)其實(shí)臉的這個(gè)地方啊是一個(gè)危險三角地帶，他說(shuō)這邊很多東西會(huì )通到腦子里面去，如果你擠青春痘不小心，它往里面噴進(jìn)去，就有可能讓腦子被青春痘里面的那個(gè)東西污染到，會(huì )有毛病。
但是“膽移熱于腦”這件事情，其實(shí)我倒不是要跟同學(xué)講怎么治，而是要跟同學(xué)談到一個(gè)觀(guān)念，就是中國古代的醫書(shū)里面，往往在說(shuō)鼻子流鼻涕，稱(chēng)之為“腦漏”。就是當我們鼻子過(guò)敏的時(shí)候，噴出來(lái)的那個(gè)鼻水，那那個(gè)我們知道是內腺分泌的嘛，然后經(jīng)過(guò)耳朵跟鼻子聯(lián)通的那個(gè)小管到鼻腔的，那個(gè)我們很確定是內腺出來(lái)的?？墒?，當我們人吐痰的時(shí)候，我們就會(huì )知道痰這個(gè)東西，往往不是一般人以為的從肺部上來(lái)的。如果你感冒有波及到肺部，那個(gè)出來(lái)的痰的確是肺部上來(lái)的，從氣管上來(lái)的。但是，一般我們那個(gè)，就像我們大陸家庭的長(cháng)輩走在路邊，就這樣咳——呸——（JT模仿隨地吐痰動(dòng)作）這樣子那種，那個(gè)痰不是從氣管上來(lái)的，那個(gè)痰是從腦子滴下來(lái)的，同學(xué)有沒(méi)有意識到，那個(gè)痰的來(lái)路是不一樣的。就是氣管出來(lái)的痰是咳咳咳然后它這樣出來(lái)，那個(gè)咳——呸——的痰則是從頭腦底下這樣子慢慢慢慢累積一坨這樣出現的。所以吐痰的痰其實(shí)是從腦子滴下來(lái)的，它的來(lái)路是不一樣的。所以，有些人他的那個(gè)鼻子怎么樣流什么東西，痰也好鼻涕也好，其實(shí)你要分來(lái)路，到底那東西是從腦出來(lái)還是氣管出來(lái)，那個(gè)治法根本完全不一樣。
因為今天不是在談治這個(gè)東西的主題，只是在疾病的認識上先跟同學(xué)說(shuō)這么一點(diǎn)點(diǎn)啊。就是有的時(shí)候不要好像一個(gè)道理打死所有的狀況。光是這個(gè)地方的狀況，其實(shí)就有不同的來(lái)路，以后有機會(huì )的話(huà)，我們再一點(diǎn)一點(diǎn)的去觸碰說(shuō)要怎么樣醫治它。
接下來(lái)23頁(yè)還有一點(diǎn)，桂枝加附子湯的醫案，這個(gè)閆云科的醫案，它在這里講什么呢？講說(shuō)這個(gè)病人啊，這個(gè)病人的狀況是她MC過(guò)后，血就一直沒(méi)有辦法收掉，這是一件事；MC完了之后流血不停是一件事，另外一件事是她因為吃了水果造成拉肚子，然后每天一天要三四次水瀉是一件事；那另外一件事是她容易出汗、惡寒。閆云科的觀(guān)察點(diǎn)就是說(shuō)，張仲景的桂枝加附子湯理論上是治療陽(yáng)虛而汗出?？墒顷?yáng)虛而汗出這個(gè)東西，如果你再用中醫比較廣義的、概括性的理論來(lái)看它的時(shí)候，它是在講什么東西呢？它是在講這個(gè)人的靈魂的身體太稀薄的時(shí)候，就抓不住我們物質(zhì)的身體了。所以，靈魂稀薄的時(shí)候，我們物質(zhì)的身體就會(huì )流失，就會(huì )崩解。靈魂抓不住肉身，就是中國人說(shuō)的要用陽(yáng)來(lái)攝住陰，用陽(yáng)來(lái)收住陰，這樣一種陰陽(yáng)相抱的概念。他在這邊就把他看成說(shuō)你看啊，這個(gè)人血不止，或者是汗，或者是拉肚子，其實(shí)她整個(gè)來(lái)講就是一個(gè)陽(yáng)虛而不攝陰的一個(gè)狀態(tài)。所以他就統一用桂枝加附子湯來(lái)把它，兩貼就治成“崩漏停，下痢止”，然后再吃?xún)少N就不再出汗了，然后最后叫她吃歸脾丸善后。歸脾丸就是歸脾湯做丸，那我們在中醫基礎講過(guò)，就是中醫認為脾統血，所以你能夠把補藥補到從脾到心的那一段，把它補好，身體就會(huì )有一個(gè)能量來(lái)把血抓住。那這個(gè)歸脾湯是現在一般時(shí)下中醫常用來(lái)治療這個(gè)月經(jīng)之后那個(gè)血還滴滴答答沒(méi)有很干凈的常用的方子，是一個(gè)攝血的方。
●桂枝加附子湯醫案
民國·閆云科《臨證實(shí)驗錄》
崩漏
李某，女，40歲，芝郡人。素日形體消瘦，虛弱多病，今年妊娠五月行引產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中出血較多，遷延半月方止，亦未及時(shí)調補。術(shù)后36天，復又見(jiàn)紅，量多色淡，微有血塊，少腹不痛，自認為月經(jīng)，未予重視，七日血不減，始就醫。先用消炎、止血劑不效，后又行刮宮術(shù)，量雖減，猶未止。逶延月余，致虛衰益甚。頭暈目眩，體倦無(wú)力，晝不思食，夜不得寐，心悸筑筑，汗出津津。近復因食水果患泄瀉，一日三四行。惡心噯逆，腸鳴后重。本屬至虛之體，復遭創(chuàng )傷、傷食之苦，真乃“船破偏遇頂頭風(fēng)，屋漏反遭連夜雨。”詢(xún)知自引產(chǎn)后，時(shí)發(fā)熱，自汗出，汗后惡寒，口不干，不思飲。視其面色萎黃，爪甲少紅，舌淡白，苔薄白。切診脈象沉緩無(wú)力，腹直肌緊張，無(wú)壓痛。
觀(guān)其脈癥，知其氣血兩虛，營(yíng)衛不和，陽(yáng)氣失固，故漏、汗、利諸癥一時(shí)并見(jiàn)，治當調和營(yíng)衛，補陽(yáng)益氣。擬桂枝加附子湯加味：
桂枝
二診：崩漏停，下利止，知饑思食，發(fā)熱汗出、心悸失眠亦輕。仍惡寒，脈象弱。擬原方二劑。
三診：發(fā)熱汗出止，不再惡寒，諸癥悉輕，囑服歸脾丸善后。
按：《傷寒論》20條云：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”指出陽(yáng)虛液脫之病因、癥狀及治方。證之臨床，桂枝證加陽(yáng)虛液脫者，即可投用，不必限于發(fā)汗與否。如本案久漏不止，為陽(yáng)虛液脫之因，亦系遂漏不止之“紅汗”也。故投桂枝加附子湯以治?？梢?jiàn)傷寒方非囿于治傷寒也。
小青龍湯備注
剛才忘了講一個(gè)事，我剛剛提到鼻子過(guò)敏的時(shí)候，提到一下小青龍湯這件事情。這件事情我還是覺(jué)得要跟同學(xué)講一下，因為它是現在臺灣中醫師能夠做的幾件最缺德的勾當之一。就是小青龍湯如果是有同學(xué)在
可是呢，因為日本那邊研究，就是以臨床來(lái)說(shuō)的話(huà)，你要止這個(gè)鼻子過(guò)敏的反應，小青龍湯很快，你要停掉一個(gè)人的氣喘，小青龍湯也蠻行的。甚至他們會(huì )說(shuō)，小青龍湯可以加速排除挑起你過(guò)敏或者氣喘的什么物質(zhì)，把這個(gè)過(guò)敏源拔掉什么的之類(lèi)的說(shuō)法。就是它這個(gè)湯的確是有這個(gè)速效性存在?？墒撬旧碓谖覀兊闹袊说谋容^有道德良知的醫者眼中都知道，這個(gè)方子如果你用得久了——它里面有麻黃嘛——用得久了之后，其實(shí)人會(huì )越來(lái)越虛，腎陽(yáng)會(huì )越來(lái)越耗損?？墒窃谖覀兣_灣，有些中醫的醫者，我想講白一點(diǎn)，吃小青龍湯不是三天五天會(huì )死人的，所以就開(kāi)得很順手，而那個(gè)順手我是覺(jué)得實(shí)在是太順手了。什么叫太順手？比如說(shuō)我們的陳助教小時(shí)候氣喘病，他認識的好像同學(xué)的家長(cháng)是做中藥的好像就跟他講說(shuō)吃這個(gè)，還是學(xué)長(cháng)我忘了，一吃就吃掉兩罐，就是每天吃每天吃吃掉兩罐。那我又認識另外一個(gè)朋友啊，他也是學(xué)中醫的什么學(xué)長(cháng)，跟他講要吃小青龍湯，一吃就吃一年。那我問(wèn)陳助教說(shuō)你吃小青龍湯是不是氣喘就不發(fā)了？他說(shuō)，對對對，氣喘就沒(méi)怎么發(fā)了。不是說(shuō)沒(méi)有效哦！但是他又說(shuō)，不發(fā)氣喘，可是吃出黑眼圈了。就像現在外邊看小朋友的那個(gè)鼻子過(guò)敏的醫生啊，也常常很喜歡開(kāi)小青龍湯。小青龍湯開(kāi)了，鼻水也停了，咳嗽也好了，看起來(lái)就是癥狀是有緩解，可是他們會(huì )讓這個(gè)小孩子，只要他還來(lái)看診就每天繼續開(kāi)，然后每天治標，連吃一年。連4歲的小朋友到我面前來(lái)，看起來(lái)就像小熊貓一樣，就是他的整個(gè)眼圈都黑掉了。
同學(xué)真的不要以為中藥比較安全，這樣子開(kāi)一點(diǎn)都不安全，體質(zhì)是完全的被破壞掉。他的鼻子過(guò)敏吃一年小青龍湯，依然是沒(méi)有根治，還是一直需要吃啊，可是吃了就有緩解啊，那這些不肖醫者跟不肖父母就聯(lián)合起來(lái)讓小孩一直吃啊，所以像這樣的問(wèn)題還是蠻嚴重的啦。就是因為他造成的這樣的事情其實(shí)對這個(gè)人一輩子的健康水平都有很不好的影響。像我們大人在學(xué)經(jīng)方的時(shí)候，都還在那邊商量只吃一天，不要吃第二天，都還在那邊那么小心?？墒菫槭裁唇o小孩子吃的時(shí)候就會(huì )那么的大膽，那么的放肆？這樣子的臨床做法是很不可取的，可是在臺灣已經(jīng)是一種流行了。我在想同樣是一個(gè)小孩，如果你不給他吃小青龍湯，而給他吃小建中湯吃一年，那該有多美好啊，對不對？就是頭好壯壯啊，對不對？
如果你吃治標的藥，吃一天就好了，吃?xún)商炀秃昧?，像你氣?/span>病你不吃治標藥會(huì )悶死在那邊，那當然要趕快吃一下，但是之后就要吃補藥斷根嘛。就是像這樣的缺德的事情在我們這個(gè)海島上還是很多的，然后就在那邊講中藥很溫和，這真的是不溫和的，這種事情做起來(lái)真的太過(guò)分了。
再來(lái)呢，我們看23頁(yè)下面那個(gè)醫案。它這個(gè)地方有提到一個(gè)時(shí)方，就是我們在時(shí)方里面有一個(gè)方子叫參蘇飲，主要的結構是人參和紫蘇葉，就是用紫蘇葉來(lái)散風(fēng)寒，然后用人參來(lái)補元氣。其實(shí)參蘇飲是一個(gè)不要說(shuō)時(shí)方世界了，就是一般用中藥的人其實(shí)往往很容易使用的一個(gè)方，為什么呢？因為參蘇飲里面有人參嘛對不對，虛的人感冒，一面幫他驅風(fēng)邪，一面幫他補一點(diǎn)元氣，這樣才不會(huì )把人傷到。這在理論上是沒(méi)有錯的，而且我也看過(guò)有人，參蘇飲用得很恰當，也就是參蘇飲能夠發(fā)揮很好的療效，這個(gè)我看過(guò)。我不能說(shuō)這個(gè)方真的很壞，只是說(shuō)，在這個(gè)地方秦伯未在用參蘇飲的時(shí)候，他覺(jué)得這個(gè)人的癥狀是多汗，那一般人說(shuō)治感冒治人虛是用參蘇飲，可是他就覺(jué)得說(shuō)已經(jīng)是胃氣那么虛弱的人了，如果再用紫蘇的話(huà)會(huì )太散，所以他就用桂枝加附子湯再加黃芪再加炮姜，所以這個(gè)人也是把桂枝附子湯跟黃芪同用的啊，也是這樣子用。但是一般來(lái)講，我是比較贊成分開(kāi)用。所以，參蘇飲這個(gè)方子啊，可能在秦伯未這位醫者的眼中，還是覺(jué)得太散。那其實(shí)我自己是覺(jué)得參蘇飲這個(gè)方子，……我的立場(chǎng)其實(shí)不能做出公允的判斷。因為，我用這個(gè)方子的機會(huì )比較少，因為我從經(jīng)方開(kāi)始學(xué)習的嘛，所以我用時(shí)方不順手，有時(shí)候是理所當然的?；蛟S用某個(gè)牌子的會(huì )特別好用也說(shuō)不定，因為凡是牽涉到人參這味藥都會(huì )很麻煩，因為你不知道那個(gè)牌子的科學(xué)中藥，放的是什么地方產(chǎn)的什么人參，所以大概每一種的藥效都會(huì )不一樣。那我要先說(shuō)哦，我看過(guò)有人參蘇飲用得很好的，人家醫得很好的。參蘇飲這個(gè)方是無(wú)辜的，我只是要反過(guò)來(lái)說(shuō)，我也看過(guò)有的人吃了參蘇飲什么效果都沒(méi)有，就是胸口發(fā)悶，可能它里面就是某一個(gè)牌子的某種人參剛好會(huì )把那個(gè)氣都束在悶那邊也有的。所以在我來(lái)講，在我沒(méi)有摸清楚這個(gè)方以前，我好像不太知道怎么用它了，這樣子。
這個(gè)醫案本身沒(méi)什么我要說(shuō)的，只是后面它有提到說(shuō)，幸好是用的這個(gè)桂枝加附子湯，一帖汗就停了。他說(shuō)如果汗不停的話(huà)，當以四逆湯收功。這里只是在跟同學(xué)談一下，我們傷寒論的這個(gè)疾病是一層一層的嘛，桂枝加附子湯治的這個(gè)陽(yáng)虛其實(shí)也是一個(gè)很表層的陽(yáng)虛，那我們還有一些其他的方是治療更嚴重的。桂枝加附子湯只是一個(gè)開(kāi)頭的一個(gè)很輕的方劑，像如果我們在用大青龍湯發(fā)汗的話(huà)，其實(shí)往往就會(huì )準備真武湯當后備。因為大青龍湯發(fā)了汗虛的程度往往需要用更強的藥來(lái)補充它。那用四逆湯也好，我習慣用真武湯也好，就是桂枝附子湯也不是個(gè)絕對了。但是，治療汗這些事情，的確是桂枝加附子湯立竿見(jiàn)影的效果還是不錯的。但如果你用了之后，真的覺(jué)得麻黃用的太多了，已經(jīng)虛到好像腰都直不起來(lái)了，那肯定用真武湯效果會(huì )比較好。是這樣子，就是還有一些其他的方可以用的。
桂枝去芍藥湯醫案
再來(lái)桂枝去芍藥湯的這個(gè)醫案，一開(kāi)始這個(gè)劉渡舟的醫案也是一個(gè)標準的，只是這個(gè)標準的地方要給同學(xué)說(shuō)一下，它是一個(gè)人得心肌炎，到了晚上就胸悶憋氣，我也跟同學(xué)講過(guò)說(shuō)并不是每一種的心絞痛都要用桂枝去芍藥湯的，而是剛好是入夜啊到冬天啊怎么樣怎么樣的那種，用桂枝去芍藥湯比較適合一點(diǎn)。那在許許多多的胸痹的可能性里面，它提到了《金匱要略》里面講的一個(gè)脈癥，這個(gè)脈癥其實(shí)是蠻有意義的，所以我就順便跟同學(xué)提一下。其實(shí)像《金匱要略》說(shuō)“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”，就是當你的陽(yáng)脈微弱而陰脈數得像撩琴弦一樣的時(shí)候，你就會(huì )很容易得這種胸痹的病。
《傷寒論》的胸痹的狀況，有一部分是心臟病，有一部分是氣喘。其實(shí)無(wú)論是氣喘病患者或者是心臟病患者，往往啊，但不是一個(gè)絕對，往往是把得出何謂“陽(yáng)微陰弦”的，當然不是說(shuō)都是這種脈，“陽(yáng)微陰弦”只是在用脈象來(lái)說(shuō)明一個(gè)道理。什么道理呢？……比如說(shuō)我們把人家的脈，我們中指不是先扣著(zhù)高骨定關(guān)嗎，對不對？關(guān)的上面就是寸，關(guān)的下面就是尺。這個(gè)同學(xué)基本還算是會(huì )把吧？陽(yáng)脈當然就是指我們的寸位啦，陰脈就是指我們的尺位。那有沒(méi)有同學(xué)是有氣喘病的？舉手我看一下好不好？輕微的也可以啊，就是意思意思一下而已，那有沒(méi)有同學(xué)是有心臟病或者心絞痛的，沒(méi)有??！那請問(wèn)你們有沒(méi)有人能把到“陽(yáng)微陰弦”的脈？就是上焦的脈很弱很弱，然后下焦的脈是勒成一條細線(xiàn)的。
有沒(méi)有人能把到陽(yáng)微陰弦，這不是一個(gè)絕對的脈象，所以把不到也沒(méi)有關(guān)系，只是昨天班上有兩個(gè)人把到。當你的上焦脈很虛很虛的話(huà)，就代表你的這個(gè)區塊肺跟心都沒(méi)有什么能量保護它自己。那陰弦呢？就是你的下焦脈的能量好像被一股寒氣郁住了，不能夠通暢。下焦脈如果弦的話(huà)，往往就是這個(gè)人的腎陽(yáng)出不來(lái)的，就是被寒氣給壓住了。那這樣子的話(huà)，腎臟的陽(yáng)氣，下焦的腎臟那個(gè)區塊被寒氣包住了，不能正常的運作，那就會(huì )造成身體里面有很多多余的水氣呀或怎么樣堆積起來(lái)，那這里陽(yáng)氣不夠它們就會(huì )專(zhuān)門(mén)欺負這里，欺負的結果就是心臟病或者氣喘病。他在講這樣一個(gè)道理，其實(shí)這樣一個(gè)道理我覺(jué)得不是在治療，而是同學(xué)如果把得到自己是“陽(yáng)微陰弦”的話(huà)，那就要知道怎么保養，這樣子的話(huà)，這是一個(gè)遠離氣喘病或者心臟病的一個(gè)可以算是相當，最大公約數的正確的一個(gè)理論了啊。所以就是如果可以的話(huà)，要學(xué)會(huì )保養這樣子。
那再來(lái)桂枝去芍藥加附子湯的醫案，第一個(gè)醫案也是比較典型的，第二個(gè)，24頁(yè)的這兩個(gè)都蠻典型的，所以同學(xué)就是自己回家看就好了。就是用附子補心陽(yáng)，用芍藥來(lái)讓它能夠舒展開(kāi)來(lái)，都是陽(yáng)虛陰盛。
那再來(lái)25頁(yè)上面這個(gè)劉榮年的這個(gè)醫案，這個(gè)醫案只是在講說(shuō)這個(gè)人他原來(lái)不大便，所以呢就用大黃、芒硝這種寒瀉的藥給他吃，希望他能夠通大便?？墒悄厮@些寒瀉的藥吃下去還是不通。這個(gè)醫生就判斷說(shuō)，這個(gè)病人其實(shí)是體質(zhì)太寒了，所以腸子都不會(huì )動(dòng)，那我就用桂枝去芍藥加附子湯，讓他體質(zhì)先暖回來(lái)，暖到能夠動(dòng)了，這些瀉藥才能夠作用。所以，吃了之后就大瀉，反而惡寒什么都好了。這是一個(gè)仲景方用在一個(gè)很特殊的角度的例子。
那再來(lái)呢，賴(lài)良蒲的這個(gè)醫案，也是一個(gè)比較有趣的所謂合方之法。什么叫合方之法呢？他就是這個(gè)人他用桂枝去芍藥加附子湯，可是卻不是《傷寒論》書(shū)里的桂枝去芍藥加附子湯的理由，因為《傷寒論》的書(shū)里就是胸悶嘛，胸悶的那種感冒就要去芍藥嘛，那如果那個(gè)人有點(diǎn)怕冷就加附子?？墒悄厮倪@個(gè)是這樣子，這個(gè)人呢胸悶、然后這個(gè)人漏汗，那因為胸悶，我們要用桂枝去芍藥湯；因為漏汗，我們就要用桂枝加附子湯，所以A+B的結果就是桂枝去芍藥加附子湯，就是兩陣合一，兩方合一，就是這樣子。所以這是另外一個(gè)思路，那療效當然也很好了，所以這一種的合方的思路其實(shí)是可以用的。當然有同學(xué)問(wèn)過(guò)類(lèi)似的問(wèn)題，他說(shuō)，桂枝湯可以加樸杏，那柴胡湯是不是也可以加樸杏這樣的問(wèn)題。這其實(shí)真的是一個(gè)不好回答的問(wèn)題，臨床上我們看看吧這樣子。我想如果是一個(gè)容易咳嗽的人，他如果一得了病是柴胡證，那我會(huì )覺(jué)得加樸杏比較好，可以預防他的咳嗽嘛。這也是經(jīng)方合方思考的一個(gè)點(diǎn)，所以就同學(xué)看一看也有這樣使用的例子。
●桂枝去芍藥加附子湯·醫案醫論
民國·賴(lài)良蒲（摘自李心機《傷寒論通釋》）：
楊某，男，28歲。1937年仲冬就診。癥狀：頭痛項強，身痛，胸滿(mǎn)足軟，惡寒，漏汗不已，舌苔薄白，口淡無(wú)味，脈沉遲。
診斷：初傷于寒，發(fā)汗過(guò)甚，心陽(yáng)被擾，而不能衛外為固，是以漏汗不止。
療法：予溫經(jīng)扶陽(yáng)，調和營(yíng)衛法，以桂枝去芍藥加附子湯主之。
桂枝
水煎服，一劑減輕，二劑痊愈。
按：發(fā)汗過(guò)多，虛陽(yáng)不固，漏汗不止，最防厥脫，法用溫經(jīng)扶陽(yáng)，調和營(yíng)衛，證方恰切，故能取效。
那至于說(shuō)朱進(jìn)忠的這個(gè)醫案哦，其實(shí)現在不好講，因為它是關(guān)系到五運六氣，我們要到很后面才會(huì )比較細細地來(lái)講五運六氣，所以這個(gè)就暫且跳過(guò)。那至于這個(gè)唐遠波的醫案也是比較典型的，所以就不講了。
那最后我放了一個(gè)小欄位，放朱木通的一個(gè)醫案，就是桂枝湯與吳茱萸湯的取舍。其實(shí)這個(gè)故事我覺(jué)得還算是很有教育意義，所以就想跟同學(xué)們分享一下。這個(gè)地方他說(shuō)，這個(gè)六十幾歲的
所以，他就以消去法來(lái)想，真的吳茱萸湯證要變成脈浮緩那個(gè)感覺(jué)會(huì )比較不一樣。其實(shí)這個(gè)東西老實(shí)說(shuō)，我看著(zhù)醫案，我覺(jué)得這個(gè)東西其實(shí)不一定是一個(gè)很理性的思考，甚至可以說(shuō)是一個(gè)醫生的直覺(jué)。當你醫感冒醫得很習慣了，你把到浮緩的脈，你會(huì )有一種能量上的感覺(jué)，會(huì )感覺(jué)說(shuō)，這個(gè)人是不是太陽(yáng)表證的感冒，所以他那個(gè)浮緩的那個(gè)感覺(jué)，我覺(jué)得在我們以一個(gè)醫者的習慣來(lái)講，會(huì )感覺(jué)得到說(shuō)，這個(gè)脈哦好像就是還有表邪的感覺(jué)，那會(huì )滲到我們的一個(gè)思考里面去。所以，他就決定還是先投桂枝湯試試看，結果就一吃桂枝湯就霍然而愈。就是原來(lái)這個(gè)脈浮緩的這個(gè)受風(fēng)邪才是主證，所以這個(gè)病其實(shí)它的真相是太陽(yáng)中風(fēng)的這個(gè)頭痛跟嘔逆跟脈浮緩，而不是吳茱萸湯的頭痛跟嘔逆，所以這是一個(gè)很難辯證的地方。那到底哪一個(gè)主證的順位是比較優(yōu)先的？那這就是一個(gè)學(xué)經(jīng)方可能在日后的日子里，我們要慢慢累積整理的東西，當然現在來(lái)講的話(huà)，對同學(xué)談到這類(lèi)話(huà)題還是有一點(diǎn)壓力，不過(guò)基本上我還是覺(jué)得這個(gè)啊總是要面對的啦，那反正過(guò)一陣子助教陪大家再溫習功課的時(shí)候啊，大概再會(huì )陪同學(xué)練一下。
陽(yáng)明白虎湯主證與米的煮法
那我們上次呢，講到的這些條文啊，我是想說(shuō)，再講一下那個(gè)白虎湯的結構。本來(lái)呢是要講白虎湯，可是其實(shí)白虎湯的幾個(gè)主藥，知母啊、還有石膏這幾種藥，我會(huì )覺(jué)得今天也講不完?？赡苁且驗樽蛱彀?，昨天的課上得有一點(diǎn)拖時(shí)間，變得知母跟石膏都來(lái)不及講，因為我們這個(gè)禮拜天的課跟禮拜六的課同步嘛，所以就變成說(shuō)啊，不太能夠把這個(gè)，即使我時(shí)間有剩我也不能往下講，因為要跟它同步。
那這個(gè)它說(shuō)“服桂枝湯后，大汗出，脈洪大者，與白虎湯”，那“大汗出后，大煩渴，脈洪大者，白虎加人參湯。”傷寒哦我們一般說(shuō)，陽(yáng)明病的這個(gè)主證。那同學(xué)，陽(yáng)明病的脈跟太陽(yáng)病的脈有什么不一樣??？陽(yáng)明病的脈是洪的對不對？洪脈的話(huà)，它就是跳動(dòng)起來(lái)不但是上下起伏很大，而且是很有力量的叫做洪脈。那在傷寒例還是《熱論篇》里面講到洪脈的時(shí)候，會(huì )說(shuō)這個(gè)陽(yáng)明的脈是長(cháng)脈。但是我覺(jué)得講到長(cháng)脈，其實(shí)對同學(xué)的學(xué)習有一點(diǎn)負面的效果。為什么呢？當一個(gè)脈很有力的時(shí)候，它當然會(huì )讓你覺(jué)得它整條脈是好像很明顯一整條，就稱(chēng)為長(cháng)脈嘛對不對？可是這樣子就會(huì )讓同學(xué)跟弦脈分不出來(lái)了，那個(gè)少陽(yáng)的弦脈。雖然我們明曉得說(shuō)洪脈以結果論其實(shí)也會(huì )呈現出長(cháng)脈的狀態(tài)，但是我們在抓這個(gè)脈的特征的時(shí)候，我想我們不要用長(cháng)脈去抓它。就是，洪脈就是你會(huì )感覺(jué)得到這個(gè)脈比你平常把到的自己啊有力量非常多，然后上下起伏很大。其實(shí)如果你是一個(gè)太陽(yáng)病的感冒，你也會(huì )從脈有沒(méi)有起伏的感覺(jué)，感覺(jué)出里面有沒(méi)有熱，你會(huì )感覺(jué)得出來(lái)的，像在那個(gè)桂二麻一湯、或者什么桂二越一湯的時(shí)候都會(huì )有那種脈的感覺(jué)出來(lái)的。那陽(yáng)明病呢其實(shí)說(shuō)是陽(yáng)明啊，像白虎湯等于在太陽(yáng)篇就登場(chǎng)了嘛；像小柴胡湯也是在太陽(yáng)篇就登場(chǎng)了，那它也是少陽(yáng)篇一個(gè)代表的方子；真武湯也在太陽(yáng)篇就登場(chǎng)了，所以基本上學(xué)完了太陽(yáng)篇很多六經(jīng)的重要方其實(shí)都學(xué)過(guò)了。
那這里我們來(lái)看看陽(yáng)明病，它是一個(gè)我們的抵抗力的戰場(chǎng)，從這個(gè)營(yíng)衛二氣的區塊轉移到了肌肉的系統里面。那要清肌肉的熱，用石膏真的是蠻厲害的，就是石膏一下去，就是白虎湯喝下去之后，這個(gè)人微微出一點(diǎn)汗，然后那個(gè)燒立刻就退了，是蠻戲劇化的?？墒悄?，我這話(huà)如果是比較熟悉《傷寒論》的人，這話(huà)就不用聽(tīng)了。但是對初學(xué)者來(lái)講，如果一個(gè)人高燒不退，只是高燒不退的話(huà)，我們是不可以說(shuō)這個(gè)人是陽(yáng)明的。這樣明白嗎？高燒的昏迷有可能是真武湯證；發(fā)燒到
那至于說(shuō)，白虎湯證更口渴的話(huà)，就用白虎加人參湯。那這個(gè)怎么講呢，辨別陽(yáng)明的這些點(diǎn)，就像剛剛跟同學(xué)講，有個(gè)小故事，有人學(xué)經(jīng)方，只因為他口渴、只因為他出汗、只因為他便秘，就大吼一聲“大承氣湯”。所以，有些東西我們不能用片面的癥狀來(lái)決定它，像白虎湯證，脈洪大、渴、熱、出汗，這一定是一整套的啊，那這些事情跟同學(xué)先講一下。還有呢像是，白虎湯啊，一般來(lái)考量這個(gè)方的時(shí)候，大概都會(huì )覺(jué)得這個(gè)方是治療我們身體里面又熱又燥比較多一點(diǎn)，不是又熱又濕。陽(yáng)明的這個(gè)病如果是又熱又濕的時(shí)候呢，在陽(yáng)明篇里有另外一個(gè)區塊，里面的方劑是治療發(fā)黃的。就是當你變成，在中國人的六氣來(lái)說(shuō)的話(huà)，又熱又濕的時(shí)候，人會(huì )變成我們現在西醫說(shuō)的黃疸的樣子啊。所以，又熱又濕的時(shí)候是陽(yáng)明篇里面的另外的一個(gè)部分，那基本上白虎篇是治又熱又燥的。后來(lái)時(shí)方的世界，有人把白虎湯改造成白虎湯加蒼術(shù)，又能治熱又能治濕，因為蒼術(shù)是一個(gè)很能燥濕的藥。
如果是下次上課的話(huà)，跟同學(xué)就要講到說(shuō)，講知母的話(huà)可能就要跟同學(xué)說(shuō)一說(shuō)這個(gè)，因為知母是一種又寒又很潤的藥。相對來(lái)講，就有又寒又很干的藥，像黃連、黃柏、黃芩都是又涼又干的藥。寒涼藥里面哪些是干的，哪些是潤的，各自入上中下焦哪一焦，這個(gè)可能要幫同學(xué)稍微畫(huà)一個(gè)框架。
那還有就是石膏在用起來(lái)的時(shí)候，大家要注意一下用量的問(wèn)題?！秱摗酚行┓桨‖F代人覺(jué)得沒(méi)有效，是因為用量把他搞死了。像石膏如果用得太少，根本就沒(méi)有用。像生石膏我治小朋友是一兩起跳，治大人是四兩起跳，現代劑量的一兩和四兩，不然的話(huà)用起來(lái)沒(méi)有感覺(jué)。還有在米這個(gè)事情上面的話(huà)，白虎湯里放米的問(wèn)題，其實(shí)張仲景跟從前的《湯液經(jīng)法》是蠻不一樣的。在那個(gè)《湯液經(jīng)法》就是說(shuō)《輔行訣》啦，在前面不是發(fā)給同學(xué)《輔行訣》的一點(diǎn)內容嗎？那它里面那個(gè)其中的六神之湯有白虎湯嘛，那小白虎湯就是《傷寒論》的白虎湯，大白虎湯比較像是《傷寒論》的竹葉石膏湯。我們在《輔行訣》里看到白虎湯它的煮法啊都是先把米煮熟，然后呢再把米撈掉，然后用那個(gè)煮過(guò)米的米湯水去煮其他的藥。在《輔行訣》里面，白虎湯跟麥門(mén)冬湯啊都是煮成6碗，然后一次喝兩碗，反正你渴嘛你需要水嘛，我給你水呀，就是這樣子?？墒菑堉倬暗脑?huà)就還是維持在一次一碗的那種吃法。那張仲景的煮藥法在這里跟《輔行訣》有一個(gè)蠻不同的點(diǎn)，我看下次能不能整理得出來(lái)，就是張仲景在用到米這味藥的時(shí)候，你會(huì )看到他有時(shí)候只放0.3碗的米，可是要煮多久；或者是放0.6碗的米要煮多久，然后放0.5碗米要煮多久。那你會(huì )看到說(shuō)，哦，原來(lái)張仲景制藥的思考里面有他自己的一個(gè)邏輯，那個(gè)邏輯不是來(lái)自于《輔行訣》，因為《輔行訣》都是煮一樣久。如果你要讓這個(gè)藥進(jìn)到肺部去干什么，你必須放多少量煮多久。同樣是白米，如果是要進(jìn)到腸子去干嘛的話(huà)，你必須放多少煮多久，然后怎么樣會(huì )讓它到哪里去。那這個(gè)東西，其實(shí)，光是一味白米啊，張仲景的這個(gè)做法上面就可以稍微做一點(diǎn)分析跟研究，那更何況是其他的藥了，這樣子的感覺(jué)，那其它的就下次再來(lái)說(shuō)好了。
今天就比較早下課，因為是這樣子啊，我現在看到米這個(gè)東西感觸是比較深，因為我上個(gè)禮拜發(fā)給同學(xué)的講義里面才寫(xiě)說(shuō)，米這個(gè)東西會(huì )“實(shí)毛竅”。（JT板書(shū)）這樣子看得懂嗎？后面有沒(méi)有同學(xué)會(huì )覺(jué)得太潦草，就是上次的講義里面有一個(gè)小文章，它寫(xiě)說(shuō)如果是喝那個(gè)煮得很好的稀飯的話(huà)，它會(huì )讓這個(gè)感冒發(fā)不出來(lái)。但是在臺灣可以放心，因為臺灣的稀飯都煮的不怎么樣，跟真正的那個(gè)廣東粥是不能比的。那從前我不太了解到這個(gè)東西有多嚴重，甚至有香港的朋友問(wèn)我說(shuō)，我們廣東人都說(shuō)感冒不能喝粥，是不是這樣子？我就會(huì )頂回去說(shuō)，《傷寒論》不是說(shuō)要喝粥發(fā)汗嗎，怎么會(huì )感冒不能喝粥？結果講過(guò)這話(huà)，遭報應了。我這個(gè)禮拜其實(shí)我病得很厲害，禮拜一禮拜二吧，我跟兩個(gè)小助教去香港吃東西。那因為香港旅館的冷氣開(kāi)得太強，然后第三天早上我起來(lái)的時(shí)候兩個(gè)手臂很酸痛，就是得了麻黃湯證?？墒俏乙驗橄矚g吃香港一家最好的粥店的粥，我就早上跟大小助教說(shuō)，拜托，我們去吃粥好不好？我現在很不舒服，很想去喝粥。然后就去喝了那種真正火候有到的廣東粥，然后等到那天盯著(zhù)玩，玩玩回到臺灣馬上跟陳助教要麻黃湯吃，我說(shuō)我得了麻黃湯證，我要麻黃湯。因為我在香港的時(shí)候，一面逛街一面買(mǎi)毛衣啊，到飛機跟飛機小姐要棉被啊，因為助教在旁邊還在穿短袖呢，這就是已經(jīng)是很明顯的麻黃湯證了。那就跟陳助教要麻黃湯啊，然后就在晚上吃藥發(fā)汗。結果，我平常麻黃湯這么猛的藥，我是吃1公克2公克就很輕松地一身汗，就麻黃湯證就解除了。結果那天吃一吃沒(méi)效，再吃一吃沒(méi)效，再吃一吃，我那天晚上科學(xué)中藥的麻黃湯我一共吃了14公克還沒(méi)有發(fā)出汗，里面已經(jīng)像火燒一樣，因為麻黃湯吃一點(diǎn)點(diǎn)馬上這個(gè)熱就出來(lái)了，可是我吃到14公克，一點(diǎn)汗都發(fā)不出來(lái)，可是呢里面已經(jīng)都燒得受不了了。那個(gè)時(shí)候你就會(huì )知道說(shuō)，哇，果然廣東粥有那么厲害。
所以張仲景說(shuō)，讓我們先吃桂枝湯再吃粥，不是先吃粥再吃桂枝湯，的確是順序上有一點(diǎn)道理的。那可是呢，發(fā)不出汗我也不敢再發(fā)了，因為已經(jīng)麻黃吃到那么多，腎陽(yáng)已經(jīng)被拔出來(lái)了，我已經(jīng)腰都直不起來(lái)了，所以后來(lái)就是吃什么真武湯啊什么的醫到還好，所以昨天的上課我就好像一直在恍神，就講得特別的慢。所以就變成今天的課好像上課的量不足，因為昨天就是講得很慢很慢，然后就很快時(shí)間就過(guò)完了這樣子。所以，現在看到白虎湯里面要放的米，看到米這個(gè)東西其實(shí)感覺(jué)是很復雜的，這個(gè)禮拜因為它的關(guān)系，我才把這個(gè)東西編進(jìn)講義，發(fā)給同學(xué)說(shuō)，哦這個(gè)很重要大家要曉得，然后自己就犯了，就踩了那個(gè)地雷啊，大概是這樣子。不過(guò)下禮拜如果講到米的話(huà)，真的要教同學(xué)怎么煮粥啊，怎么怎么燉廣東粥這樣子。
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