滋陰思想的主要內涵從最初朱丹溪提倡淡食靜心以“養陰”之養生說(shuō)和補養精血思路，經(jīng)門(mén)人弟子闡揚發(fā)揮，豐富了陰虛及火旺的病機認識，臨床針對氣血精津及腎陰的不同滋陰治法得到梳理和拓展；到明代溫補學(xué)說(shuō)糾正降火滋陰、力主腎中真陰真陽(yáng)說(shuō)，明代其他醫家補充發(fā)展脾陰、肺陰及救燥、潛陽(yáng)等陰虛證治，至清代溫病學(xué)派立法救津存陰，對“陰虛”和“陰虛火旺”等概念的認識和治法也不斷深化、細化，使滋陰學(xué)說(shuō)在爭鳴中漸趨完善。
自朱丹溪提出“陽(yáng)常有余陰常不足”和“妄動(dòng)相火煎熬真陰”的命題，滋陰思想的主要內涵從最初丹溪提倡淡食靜心以“養陰”之養生說(shuō)和補養精血思路，經(jīng)門(mén)人弟子闡揚發(fā)揮，豐富了陰虛及火旺病機認識，臨床針對氣血精津及腎陰的不同滋陰法得到梳理和拓展；到明代溫補學(xué)說(shuō)糾正降火滋陰、力主腎中真陰真陽(yáng)說(shuō)，明代其他醫家補充發(fā)展脾陰、肺陰及救燥、潛陽(yáng)等陰虛證治，至清代溫病學(xué)派立法救津存陰，中醫界經(jīng)歷了對人體“陰不足”這一命題認識角度的變化，對“陰虛”和“陰虛火旺”等概念的認識和治法也不斷深化、細化，滋陰學(xué)說(shuō)經(jīng)過(guò)歷代醫家補充、爭鳴逐漸形成了較為完善的滋陰理論體系。
通過(guò)探討丹溪滋陰思想的淵源及理論內涵，并對丹溪之后滋陰學(xué)說(shuō)的發(fā)展脈絡(luò )進(jìn)行梳理，或將有助于加深對中醫學(xué)理論體系發(fā)展的認識，并可從中一探中醫各家學(xué)說(shuō)繼承與創(chuàng )新的路徑。
丹溪滋陰思想形成及內涵
形成
可從三方面來(lái)看朱丹溪滋陰思想之形成。一是其師承關(guān)系。朱丹溪直接受業(yè)于名醫羅知悌，羅知悌為河間再傳弟子而尤能博采旁通，丹溪盡得羅氏之學(xué)而歸，其醫學(xué)思想實(shí)源于劉河間、張子和、李杲三家。他在《格致余論》自序中說(shuō)：“又四年而得羅太無(wú)諱知悌者為之師。因見(jiàn)河間、戴人、東垣、海藏諸書(shū)，始悟濕熱相火為病甚多?！倍瞧鋵W(xué)術(shù)背景。丹溪師從理學(xué)大家許謙，棄科考而投身醫學(xué)后援理入醫，可以說(shuō)朱丹溪的醫學(xué)理論根植于其深厚的理學(xué)基礎。三是當時(shí)《局方》盛行，時(shí)醫習用溫補，而丹溪所接觸的階層又以士大夫為主，日常便喜用香燥之品保健且酒肉無(wú)度。受以上諸多因素的影響，結合自身行醫實(shí)踐，丹溪提出“人之一身，陰不足而陽(yáng)有余”，力倡養陰保精之說(shuō)，認為臨床所見(jiàn)多可責之濕、熱、相火，其同鄉摯友戴良在《丹溪翁傳》中記述道：“又復參之以太極之理，《易》《禮記》《通書(shū)》《正蒙》諸書(shū)之義，貫穿《內經(jīng)》之言，以尋其指歸。而謂《內經(jīng)》之言火，蓋與太極動(dòng)而生陽(yáng)，五性感動(dòng)之說(shuō)有合；其言陰道虛，則又與《禮記》之養陰意同，因作相火及陽(yáng)有余陰不足二論以發(fā)揮之?！笨梢?jiàn)丹溪之滋陰主張，是在融合醫學(xué)實(shí)踐和理學(xué)認知基礎上的感悟，亦含補偏救弊之意。
內涵
在生理方面，朱丹溪對人身之“陰”的認識，既包含有形之“血”，即生長(cháng)壯老已的基礎；又包括生殖之“精”，即生育能力的根源，“精”源于先天，又靠后天水谷補充。丹溪認為，人體陰氣、陰精難成而易耗，成之待養，“有形之后，猶有待于乳哺水谷以養，陰氣始成而可與陽(yáng)氣為配，以能成人，而為人之父母”，耗于妄動(dòng)，“雖不交會(huì )，亦暗流而疏泄矣”，故應時(shí)時(shí)顧護本心，減少相火妄動(dòng)對精血的損耗，是為丹溪滋陰思想的理論基礎。
病理方面，縱觀(guān)丹溪醫論，其對陰虛的認識主要包括胃陰不足與腎精之虛導致的精血虧虛，可以飲食起居推陰虛病因病機：飲食厚味而胃氣虛，陰血生化無(wú)源；過(guò)勞縱欲則腎精虛，真陰耗散相火無(wú)制。同時(shí)，丹溪指出陰的消耗是人生長(cháng)壯老已的趨勢，“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居無(wú)事，已有熱證”，而陰虛、氣機升降不利又進(jìn)一步導致病理產(chǎn)物堆積，“內虛胃熱則易饑而思食，脾弱難化則食已而再飽，陰虛難降則氣郁而成痰”。故丹溪以可從水谷精微補充之精血作為“陰”的指代，主張養胃即養陰、收心可降火，如“人之陰氣，依胃為養”，“燥熱已多，血傷亦深，須淡食以養胃，內觀(guān)以養神，則水可生而火可降”。
在治法上，丹溪概言虛者宜補，著(zhù)重闡發(fā)水生火降之理，這種表述的寬泛源于丹溪認為人體的虛損性疾病皆可作陰虛看待，“世俗言虛損之病，言陽(yáng)虛而易治，殊不知人身之虛，悉是陰虛……夫病在可治者，皆陰虛也”?！陡裰掠嗾摗と愕摗分幸部梢钥闯龅は獙ρa陰的認識實(shí)則分物質(zhì)與功能兩個(gè)層面：自然之味與人身之精同屬陰，故自然沖和之味可補精之虛，此為求本之道，“天之所賦者，若谷、菽、菜、果，自然沖和之味，有食人補陰之功……安于沖和之味者，心之收，火之降也”“味，陰也；氣，陽(yáng)也。補精以陰，求其本也，故補之以味，若甘草、白術(shù)、地黃、澤瀉、五味子、天門(mén)冬之類(lèi)，皆味之濃者也。經(jīng)曰虛者補之，正此意也”；而人身之氣乃維持形體功能的基礎，氣之虛以不耗為養、休養為補，“上文謂形不足者溫之以氣。夫為勞倦所傷，氣之虛，故不足。溫者，養也。溫存以養，使氣自充，氣完則形完矣。故言溫，不言補”。具體治療上，其滋陰法又可歸納為補氣養血與降氣斂精兩類(lèi)，如臨床喜用參、術(shù)、陳皮、生姜等調理胃氣，又吸收東垣經(jīng)驗以炒黃柏救腎水。觀(guān)丹溪醫案可見(jiàn)其臨證靈活變通，如補血活血、滋潤生津法治療噎??；用四物湯作底方治療勞嗽、喘、吐血等多見(jiàn)陰虛者，均強調以補陰為主，屬陰虛火旺者則合降火藥，降火又有降氣開(kāi)痰法等，對于陰虛火旺證的主要治療思路仍為補血養陰，“補養陰血，陽(yáng)自相附，陰陽(yáng)比和，何升之有”。在丹溪之前，對于陰虛證，河間主張“降心火、益腎水”；東垣區別真陰及有形陰血，對陰虛火旺病機已有一定認識，且有以炒黃柏、地黃救腎水的經(jīng)驗；丹溪融合前人之說(shuō)，以相火統五火，臨證考察氣血虛實(shí)與氣機升降的關(guān)系，其言補陰涵蓋養脾胃、肺、腎之陰，囊括氣血、津液、陰精等；言降火則包含降氣、開(kāi)郁之意，總以氣血調和、升降有序為度，如用四物湯養陰血，參、術(shù)、陳理胃氣，牛乳滋潤、蔗汁生津，龜板補陰精，炒黃柏、地黃降火補陰，白馬脛骨降陰中火，參蘆豁痰、桔梗開(kāi)痰……不勝枚舉，視具體情況而靈活應用，且應看到丹溪言補養陰血并非專(zhuān)指補血治法，如“此足三陰之虛，宜早斷欲事，以補養陰血”。
在準確把握病機的基礎上，丹溪用藥靈活，頗有效驗，其滋陰思想從養生調攝到臨床診療一以貫之，雖理法未明晰，用藥經(jīng)驗也尚未完備，卻開(kāi)啟了后世對滋陰思想的重視和爭鳴，也正是由于對陰虛、補陰表述的模糊和泛濫造成了后世醫家對此褒貶不一、各有發(fā)揮的局面。
綜上，筆者總結丹溪“陽(yáng)常有余、陰常不足”說(shuō)的本質(zhì)在于勸人靜心內守以保養天真，試述如下：丹溪以天道生機為氣之陽(yáng)，人之形為氣之陰，陽(yáng)氣源于天道源源不盡，陰氣主于人身則盛衰有時(shí)，人之生本于氣、血、神，氣、血成形于可見(jiàn)，而神機內守則氣血運行無(wú)礙，神機不斂則血耗氣散；故人形之氣血皆為陰，人身之虛皆為陰虛。故滋陰思想主旨在于淡食養胃與收心養神之養生勸誡，而若要全面了解丹溪滋陰思想的內涵，須進(jìn)一步結合臨床實(shí)例。
丹溪滋陰思想對后世影響
門(mén)人弟子對丹溪滋陰思想的繼承與提升
自丹溪作“陽(yáng)有余陰不足論”及“相火論”后，門(mén)人弟子各有繼承和發(fā)揮，丹溪有言：“天地以一元之氣，化生萬(wàn)物。根于中者，曰神機；根于外者，曰氣血”，故其弟子就氣、氣血廣泛探討陰不足與火證的病機，于陰虛滋陰治法亦有所梳理和發(fā)展，代表性醫家有嫡傳如戴原禮、王履，私淑有王綸、虞摶、汪機等。有學(xué)者認為“戴原禮的成就在于從廣義的引申，深入到實(shí)際領(lǐng)域，并完成了'養陰派’的確立”，任應秋認為王履乃最得丹溪治學(xué)真意者。
深入探討滋陰理論內涵：戴原禮作《氣屬陽(yáng)動(dòng)作火論》和《血屬陰難成易虧論》，闡釋“陽(yáng)常有余陰常不足”的原因在于血屬陰、氣為陽(yáng)，血無(wú)氣不運、氣動(dòng)又能耗血，“蓋謂血氣之常，陰從乎陽(yáng)，隨氣營(yíng)運于內，而無(wú)陰以羈束，則氣何以樹(shù)立？……以其比陽(yáng)常虧，而又損之，則陽(yáng)易亢陰易乏之論，可以見(jiàn)矣”；認為陰虛即精血虛，推求丹溪治傷陰“重在脾腎，以精血為要”的思想——“……故諸陰精血之本皆本于腎”“然則論元氣獨在脾胃者，此重水谷以資天真也”。戴氏氣血盛衰理論對后世汪機開(kāi)創(chuàng )溫補調元治法影響頗深。而虞摶提出氣血亦分陰陽(yáng)，“陽(yáng)常有余、陰常不足”并非概言氣有余、血不足：“在天地則該乎萬(wàn)物而言，在人身則該乎一體而論，非直指氣為陽(yáng)而血為陰也”，指出人身之虛分氣虛、血虛和真陰虛，繼而將陰虛細分為氣之陰、陰血與真陰之虛，同時(shí)意識到“真陰”不足與陰血虛者理法迥別，前人陰虛陽(yáng)亢的理論僅適用于真陰不足，血虛者當忌。雖任應秋認為虞摶將氣血再分陰陽(yáng)以附會(huì )“陰不足”較牽強，但亦有可通之處，可為氣血互生之道作注。王履承襲“一氣”論，辨別精氣、腎精（真陰）、腎陽(yáng)，認為“精”或“陰氣”為泛指，可涵蓋滋養人身的物質(zhì)基礎，與腎中真陰、右腎命火皆非同一層次概念，“夫陽(yáng)氣者，人身和平之氣也……精，陰氣也……夫充于身者，一氣而已……故平則為正，亢則為邪，陽(yáng)氣則因其和以養而名之”，通過(guò)辨析《內經(jīng)》中“陰虛生內熱”所言“陰虛”即指后天生化之精，“此陰虛之'陰’，蓋指身中之陰氣與水谷之味耳，或以下焦陰分為言，或以腎水真陰為言，皆非也”，從病因出發(fā)論述此內傷發(fā)熱病機為過(guò)勞氣耗導致精虧，使氣郁生熱，病本在脾胃：“夫有所勞役者，過(guò)動(dòng)屬火也……勞傷元氣，則少食而氣衰也……今胃不能納，而谷氣衰少，則清無(wú)升而濁無(wú)降矣……上不行下不通則郁矣，郁則少火皆成壯火……故胃氣熱，熱則上炎，故熏胸中，而為內熱也”“但氣有郁，則成熱耳”；若是腎精虛則以腎經(jīng)本藥補之，腎陰虛兼補血補氣，“愚謂八味丸以地黃為君……非止為補血之劑，蓋兼補氣也”，腎陽(yáng)虛兼以桂附之“右腎命門(mén)藥”補下焦火。
全面豐富陰虛證治理論：深入詮釋和拓寬滋陰理論的同時(shí)，結合臨床實(shí)踐，丹溪弟子全面系統地闡述了陰虛證的病機，并基于此深入探討了臨床用藥，極大地豐富了陰虛證治理論。其中，王綸將發(fā)熱病機分為陰血虛與氣不足兩類(lèi)，提出內傷發(fā)熱者多精血不足，陽(yáng)氣無(wú)制則升而化火，應補陰瀉火；外感熱病者多氣虛津耗，元氣不足則陰津難生，宜補氣滋陰。如對“陰血虛而陽(yáng)火旺”的病證，王綸主張用苦甘寒之藥“生血降火”，反對用“甘溫助氣”之參芪，認為“氣屬陽(yáng)，陽(yáng)旺則陰愈消”；而于熱病愈后調養，則提出先以參芪之類(lèi)甘溫藥補元氣、繼以生津潤燥的方法滋陰，“凡傷寒、時(shí)氣，大病熱退之后，先服參、芪甘溫之藥一二服，以扶元氣，隨后便服滋陰生津潤燥之藥”。王綸的這種熱病之后顧護陰津的思想，對后世溫病學(xué)發(fā)展具有一定的啟迪意義。對此，同為丹溪弟子的虞摶在《醫學(xué)正傳·醫學(xué)或問(wèn)》中，明辨王綸所謂“血虛忌用參芪”，應言真陰虛者不可用，“血虛者須以參芪補之”“血脫益氣，古圣人之法也……陽(yáng)生陰長(cháng)之理也”，對參芪的應用提出了更中肯的建議。
將滋陰思想廣泛應用于臨床實(shí)踐：戴原禮對丹溪臨床滋陰法作了全面的記錄與梳理，如對于陰虛火旺證認為“陰虛不勝夫火動(dòng)者，用先生益精血、壯腎水以安之”，對于暑天陰虛陽(yáng)浮認為“治陰虛者，非質(zhì)重味濃屬脾胃之君藥，安能固其陽(yáng)根而斂其輕浮之氣乎”，并在《推求師意·發(fā)熱》中進(jìn)一步總結丹溪血虛論補亦分陰陽(yáng)、瀉火亦有正治從治的臨床經(jīng)驗；王履在滋陰的藥性認識上區分補血、補氣、壯元氣、瀉陰火及腎經(jīng)本藥、右腎命門(mén)藥等，指出“瀉火即補陰”之說(shuō)乃斷章取義，苦寒之品僅能瀉火，瀉火不等同補陰，只有腎臟本藥方有瀉南補北之功，明確“欲滋真陰，舍地黃、黃柏之屬不可也”。王綸亦從精血虛認識陰虛火旺證的病機，“精血既虧，相火必旺”，提出“宜常補其陰，使陰與陽(yáng)齊”，進(jìn)一步發(fā)揮丹溪滋陰之說(shuō)為“專(zhuān)補左尺腎水”，由此創(chuàng )制補陰丸方，補充了臨床上陰虛火旺證的治法，該方較之丹溪以四物湯加炒黃柏“降火補陰”更為完備，臨床應用頗廣，《醫宗金鑒》評價(jià)“是方能驟補真陰，承制相火，較之六味功效尤捷”，清代陳修園也認為此方乃“治陰虛發(fā)熱之恒法也”。
明代溫補學(xué)派對滋陰思想的發(fā)揮
明代溫補之風(fēng)興起，對陰虛病機的討論重點(diǎn)由氣血之精轉向先天之陰，論治從物質(zhì)泛指趨于落實(shí)定位，以腎或命門(mén)作為指代詞，以薛己、張景岳為代表的醫家尤其重視腎中陰陽(yáng)的互生互化，逐漸形成滋腎陰或溫腎陽(yáng)化陰精的補真陰思想。
汪機論營(yíng)衛虛實(shí)與氣血雙補：明初醫家汪機承襲戴原禮重視氣血的思想，作《營(yíng)衛論》闡發(fā)營(yíng)衛氣血理論，創(chuàng )“營(yíng)衛虛實(shí)論”，倡“參芪雙補說(shuō)”，較之虞摶將氣血再分陰陽(yáng)與參芪補血說(shuō)更通達。汪機認為丹溪的“有余不足論”乃針對養生而言，“無(wú)非戒人保守陰氣，不可妄耗損也”，丹溪治病“遇有病氣虛則補氣，血虛則補血”；同時(shí)反對將陰虛等同于腎陰虛的看法，沿襲戴氏陰虛本于陰血虛的思想，又在戴氏“若氣虛血弱，又當從長(cháng)沙。血虛以人參補之，陽(yáng)旺則生陰血也”的啟發(fā)下，不拘于血病治血，發(fā)揮《內經(jīng)》營(yíng)衛之說(shuō)，認為營(yíng)氣乃水谷之精氣，即“陰氣”，而于營(yíng)中再分陰陽(yáng)，從而創(chuàng )造性地提出了“補陽(yáng)者，補營(yíng)之陽(yáng)，補陰者，補營(yíng)之陰”的觀(guān)點(diǎn)，將丹溪補陰為主、東垣補氣為主的用藥取向借由“營(yíng)衛論”進(jìn)行了調和，實(shí)踐中則偏向于助陽(yáng)氣以補陰血，一改養陰降火的思路，重視甘溫助陽(yáng)法的運用，在陰陽(yáng)互根、陽(yáng)生陰長(cháng)的理論指導下，臨床多用參芪補益中焦脾胃之氣，認為參芪一類(lèi)味甘氣溫之品既能生血補陰、又能溫氣補陽(yáng)，以此說(shuō)明可補之氣血皆屬營(yíng)、補營(yíng)即補陰的觀(guān)點(diǎn)。汪機的營(yíng)分陰陽(yáng)與參芪氣血雙補說(shuō)，是對丹溪“陰常不足”“人身之虛皆陰虛”思想的獨到見(jiàn)解，他與同時(shí)期的薛己都意識到了當世濫用苦寒清相火、滋膩補腎陰之弊，提出溫補的醫學(xué)主張，對糾正明代初期醫家狹隘地理解和使用滋陰理論的現象起到了積極作用。
薛己論陽(yáng)非有余與陰陽(yáng)互化：溫補學(xué)派代表醫家薛己，附注王綸《明醫雜著(zhù)》而有頗多個(gè)人發(fā)揮，在當時(shí)寒涼滋陰盛行的背景下提出“陽(yáng)非有余”，以命門(mén)火衰、腎經(jīng)化生不足為要點(diǎn)闡發(fā)“虛火”證治思想，分辨腎陰虛、腎經(jīng)陽(yáng)虛、腎陽(yáng)不足損及腎陰、他臟虛損及腎精等不同情況，反對沉寒，倡導從溫化，如在王綸《補陰丸論》的基礎上進(jìn)一步發(fā)揮道：“設若腎經(jīng)陰精不足，陽(yáng)無(wú)所化，虛火妄動(dòng)，以致前癥者，宜用六味地黃丸補之，使陰旺則陽(yáng)化；若腎經(jīng)陽(yáng)氣燥熱，陰無(wú)以生，虛火內動(dòng)而致前癥者，宜用八味地黃丸補之，使陽(yáng)旺則陰生；若脾肺虛不能生腎，陰陽(yáng)俱虛而致前癥者，宜用補中益氣湯、六味地黃丸培補元氣以滋腎水?！毖簭娬{腎中“真陰”“真陽(yáng)”說(shuō)，力推腎陰虛以六味滋陰補腎，腎陽(yáng)虛以八味丸溫補腎陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛以元氣化腎經(jīng)，比之王履“八味丸蓋兼陰火不足者設，六味地黃丸則唯陰虛者用之也”之說(shuō)，更強調腎中陰陽(yáng)互化機制，臨證時(shí)先后天并重，總以培補元氣、溫補腎氣為要，開(kāi)創(chuàng )了明代溫補一派先河，對其后張景岳、趙獻可、孫一奎等影響很大。
張景岳辨火證虛實(shí)，論氣血元精：張景岳亦力斥沉寒，強調陽(yáng)氣與真陰的關(guān)系，其早年崇尚丹溪之學(xué)，后致力掃除滋陰降火流弊，指出實(shí)火、虛火難辨，遇真陰虧之虛火者若投以沉寒之藥，補陰無(wú)功且善敗真火；對將丹溪所言“陰不足”局限理解為“精血不足”大加批判，認為氣生血，血養氣，“而不知所以生精血者先由此陽(yáng)氣，倘精血之不足，又安能陽(yáng)氣之有余？”故在薛己“陽(yáng)非有余”的基礎上也強調“陰亦不足”，闡發(fā)真陰虧之證治當求其本，本在命門(mén)與元精，推崇薛己八味丸、六味丸之用，臨證善用熟地。張景岳雖駁丹溪滋陰說(shuō)，其真陰論治思想實(shí)際上對滋陰學(xué)說(shuō)進(jìn)行了有益補充。
趙獻可辨滋陰降火，明血與真陰：趙獻可生于明末，亦反對降火以滋陰的說(shuō)法，認為對于陰虛火旺之證用苦寒降火反傷腎陽(yáng)，唯有補足腎中先天之源才是滋陰火自降的正途，十分推崇薛己之明辨真陰真陽(yáng)。趙獻可深入辨析丹溪滋陰思想真義，指出丹溪雖創(chuàng )新性地提出陰虛火動(dòng)之說(shuō)，但其對陰的定義表述模糊，制方立法難免流弊，言丹溪“'陰’字認不真，誤以血為陰”“當作腎中之真陰即先天也”，“可惜大補陰丸、補陰丸二丸中，俱以黃柏、知母為君，而寒涼之弊又盛行矣”；針對王綸的《補陰丸論》作《滋降火論》，認為“水衰者固多，火衰者亦不少”，如黃柏、門(mén)冬一類(lèi)苦寒者“不唯不能補水，而且有損于腎”，進(jìn)而糾正“滋陰降火”說(shuō)為“滋陰降火者，乃謂滋其陰則火自降，當串講，不必降火也”；主張腎氣丸方為滋陰要藥，乃“丹溪滋陰之本意”；同時(shí)意識到丹溪滋腎陰之說(shuō)與養血治法非合：“其火熱炎上之化，腎有生水之漸二句，深中病源”然立方四物湯、牛乳之類(lèi)乃“以潤血為主，而不探乎腎中先天之源”，明晰真陰與血有先、后天之別，不可混淆。
其他提倡溫補的醫家如孫一奎，師從汪機，繼承其氣血論，融合薛己溫補命門(mén)的思想，同時(shí)對滋陰保肺、清肺金有所闡發(fā)，對陰虛火證的認識已較全面；明末清初醫家李中梓提出陰陽(yáng)水火論，強調陰陽(yáng)水火相濟的重要性。
明清其他醫家滋陰思想舉隅
繆希雍倡脾陰，滋潤生津：繆希雍在丹溪補陰降火的基礎上提出填精補血、陰血足則虛火降的觀(guān)點(diǎn)，以微寒甘平之清補法益脾陰的主張更是開(kāi)拓了臨床上滋潤生津的用藥思路，其慎苦寒、善用麥門(mén)冬、蔗漿等甘寒滋潤之品的經(jīng)驗對后世葉天士用藥影響很大?？娤Ｓ悍终撈⑽?，言“胃主納，脾主消，脾陰虧則不能消，胃氣弱則不能納”，發(fā)揮滋脾陰之說(shuō)，對主流的溫燥補脾思想起到糾偏與啟發(fā)的作用；提出中風(fēng)病機為“內虛暗風(fēng)，確系陰陽(yáng)兩虛，而陰虛者為多”，治本之法在于“陰虛則益血，陽(yáng)虛則補氣”；同戴原禮之說(shuō)認為陰虛即“精血虛”，在《神農本草經(jīng)疏·陰陽(yáng)表里虛實(shí)門(mén)》中詳細羅列陰虛證的癥、治及宜忌，提出精血虛者宜“生精補血，兼清虛熱，斂攝”的主張及“酸寒、甘寒、甘平、咸，略兼苦寒”的用藥原則。
汪綺石重肺金，清金保肺：汪綺石提出補脾建中可主陽(yáng)虛之治，補肺滋源可主陰虛之治，雖虛勞日久者陰陽(yáng)俱損，仍可求其虛之本而治，其以健脾補肺、益氣養陰為中心的治療思想對于虛勞養陰頗有啟發(fā)意義。其提出“治虛有三本”，本于肺、脾、腎，又以肺脾二臟為虛勞論治之統領(lǐng)，且尤其強調“清金保肺”的重要性，對于陽(yáng)虛者主張以益氣健脾雙補氣陰，舍立齋補火、景岳左歸、右歸丸法，反對濫用附、桂之類(lèi)溫補或香燥之劑，以免燥熱化火傷肺金，取東垣補中氣的思路又慎用甘溫辛熱藥，以免辛溫散火傷肺氣；對于陰虛者，亦反對偏執丹溪法用黃柏、知母之類(lèi)苦寒降火之品徒傷陽(yáng)氣，主張以清肺熱之法“清金保肺，無(wú)犯中州之土”；而無(wú)論陽(yáng)虛、陰虛，均貫徹“清金保肺”的思想。
喻嘉言主肺腎，救燥潛陽(yáng)：喻嘉言以肺腎主虛勞陰虛，更闡發(fā)秋燥論與滋陰潛陽(yáng)法，直接啟發(fā)了后世吳鞠通對燥病的認識及三甲復脈湯的制定思路。其認為丹溪用四物湯加黃柏、知母的方法僅適用于“真有余真不足”者，應分別虛實(shí)、燥、郁等諸火不同病機，從而明確不同陰虛證治：如論虛勞以肺腎為主，分別潤燥滋肺陰、補血填腎精之不同，在《醫門(mén)法律·虛勞脈論》中言“肺腎屬陰，陰虛則肺腎虛矣，故補肺腎即是補陰，非四物黃柏知母之謂也”，而推崇麥冬，謂其“保肺金而滋生化之源”，主張用氣薄甘淡、“稟燥降收之氣”如薏苡仁、二冬等藥物；又引王肯堂之語(yǔ)“虛勞之疾，百脈空虛，非黏膩之物填之，不能實(shí)也；精血枯涸，非滋濕之物濡之，不能潤也”，主張真陰虛者須填精補血；在《醫門(mén)法律·秋燥論》中選用丹溪大補丸治陰虛燥熱，言其“降陰火，補腎水”；自制清燥救肺湯治肺燥氣郁諸證；發(fā)明潛陽(yáng)說(shuō)，以“畜魚(yú)”“置介”類(lèi)比，闡發(fā)以龜、鱉之類(lèi)滋陰降潛之物治真陽(yáng)浮越之法。
清代溫病學(xué)派對滋陰思想的創(chuàng )新與發(fā)揮
清代溫熱病流行，注重存陰救津的溫病學(xué)派逐漸形成，滋陰學(xué)說(shuō)得到了創(chuàng )新與補充，從而進(jìn)一步臻于完善。其中葉天士開(kāi)溫病存陰之先，創(chuàng )立衛氣營(yíng)血辨證體系；至吳鞠通以三焦辨證為綱作《溫病條辨》，擴充多種補陰法，建立了溫病的辨證論治體系，是對滋陰思想創(chuàng )造性繼承發(fā)揮的典范。
葉天士立溫病存陰大法：葉天士的許多醫學(xué)思想源于繆希雍，又從溫熱病論治中進(jìn)一步擴充了陰虛滋陰體系。葉氏提出許多辨別陰傷的方法，如辨舌、辨齒，辨斑疹、白痞等，又立熱病“存陰”法，治療中尤重保護津液，指出溫熱病救陰與內傷雜病不同，言“救陰不在血，而在津與汗”，根據溫熱病傷陰的特點(diǎn)，善用清氣涼血之法，臨床化裁麥門(mén)冬湯、復脈湯等用以養陰存陰；進(jìn)一步發(fā)揮養“胃陰”治法，如用玉女煎“清胃救腎”；在繆希雍“內虛暗風(fēng)，確系陰陽(yáng)兩虛，而陰虛者為多”“陰虛則益血，陽(yáng)虛則補氣”基礎上，創(chuàng )新論述內風(fēng)病機為“肝陽(yáng)化風(fēng)”，臨床化丹溪滋陰降火法為滋陰潛陽(yáng)方，以“下虛者上必實(shí)”之意加減應用虎潛丸治療肝腎陰虛之虛熱燥上。
吳鞠通集補陰之大成：吳鞠通發(fā)揮葉天士之溫病學(xué)術(shù)思想，又受河間三焦分論的啟發(fā)，創(chuàng )新性地將三焦辨證作為溫病論治的綱領(lǐng)，提出外感溫熱以前期清熱邪、后期存陰液為治則，將“存陰”思想貫穿溫病治療始終，治上焦用辛涼以防辛溫傷陰，在中焦又有苦甘咸寒之養陰通下法、甘寒苦寒合化陰氣法，論及下焦更是以救陰為主。治療陰虛生熱，吳鞠通指出補虛藥多能溫、而陰虛者多有熱的矛盾，故“詳立補陰七法，所以補丹溪之未備”，如溫病善后用三甲復脈湯、增液湯滋陰補血，產(chǎn)后虛損、不耐人參者用大小定風(fēng)珠、專(zhuān)翕膏等滋補腎陰。吳鞠通繼承葉天士“下虛者上必實(shí)”思想，從“燥”的角度論治肝腎陰虛化燥，基于“腎主五液而惡燥”提出“燥久傷及肝腎之陰，上盛下虛，晝涼夜熱”；無(wú)論因于外感或內傷，治法“均以培養津液為主”；反對知柏地黃之類(lèi)苦寒藥能瀉火安腎從而補陰的說(shuō)法，認為“苦先入心，其化以燥”，要安腎燥唯有補足腎水，腎水足則火自安，從而別出心裁地為久病虛甚者創(chuàng )制專(zhuān)翕大生膏，方中多用血肉之品，且熬膏為丸，以圖緩治；又進(jìn)一步拓展陰虛證治內涵，立天根月窟膏補充下焦陰陽(yáng)兩傷之治，立足陰陽(yáng)互根、陰陽(yáng)雙補；更結合喻嘉言《秋燥論》與沈目南《燥病論》，闡明溫燥涼燥證治不同，溫燥傷津用蔗汁之類(lèi)甘寒生津、燥傷肺胃陰分用沙參麥冬之類(lèi)養陰，而燥淫所勝屬涼燥者當以苦溫平之，又提出“濕燥寒三氣屬陰同治，但藥有苦熱、苦溫、甘熱之不同”的見(jiàn)解，揭示濕與燥皆可表現出津液不足的“陰虛”之象，然機理不同、治法迥別。吳鞠通總結出熱邪傷津液、病久耗血、化燥損腎陰的傷陰不同層次，于實(shí)踐中化裁、新制系列補陰方，其滋陰思想雖立足溫病三焦辨證，實(shí)能融氣血津液與臟腑一體，理法兼備、思路詳明，頗為后世臨床效法。
至此，經(jīng)過(guò)明清兩代醫家的發(fā)展，陰虛與滋陰的內涵極大豐富，構建出理法方藥趨于完備的滋陰理論體系。（本文摘編自《中國中醫基礎醫學(xué)雜志》2023年2月第29卷第2期，余秋慧 于崢 鄭齊 張岑煒 杜松 中國中醫科學(xué)院中醫基礎理論研究所 張華敏 中國中醫科學(xué)院中藥研究所）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
聯(lián)系客服
