爭議肥胖：它到底是不是一種疾病?（附照片）
美國醫學(xué)會(huì )（AMA）在2013年會(huì )上通過(guò)決議，承認肥胖是一種疾病。最新研究表明，腸道菌群結構失調是導致肥胖的重要因素。中國學(xué)者遵循科赫法則找到了第一例能引起肥胖的病菌。用這類(lèi)病菌做靶點(diǎn)，可以進(jìn)行肥胖病的診斷，并通過(guò)營(yíng)養和藥物進(jìn)行有效的預防和治療。
但，肥胖是否是一種疾病，這在中國學(xué)者中卻有不同的看法。
有學(xué)者認為，把肥胖作為一種疾病，積極進(jìn)行預防和治療是一項具有戰略意義的公共衛生舉措，能把多種慢性病阻斷在萌芽狀態(tài)。
但也有學(xué)者認為，被列入疾病的肥胖和非疾病性的肥胖是兩回事。肥胖不該被列為一種病。
【正方】 肥胖背后——壞細菌入侵啦！
□趙立平 趙乃思
AMA為何定義肥胖為“疾病”?
在2013年會(huì )上，美國醫學(xué)會(huì )（AMA）表決通過(guò)了第420號提案。該提案認為：“肥胖是一種涉及多重病理生理學(xué)因素的疾病狀態(tài)”，并強調“需要一系列干預方案的出臺來(lái)改進(jìn)肥胖的治療和預防”。
其實(shí)，AMA并不是第一個(gè)將肥胖定義為疾病的醫學(xué)組織。在世界衛生組織（WHO）的國際疾病分類(lèi)中，肥胖的疾病編碼是278.00號。
早在1997年，世界衛生組織（WHO）就在日內瓦召開(kāi)首屆全球肥胖大會(huì )，明確指出“肥胖本身就是一種疾病”。隨后，WHO在其編寫(xiě)的國際疾病分類(lèi)中正式給予肥胖一個(gè)獨立的疾病編碼。
1998年，美國心、肺和血液研究所在其出版的成人肥胖臨床指南中，把肥胖定義為“一種復雜、多因素的慢性病”，是“環(huán)境與基因交互作用的結果”。2012年，美國臨床內分泌醫師協(xié)會(huì )發(fā)布關(guān)于肥胖及其醫藥的立場(chǎng)宣言，認為肥胖就是一種疾病。
甚至在2000年，美國食品和藥品管理局就在一篇法規緒言中寫(xiě)到“肥胖是一種疾病”。2002年4月2日，美國國稅局頒布稅務(wù)條例2002－19，認為“肥胖已得到醫學(xué)上認可，本身就是一種疾病”。該條例規定，凡是個(gè)人因為醫生診斷后治療肥胖或參加減肥項目，未得到保險補償的費用，可以根據相關(guān)規定從個(gè)人所得稅中扣除，這給美國民眾提供了積極參與肥胖治療的經(jīng)濟動(dòng)力。
AMA對肥胖的疾病定義與以往有何不同呢？
在2013年會(huì )上，AMA其實(shí)討論并表決了兩項關(guān)于應該把肥胖定義為疾病的提案。大會(huì )通過(guò)了美國臨床內分泌醫師協(xié)會(huì )等七個(gè)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì )聯(lián)合提出的第420號提案，卻否決了科學(xué)與公共衛生委員會(huì )的第3報告。后者論述了BMI升高對健康的影響，并且采用BMI的范圍來(lái)定義肥胖，而前者卻完全避開(kāi)了這一概念，甚至都沒(méi)有提出肥胖的診斷標準。
第420號提案中稱(chēng)，疾病都具有三個(gè)基本特征，即“身體的部分正常功能受到損傷；具有特有的癥狀和指征；傷害和病態(tài)”。而且“目前我們已有非常充分的臨床證據證明，肥胖是一個(gè)有關(guān)新陳代謝和荷爾蒙的多重疾病狀態(tài)”，而且完全滿(mǎn)足以上三個(gè)條件。
第一，肥胖確實(shí)導致多個(gè)身體正常功能受損，“包括控制食欲的機能失調、能量調節出現異常、內分泌失調（瘦素含量升高和胰島素抵抗）、不孕不育、脂肪因子信號調控失調、內皮功能異常、血壓升高、脂肪肝、血脂異常、脂肪組織炎癥和全身性炎癥”。第二，肥胖具有特有的癥狀，“例如病人身體脂肪積累、關(guān)節疼痛、行動(dòng)不便、睡眠呼吸暫停和自尊心受損等”。第三，肥胖也與多個(gè)并發(fā)癥直接相關(guān)，“其中包括二型糖尿病、心血管疾病、部分癌癥、骨質(zhì)疏松癥和多囊卵巢綜合征”。因此，肥胖完全符合疾病的三個(gè)基本條件，應該將其定義為一種“疾病”。
AMA否決了以BMI為肥胖診斷指標的第3報告，反映了美國醫學(xué)界主流對使用BMI為肥胖基本診斷標準的擔憂(yōu)。BMI是源于流行病學(xué)研究的群體水平指標，但忽略了肥胖的深層次病理過(guò)程，不能準確反映個(gè)體水平代謝紊亂的狀況。第420號提案特別強調，已經(jīng)有多項研究證明，單純減重未必能解決代謝紊亂的根本問(wèn)題。
因此，AMA的決議雖然承認了肥胖是一種疾病，但卻沒(méi)有對具體的診斷標準和方法做出判斷，目的是要促使醫學(xué)界透過(guò)體重增加的表象，更加深入地研究肥胖的發(fā)生機制和診斷標準，找到遏制肥胖流行的新方法。
肥胖是腸道細菌引起的疾病嗎？
自2004年以來(lái)，越來(lái)越多的研究論文指出，腸道菌群可能就是我們一直在尋找的肥胖病發(fā)生必須經(jīng)過(guò)的一個(gè)“哨卡”，從而為肥胖及其相關(guān)疾病的預防和治療帶來(lái)全新的思維模式和技術(shù)方法。
腸道菌群總重量維持在1.5千克左右，細胞數是人體細胞的10倍?；钴S生長(cháng)的腸道菌群可以產(chǎn)生很多有生理活性的物質(zhì)，而這些物質(zhì)是可以進(jìn)入血液的，據測定，血液中的小分子30%來(lái)自腸道菌群。腸道中的有益菌可產(chǎn)生各種人體必需的營(yíng)養物質(zhì)，例如丁酸鹽、維生素K等，也可以產(chǎn)生具有抗氧化、消炎、鎮痛等作用的物質(zhì)。但也有少數腸道細菌可以產(chǎn)生各種毒素，包括神經(jīng)毒素、致癌物質(zhì)和免疫毒素等，危害人體健康。因此，結構均衡的腸道菌群是維護人體健康不可缺少的因素。肥胖和糖尿病近年來(lái)發(fā)現可能是腸道菌群結構失調后引發(fā)的疾病。
腸道菌群是肥胖發(fā)生、發(fā)展必不可少的因素，有哪些證據呢？美國學(xué)者最先發(fā)現，無(wú)菌動(dòng)物吃高熱量的飼料是不會(huì )肥胖的。比利時(shí)學(xué)者發(fā)現，遺傳性肥胖的小鼠，例如，瘦素基因被敲除的小鼠，如果用廣譜抗生素把菌群清理掉，變成“假無(wú)菌動(dòng)物”后，肥胖癥狀就緩解甚至不出現了。而荷蘭學(xué)者最近報道，肥胖病人在移植了健康人的腸道菌群以后，與移植了自己菌群的對照組相比，雖然體重沒(méi)有減輕，但是，胰島素抵抗得到明顯改善，第一次為腸道菌群參與了人的肥胖病的發(fā)生、發(fā)展提供了直接的試驗證據。
大量研究表明，肥胖患者體內的代謝紊亂，例如胰島素抵抗和血管受損，是其體內的一種全身性、慢性、低度發(fā)炎狀態(tài)引起的。2007年，比利時(shí)學(xué)者發(fā)現，腸道里的革蘭氏陰性條件致病菌釋放的內毒素（脂多糖，LPS）能引起這種慢性炎癥。他們用提純的LPS對食用普通飼料的小鼠進(jìn)行持續的、低濃度皮下注射，誘發(fā)出了慢性炎癥，結果本來(lái)不會(huì )胖的小鼠發(fā)展為肥胖和胰島素抵抗。如果把LPS的受體CD14敲除，注射LPS后不會(huì )誘發(fā)炎癥，也就不能引起小鼠肥胖和胰島素抵抗了。具有內毒素活性的LPS是第一種被證明能引起動(dòng)物肥胖的腸道細菌的產(chǎn)物。因此，腸道內的一些內毒素產(chǎn)生菌可能就是肥胖的致病菌。
多篇流行病學(xué)論文報道，肥胖和糖尿病人血液中的內毒素含量顯著(zhù)高于健康對照人群，他們同時(shí)也有全身性的慢性炎癥問(wèn)題。也有很多論文指出，肥胖病人、糖尿病病人腸道內的內毒素產(chǎn)生菌的數量顯著(zhù)高于健康人。這些結果都提示，內毒素產(chǎn)生菌可能是誘發(fā)人體肥胖乃至糖尿病的重要因素。
要進(jìn)一步確認腸道菌群在人體肥胖病中的致病作用，僅僅靠這些相關(guān)性證據是遠遠不夠的，必須提供滿(mǎn)足科赫法則的證據才行?？坪辗▌t最早由德國醫生科赫提出，用來(lái)確定一種細菌是不是一種傳染病的病因，經(jīng)過(guò)一百多年的風(fēng)風(fēng)雨雨，雖屢經(jīng)修改，但依然是病因學(xué)研究的黃金法則，而且從傳染病擴展到了尋找非傳染病的致病因素的領(lǐng)域。
研究腸道細菌與肥胖癥的關(guān)系，也應當遵循科赫法則。首先，要找到與肥胖相關(guān)的細菌種類(lèi)；其次，要把這些細菌分離出來(lái)，然后在動(dòng)物模型里復制出肥胖的全部或至少一部分癥狀；最后，要研究清楚從致病細菌出現到肥胖形成之間的過(guò)程，建立分子水平的“因果鏈”。
2012年，中國學(xué)者報道了第一個(gè)肥胖致病菌的例子。他們?yōu)橐晃?6歲，175千克的極端肥胖志愿者，設計了一套營(yíng)養干預方案。志愿者其在9周后減重30公斤，血糖、血脂、血壓基本回歸正常范圍。14周后，一共減重51.4公斤，而且主要代謝指標都恢復正常。干預前，志愿者腸道內有一種細菌特別多，占到總量的30%。但是，干預4周后就降到0.5%以下。經(jīng)過(guò)DNA測序，確認這些細菌主要是陰溝腸桿菌，并分離了一個(gè)引起肥胖和胰島素抵抗的代表菌株，命名為B29。
陰溝腸桿菌B29可以說(shuō)是第一個(gè)遵循了科赫法則而被鑒定出來(lái)的肥胖致病菌?？紤]到各種內毒素產(chǎn)生菌在肥胖病人腸道里過(guò)度生長(cháng)是一個(gè)普遍現象，按照這個(gè)技術(shù)路線(xiàn)，將會(huì )有更多的肥胖致病菌被發(fā)現。
中國學(xué)者的研究表明，飲食結構是決定腸道菌群組成最重要的因素；高脂膳食可以破壞動(dòng)物的菌群結構。因此，腸道菌群可以成為肥胖診斷和防治的一個(gè)新靶點(diǎn)。
肥胖防治－中國的機遇和出路何在？
AMA的最新決議在美引起軒然大波，批評者認為此項決議會(huì )鼓勵肥胖的過(guò)度治療，加重醫療負擔。美國醫療費用連年持續增長(cháng)，2012年已占全美GDP的17.9%。根據美國CDC的官方調查數據，2012年美國35.7%的成人屬于肥胖。此項決議通過(guò)后，一夜之間，三分之一的美國人突然成為疾病患者，需要尋求治療，這勢必在短時(shí)間內加重醫療負擔。
但是，這種批評其實(shí)是短視的。實(shí)際上，把肥胖作為一種疾病積極進(jìn)行預防和治療，從長(cháng)遠的角度，可以大幅度降低醫療費用的支出。對肥胖進(jìn)行治療后，如能緩解病人的慢性炎癥，把那些還未發(fā)作的疾病阻斷在萌芽狀態(tài)，就能有效降低多個(gè)與肥胖相關(guān)的慢性病的發(fā)生率。對于我國這樣人口眾多，經(jīng)濟基礎依然薄弱的大國，更是具有特別重要的意義。
AMA確定了肥胖的疾病身份，意味著(zhù)以美國為代表的西方醫學(xué)界，在未來(lái)的醫學(xué)教育、醫學(xué)研究和臨床診治中，將會(huì )圍繞肥胖推進(jìn)一系列新的變革。AMA特別提出要發(fā)展“以證據為本、受數據驅動(dòng)的定量技術(shù)”，以達到肥胖診斷和治療的“風(fēng)險最小化和健康效益最大化?！?div style="height:15px;">
根據“結構失調的腸道菌群通過(guò)造成內毒素入血，誘發(fā)炎癥，進(jìn)而引起肥胖病”的理論，可以用DNA測序技術(shù)和多元生物統計方法，定量測定腸道內數千種細菌的數量和比例，用于判斷菌群失調的程度和類(lèi)型；可以測定腸屏障功能是否受到損傷；可以測定血液內的內毒素濃度，以判斷腸道里的內毒素是否過(guò)量進(jìn)入血液；可以測定血液中的各種炎癥因子的濃度，以判斷人體內是否有慢性炎癥；可以測定胰島素敏感性，以判斷代謝功能是否開(kāi)始受到損傷；當然，也可以測定目前體檢中常見(jiàn)的血糖、血脂、血壓和肝功能等指標，更詳細地評價(jià)代謝損傷的程度。所有這些指標可以形成一個(gè)多變量的體系，系統地、動(dòng)態(tài)地判斷菌群失調的程度和由此引發(fā)的代謝損傷的程度，可以為肥胖病的診斷以及療效的評估提供定量的科學(xué)依據。
更為重要的是，這些指標是個(gè)體化的，可以對同一個(gè)人連續進(jìn)行動(dòng)態(tài)監測，來(lái)判斷其健康狀況的變化。如果菌群結構不斷失調，血液里的內毒素不斷升高、炎癥不斷加重，胰島素抵抗日益嚴重，則說(shuō)明這個(gè)人的健康狀況在惡化，需要及時(shí)采取措施。在采取了營(yíng)養、藥物甚至手術(shù)干預以后，患者的健康狀況是否有實(shí)質(zhì)性的好轉，也可以通過(guò)干預前后這些指標的變化趨勢的對比來(lái)進(jìn)行科學(xué)、定量的、個(gè)性化的評價(jià)，既有利于患者判斷一種療法對自己是否適合，也有利于衛生行政部門(mén)對各種診斷和治療方法加強評估和管理。（作者為上海交通大學(xué)教授）
【反方】 總有一些胖子是健康的！
□曾慶平
盡管對于肥胖是一種病還是一種致病高危因素的爭議還將持續下去，但人們基本認同肥胖現象已成為一種越來(lái)越嚴重的全球公共衛生問(wèn)題。
我對“肥胖不是病”的理解可以概括為以下3點(diǎn)：
1.現行判斷超重和肥胖的標準僅僅依賴(lài)體質(zhì)指數（BMI）不合理，因為它沒(méi)有區分男人和女人，也沒(méi)有考慮體重中脂肪、骨骼、肌肉各自所占的比重。健美運動(dòng)員和健身者的骨骼和肌肉發(fā)達，其BMI通常都很高，而正常BMI者體內脂肪比例可能偏高，由此把前者判定為肥胖癥患者，而將后者劃歸為健康者合適嗎？
2.從肥胖發(fā)展到肥胖相關(guān)疾?。ㄈ?型糖尿病、心血管病、癌癥等）是一個(gè)持續而漸進(jìn)的過(guò)程，或者說(shuō)是一個(gè)從量變到質(zhì)變的過(guò)程，而其中的標志性事件就是誘發(fā)慢性低度炎癥。因此，與其爭辯肥胖是不是一種病，不如把肥胖分成“無(wú)炎癥肥胖”（健康的肥胖，胰島素敏感）、“有炎癥肥胖”（不健康的肥胖、胰島素抵抗）和“肥胖后病變”（糖尿病、心血管?。┑燃膊“l(fā)生發(fā)展階段。
3.肥胖本身無(wú)需醫療干預，只需改變個(gè)人生活方式（節食加運動(dòng)），但肥胖引起的慢性炎癥及其誘發(fā)的后遺癥必須經(jīng)過(guò)藥物治療。
以下我再針對肥胖問(wèn)題從非醫學(xué)角度談?wù)剛€(gè)人看法，歡迎發(fā)表意見(jiàn)。
中國的肥胖現象嚴重
根據2008年的統計資料，在世界范圍內，以BMI為標準，中國的肥胖現象并不算嚴重，其所在東亞地區肥胖人口的比例低于10%。其中，孟加拉國的肥胖比例低于1%，南部非洲的肥胖比例已達36.7%，而“以肥胖為美”的庫克群島的肥胖男性比例竟然高達60.1%。
我國接受“肥胖是病”的定義有何后果？
如果按照我國肥胖人口比例僅為5%（男性）和7%（女性）計，14億人口中的男性肥胖者也有7000萬(wàn)人，女性肥胖者更多達9800萬(wàn)人，而如果我國也接受“肥胖是病”的定義，并將所有與肥胖有關(guān)的醫療干預費用（尤其是手術(shù)減肥產(chǎn)生的昂貴費用）納入全民醫保，那將毫無(wú)疑問(wèn)是國家難以承受之重，而減肥藥物產(chǎn)生的毒副作用還將產(chǎn)生更多的醫療問(wèn)題。
“肥胖是病”的認識符合邏輯嗎？
脂肪是人體必需的營(yíng)養成分，即使不攝入脂肪，攝入的淀粉、蛋白質(zhì)也會(huì )通過(guò)代謝轉變成脂肪。從進(jìn)化角度來(lái)說(shuō)，脂肪貯存具有明顯的生存優(yōu)勢，而人的本能也是傾向于貯存脂肪。只不過(guò)由于近代營(yíng)養條件改善，能量攝入大于能量消耗，才出現生存優(yōu)勢向生存劣勢的轉變。如果說(shuō)肥胖是病，那么它一定有病因，而這個(gè)病因必定可以通過(guò)醫療干預（如手術(shù)、藥物）予以消除?？墒?，除開(kāi)遺傳因素，肥胖的“病因”僅僅是“吃得太多”、“動(dòng)得太少”！脂肪貯存在皮下脂肪組織內并無(wú)害處，只有當脂肪過(guò)多而積聚在內臟（肝、胰）、肌肉等組織才對身體產(chǎn)生危害。
試問(wèn)：肥胖的病因可以通過(guò)手術(shù)根除嗎？多吃少動(dòng)可以通過(guò)藥物扭轉嗎？有人愿意通過(guò)吃藥讓自己少吃多動(dòng)而不是主動(dòng)節食和運動(dòng)嗎？只需要行為干預就能辦到的事，何必一定要醫療干預？
肥胖人士接受自己是患者的事實(shí)嗎？
有人說(shuō)：“認可肥胖是一種疾病，是重大的進(jìn)步”。單純站在藥物研究者及醫生的角度，這么說(shuō)有一定道理，因為這“為遏制肥胖導致的各種慢性病流行提供了新的機遇”，但不知一個(gè)人知道自己是病人以后是“?！边€是“禍”呢？
首先，他或她必然會(huì )產(chǎn)生一定的心理負擔，形成本可避免的身心健康問(wèn)題。其次，既然自己病了，就并定會(huì )去尋醫問(wèn)藥，以為靠吃藥就能解決肥胖問(wèn)題，而完全不考慮節食和運動(dòng)，這樣反而耽誤了及早阻斷肥胖衍生疾病的可能性。
總之，我認為，正確認識肥胖問(wèn)題對國家、社會(huì )、家庭乃至個(gè)人都非常重要，而把肥胖當成一種病弊大于利，希望有關(guān)部門(mén)正視這個(gè)問(wèn)題，盡快制定適合國人的肥胖甄別標準及符合我國國情的應對舉措。
兩個(gè)月前，我就在肥胖是一種病嗎？一文中斷言：世界衛生組織（WHO）僅僅把肥胖或超重認定為糖尿病、心血管病、癌癥等慢性病的“高危因素”，從來(lái)沒(méi)有把它定義成一種病。
在剛剛出版的Nature雜志上，美國耶魯大學(xué)預防研究中心主任、美國生活方式醫學(xué)院院長(cháng)、《兒童肥胖》雜志主編D.L.Katz發(fā)表了一篇觀(guān)點(diǎn)鮮明的文章，題目就是：肥胖不是一種??！
文章直言不諱地對美國醫學(xué)聯(lián)合會(huì )（AMA）將肥胖定義成一種病提出批評，認為它足以“誤導”成千上萬(wàn)的人以為他們的身心不那么健康，并讓那些看起來(lái)健康但超重的成人及兒童一夜之間加入到病人的行列。
作者在文章中亮明自己的觀(guān)點(diǎn)：雖然體質(zhì)指數（BMI）超過(guò)30就成為疾病、致殘乃至死亡的高危因素，但疾病高危因素并不等于疾病，因為兩者完全可能各自獨立發(fā)生。比如，心臟病與糖尿病不僅在不肥胖的人中可以發(fā)生，而且不是所有高BMI的人都會(huì )患這兩種病。
作者除了歷數把肥胖當成一種病之后產(chǎn)生的高昂代價(jià)，而且還幽默地為肥胖人士“辯護”：就像呼吸空氣一樣，我們積累脂肪也是身體的一種本能，即傾向于肥胖乃是正常的生理功能?。ㄗ髡邽閺V州中醫藥大學(xué)研究員）
