1 尪痹病名的研究
1．1 尪痹病名的提出
早在20世紀50年代末,筆者即運用中醫方法治療西醫學(xué)中的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、強直性脊柱炎等一類(lèi)有關(guān)節變形、骨質(zhì)受損的疾病。經(jīng)過(guò)約近30年的實(shí)踐觀(guān)察,認為中醫藥對其確有明顯的臨床療效。為了更進(jìn)一步系統研究其證治規律,運用中醫學(xué)理論,結合近代科研成果及有關(guān)的西醫學(xué)的內容,對這種疾病進(jìn)行因、證、脈、治等方面的探索,尋找其診治規律,提高臨床療效。
1．2 尪痹病名的內涵
“尪”字與“尫”、“尩”通用。其字意是指足跛不能行,脛曲不能伸,骨質(zhì)受損,身體羸弱的廢疾而言。例如《辭源》中注解說(shuō)：“骨骼彎曲癥。脛、背、胸彎曲都叫尪”?！督饏T要略》中所說(shuō)“諸肢節疼痛,身體尪羸……”。就是指關(guān)節肢體彎曲變形、身體羸弱、不能自由行動(dòng)而漸成廢人的疾病?！氨浴奔础秲冉?jīng)》“痹論”所談“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的痹病。尪痹就是具有關(guān)節變形、骨質(zhì)受損的痹病。對于有肢體變形、關(guān)節腫大疼痛、僵化、筋縮肉卷、不能屈伸、骨質(zhì)受損的痹病,古代醫家尚缺乏系統的論述和統一的名稱(chēng)。有的叫骨痹、腎痹,有的稱(chēng)歷節、頑痹,有的則稱(chēng)鶴膝風(fēng)、骨槌風(fēng)等等。焦樹(shù)德教授在學(xué)習、繼承前人各種論述的基礎上,參考近代文獻,結合多年臨床體會(huì ),對各種痹病的因、證、脈、治等,進(jìn)行了歸納整理,統稱(chēng)之為“尪痹”,以區別于行痹、痛痹、著(zhù)痹等,通過(guò)臨床應用,不但感到應用方便,并且便于深入認識本病的病因病機及發(fā)病特點(diǎn),從而有利于進(jìn)一步找出它的診治規律,并探索運用中醫理法診治西醫難治病的科研方法。從臨床來(lái)看,尪痹不但包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎,而且也可以包括現代醫學(xué)中其他一些有關(guān)節疼痛、腫大變形的疾病,如強直性脊柱炎、結核性關(guān)節炎、大骨節病等。但其中以類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎最為多見(jiàn),臨床觀(guān)察也主要以類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎為主。
1．3 尪痹與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎
從類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的臨床表現來(lái)看,它可以包括在中醫學(xué)的“痹”病中,古代醫書(shū)中,有不少類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的論述,積累了豐富的診治經(jīng)驗和理論。例如《素問(wèn)·痹論》中說(shuō)：“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭”?！端貑?wèn)·逆調論》中說(shuō)：“腎者水也,而生與骨,腎不生則髓不能滿(mǎn),故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人當攣節也”?！端貑?wèn)·氣穴論》中說(shuō)：“積寒留舍,榮衛不居,卷肉縮筋,肋肘不得伸,內為骨痹,外為不仁”?！督饏T要略·中風(fēng)歷節》篇說(shuō)：“諸肢節疼痛,身體尪羸,腳腫如脫……”,《千金要方》：“夫歷節風(fēng)著(zhù)人,久不治者,令人骨節蹉跌”?！吨T病源候論》說(shuō)：“歷節風(fēng)之狀,短氣自汗出,歷節疼痛不可忍,屈伸不得是也”?！夺t學(xué)統旨》說(shuō)：“肘膝疼痛,臂骨行細小,名鶴膝風(fēng),以其像鶴膝之形而名之也?；蛑挥袃上ツ[大,皮膚拘攣,不能屈伸,骨行腿枯細,俗謂之鼓槌風(fēng),要皆不過(guò)風(fēng)寒濕之流注而作病也”?！夺t學(xué)入門(mén)》說(shuō)：“骨節痛極,久則手足蜷攣,,甚則身體塊瘰?！笨梢?jiàn)古代醫學(xué)家已經(jīng)認識到有的“痹”病,會(huì )使
人的“臂骨行枯細”、關(guān)節像“鶴膝”或“鼓槌”狀而變形。重者可致“攣節”、“卷肉縮筋”、“肋肘不得伸”、“骨節蹉跌”而使關(guān)節、肢體失去原有的功能。更甚者則可致“身體尪羸”、“尻以代踵”、“脊以代頭”而脊柱彎曲,傴僂不直,肢體不能屈伸,成為廢疾。這些記載和論述。頗似類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎?，F在把古人記載的這些疾病,統稱(chēng)之為尪痹,則更便于進(jìn)行深入的研究觀(guān)察。
1．4 尪痹病名的確立
自1981年12月在武漢“中華全國中醫學(xué)會(huì )內科學(xué)會(huì )成立暨首屆學(xué)術(shù)交流會(huì )”上,筆者發(fā)表了“尪痹芻議”的論文,提出建議把具有骨質(zhì)受損、關(guān)節變形的痹病用尪痹作為病名以來(lái),受到國內學(xué)術(shù)界的廣泛支持和認同。1983年中華全國中醫學(xué)會(huì )內科學(xué)會(huì )痹病學(xué)組,采用了這一新的病名,并制訂了尪痹的診斷與療效評定標準,有力促進(jìn)和推動(dòng)了中醫藥治療尪痹(類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎)的科研及臨床工作水平。同年中華全國中醫學(xué)會(huì )內科學(xué)會(huì )痹病學(xué)組以“尪痹芻議”論文中的治療方藥為主,稍事加減,制成“尪痹沖劑”,組織全國27省市中醫科研單位,進(jìn)行了臨床觀(guān)察,療效滿(mǎn)意。經(jīng)國家批準,由遼寧省本溪市第三制藥廠(chǎng)成批生產(chǎn)。尪痹沖劑現已暢銷(xiāo)國內外,并被評為省優(yōu)產(chǎn)品,曾獲國家醫藥科技進(jìn)步獎,健康報全國評選“金杯獎”,1990年又榮獲國優(yōu)產(chǎn)品銀牌獎?！捌呶濉逼陂g,國家將“尪痹”的研究列為攻關(guān)課題,使其研究更加系統深入,并取得了一定的科研成果。其后,在1994年由國家中醫藥管理局將尪痹病名列入中華人民共和國中醫藥行業(yè)標準(ZY)“中醫病癥診斷療效評定標準”中,以規范、條例的形式發(fā)布,在全國范圍內推廣應用。至此,“尪痹”這一新病名,得到了中醫學(xué)界的認可,同時(shí)也得到國家有關(guān)部門(mén)的認可。在一些中醫內科學(xué)的專(zhuān)門(mén)著(zhù)作、相關(guān)的論文、科研成果中,逐漸廣泛地應用。
2 尪痹病因病機的研究
2．1 要深入理解/合0字的涵義
《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”。指出風(fēng)寒濕三種邪氣混雜而至,合起來(lái)致人生病,則為“痹”病。這是歷代醫家所遵循的痹病理論,也是大家都公認的解釋。但是焦樹(shù)德教授認為“合而為痹”的“合”字,除上述的意義外,還有以下的涵義。第一,痹病不僅是風(fēng)寒濕三氣雜合侵入則為痹,而是還要與皮肉筋骨血脈臟腑的形氣相“合”,才能為痹。因有各種不同的“合”故形成各種不同的“痹”。所以岐伯說(shuō)：“合”而為痹也。不能與風(fēng)寒濕三氣雜至之邪相“合”者,則不能為痹。例如《素問(wèn)·痹論》中說(shuō)：“帝曰：榮衛之氣亦令人痹乎?岐伯曰：榮者,水谷之精氣也,和調于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也,故循脈上下,灌五臟,絡(luò )六腑也,行于經(jīng)脈,常榮無(wú)己。衛者,水谷之悍氣也,其氣剽疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間。薰于肓膜,散于胸腹,逆其氣則病,從其氣則愈,不與風(fēng)寒濕三氣合,故不為痹”。隋楊上善注曰：“營(yíng)衛血氣循經(jīng)脈而行,貫于五臟,絡(luò )于六腑,灑陳和氣,故與三氣合而以為痹也”,“衛之水谷悍氣,其性利疾,走于皮肉分肉之間……,是以不與三氣合而以為痹也”。但明代張景岳則注說(shuō)：“營(yíng)衛之氣……,非若之有形者也,無(wú)跡可著(zhù),故不與三氣合,蓋無(wú)形亦無(wú)痹也”。以上二人所注,前者認為榮血之氣能與風(fēng)寒濕三氣雜至之邪相合而為痹；衛氣不能與風(fēng)寒濕三氣雜至之邪相合,故不為痹。后者則認為營(yíng)衛之氣,無(wú)形跡可著(zhù),皆不與風(fēng)寒濕三氣雜至之邪相合,故不為痹。雖然兩家之注解不盡相同,但其能與風(fēng)寒濕三氣雜至之邪“合”者則為痹,不與三氣雜至之邪“合”者則不為痹,這一看法則是一致的。第二,風(fēng)寒濕三氣雜至不但可與皮肉筋骨血脈臟腑之形氣合而為痹,而且還因與四季各臟所主之不同的時(shí)氣相合而為不同的痹。例如《素問(wèn)·痹論》中說(shuō)：“以冬遇此者為骨痹,以春遇此者為筋痹……，“所謂痹者,各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”?！端貑?wèn)·咳論》中也說(shuō)：“人與天地相參,故五臟各以治時(shí)感于寒則受病”。故風(fēng)寒濕三氣雜至之邪因合于不同的時(shí)氣,也可為不同的痹病。第三,“合”字還有內舍于五臟之合的意思。例如“痹論”中還說(shuō)：“五臟皆有合,病久不去者,內舍于其合也。故骨痹不已,復感于邪,內舍于腎。筋痹不已,復感于邪,內舍于肝……,”；所以,焦樹(shù)德教授認為對“合”字要作深入全面的理解,這會(huì )對分析痹病的病因病機和進(jìn)行辨證論治,均有很大的幫助。
2．2 尪痹病因病機的特點(diǎn)
“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”這一痹病總病因病機,也是尪痹的總病因病機。更重要的是尪痹的病因病機還具有以下的特點(diǎn)。
2．2．1 腎虛寒盛,寒濕深浸入腎
或先天稟賦不足或后天失養,遺精滑精,房室過(guò)度,勞累過(guò)極,產(chǎn)后失血,月經(jīng)過(guò)多等而致腎虛,正不御邪。腎藏精、生髓、主骨,為作強之官。肝腎同源,共養筋骨。腎虛則髓不能滿(mǎn),真氣虛衰。風(fēng)寒濕三氣雜至之邪,如寒濕偏盛,則乘虛深侵入腎。腎為寒水之經(jīng),寒濕之邪與腎同氣相感,故深襲入腎。腎主骨,腎虛邪侵,經(jīng)絡(luò )痹阻,血氣不行,關(guān)節閉塞。腎虛不能生養肝木,腎主骨,肝主筋,筋骨失養,漸致骨松筋攣,關(guān)節變形不得屈伸。甚至卷肉縮筋,肋肘不得伸,尻以代踵,脊以代頭,幾成廢人。我們曾統計401例尪痹病人的病因,其中因于寒冷者占35．41%,因于濕者占18．70%,因于風(fēng)寒濕者占19．95%,共占發(fā)病原因的74．06%?？梢?jiàn)“寒濕深侵入腎”是尪痹形成的主要原因。
2．2．2 冬季寒盛,感受三邪,腎氣應之,寒襲入腎
《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“所謂痹者,各以其時(shí),重感于風(fēng)寒濕之氣也”?！皶r(shí)”指五臟氣旺之時(shí)(季節)。腎旺于冬,寒為冬季主氣。冬季寒盛,感受三邪時(shí),腎先應之,故其中的寒邪可傷腎入骨,致骨重不舉,瘦削疼痛。腎為肝母,肝腎同源,腎主骨,肝主筋,筋骨失養,久而關(guān)節肢體變形,成為尪羸難愈之疾?！端貑?wèn)·咳論》中也說(shuō)：“人與天地相參,故五臟各以治時(shí)感于寒則受病,微則為咳,甚者為泄為痛”?？梢?jiàn)人于冬季感受風(fēng)寒濕三氣雜至之邪,則寒濕之邪可首先侵腎入骨,而漸成尪痹。這也是尪痹與其他痹病不同的重要區別。我們曾對36例病人的發(fā)病原因和發(fā)病季節作過(guò)統計,病因為寒者19例,占52．8%;為濕者13例,占36．1%;為風(fēng)者2例,占5．6%,總之,以寒,濕為最多,占88．9%。病發(fā)于冬者16例,占44．4%;發(fā)于春者7例,占19．4%,冬春共占63．8%。冬為腎所主,春為肝所主,腎肝同病,故骨損筋縮,關(guān)節變形。
2．2．3 復感三邪,內舍腎肝
宋·張銳：“夫痹者……,此由人體虛,腠理開(kāi),則受于風(fēng)邪也,其邪先中經(jīng)絡(luò ),后入于五臟。其以春遇痹者為筋痹,筋痹不已又遇邪者,則移入于肝也……,冬遇痹者為骨痹……,骨痹不已又遇邪者則移入于腎”?？梢?jiàn)痹病若遷延不愈,又反復感受三氣之邪,則邪氣可內舍其所合而漸深入,使病變復雜而深重。冬春之季,天氣尚寒冷,此時(shí)復感三邪,寒風(fēng)氣勝則可內舍腎肝,筋骨同病,漸成尪痹。正如《素問(wèn)·痹論》所說(shuō)：“五臟皆有合,病久不去者,內舍于其合也。故骨痹不已,復感于邪,內舍于腎。筋痹不已,復感于邪,內舍于肝……”。
從以上特點(diǎn)可以看出,尪痹的病因病機比一般的風(fēng)、寒、濕痹更為復雜,病情更為深重。主要是風(fēng)寒濕三氣雜至之邪,尤其是寒濕之邪,已經(jīng)深侵入腎,并影響到肝,而致骨損筋攣。且病程較長(cháng),寒濕賊風(fēng),痰濁瘀血,互為交結,凝聚不散。經(jīng)絡(luò )閉阻,血氣不行,又可加重病情發(fā)展。也有的久痹化熱,則更為復雜?！昂疂裰吧钋秩肽I,并影響到肝”,這是尪痹病因病機與其他痹病不同之處,應予以注意。
2．3 注意結合中醫學(xué)中的“從化理論”
中醫學(xué)認為邪氣侵入人體后常常發(fā)生“從化”而使病證產(chǎn)生轉變。即“從陰化寒,從陽(yáng)化熱”。這一疾病轉化機理,源出于《內經(jīng)》,仲景先師首先運用于臨床,后世醫家也有論述。清代《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》中對從化理論,做了具體完整的概括,并做了闡述。例如書(shū)中所說(shuō)：“六經(jīng)發(fā)病盡傷寒,氣同病異豈期然。推其形臟原非一,因從類(lèi)化故多端。明諸水火相勝義,化寒化熱理何難,漫言變化千般狀,不外陰陽(yáng)表里間”。很明確地說(shuō)明了同是傷了寒邪,不一定都見(jiàn)寒證的道理。焦樹(shù)德教授認為,這一從化理論在臨床指道辨證論治具有非常重要的意義。診治尪痹,當然也不例外,痹雖然以寒濕之邪深侵入腎為主要病機,但是再結合“從化理論”來(lái)分析,有的“從陰化寒”而見(jiàn)寒盛證,有的“從陽(yáng)化熱”而見(jiàn)化熱證,因此在觀(guān)察、認識和理解尪痹的病因病機與發(fā)生發(fā)展、癥候變化時(shí),不但要注意深入理解“合”字的深刻涵義,還要注意運用“從化理論”去辨證分析,才能更好地體現尪痹各個(gè)不同階段的不同的證候變化。
3 尪痹的辨證論治研究
3．1 尪痹的臨床特點(diǎn)
尪痹除有關(guān)節疼痛、腫脹、沉重及游走竄痛等風(fēng)寒濕痹共有的癥狀外,它還具有病程較長(cháng),疼痛多變表現為晝輕夜重,痛發(fā)骨內,古人稱(chēng)此為“其痛徹骨,如虎之嚙”。關(guān)節變形,骨質(zhì)受損,僵直蜷攣,不能屈伸,重者肢體功能受限,生活不能自理,因病邪在里,故脈象多沉;因腎虛故常見(jiàn)尺脈弱小,因痛重而脈見(jiàn)弦象。
3．2 尪痹的常見(jiàn)證候
尪痹也和其他疾病一樣,常常因人、因地、因時(shí)而出現多種不同的證候。又因病程較長(cháng),在不同的階段也有不同的證候,再兼病邪的轉變、病情的轉化,常常虛實(shí)夾雜,非常復雜。但歸納起來(lái),以下四種證候,最為常見(jiàn):
(1)腎虛寒盛證
臨床表現為腰膝疼痛,兩腿無(wú)力,易疲倦,不耐作勞,喜暖怕涼,膝、踝、足趾、肘、腕、手指等關(guān)節疼痛,腫脹,僵攣,晨起全身關(guān)節(或最痛的關(guān)節)發(fā)僵、發(fā),筋攣骨重,肢體關(guān)節屈伸不利,甚至關(guān)節變形,生活不能自理。舌苔多白,脈象多見(jiàn)尺部弱、小、沉細。余脈可見(jiàn)沉弦、沉滑、沉細弦等象。此乃腎虛為本,寒盛(有的兼濕)為標,寒濕深侵入腎,本虛標實(shí)之證。臨床上最為多見(jiàn),1990年統計401例中腎虛寒盛證有238例,占59．4%,1983年統計75例中本證66例,占88%。實(shí)驗室檢查,類(lèi)風(fēng)濕因子多為陽(yáng)性,但也有一部分呈陰性者。血沉一般較快,但也有正常。其他項目,也多呈現類(lèi)似情況?？傊?尚未摸到化驗指標與辨證相關(guān)的規律,還在互相參考,進(jìn)一步觀(guān)察階段。我們曾對76例尪痹患者初診時(shí)的臨床癥狀進(jìn)行統計,發(fā)現有腰痛者占91．7%,喜暖怕涼者占88．9%,疲乏倦怠占88．9%,尺脈弱小者占77．7%,面色蒼白者占75%,形寒肢冷者占72．2%,可見(jiàn)腎虛寒盛證是尪痹的重要證候。
(2)腎虛標熱輕證
此證患者在夜間關(guān)節疼痛時(shí),自感把患處放到被子外面,似乎疼痛輕些,但患處在被外放久后,又覺(jué)疼痛加重而趕緊收回到被窩內,放在外的時(shí)間不敢太長(cháng),手足心也有時(shí)發(fā)熱但不重,痛劇的關(guān)節或微有發(fā)熱,但皮膚不紅,可有口干便澀,舌苔微黃,脈象沉弦細略數。以上這些偏于陽(yáng)盛或服熱性藥助陽(yáng)而邪欲從陽(yáng)化熱之勢所形成。此證雖時(shí)有所見(jiàn),但較腎虛寒盛證少見(jiàn)。1990年統計401例中腎虛標熱輕證116例,占28．92%。1983年統計75例中本證7例,占9．3%。實(shí)驗室檢查情況仍同腎虛寒盛證中所記之情況。
腎虛標熱重證
此證不但關(guān)節疼痛而且有關(guān)節內發(fā)熱之感,腫大變形,用手捫之,腫痛之處局部有輕度發(fā)熱,皮膚也略有輕度發(fā)紅。
濕熱傷腎證
此證多見(jiàn)于我國南方,病程較長(cháng),關(guān)節腫痛,用手捫之發(fā)熱,或下午潮熱,久久不解,膝腿酸痛無(wú)力,關(guān)節蒸熱疼痛,痛發(fā)骨內,關(guān)節有不同程度的變形。舌苔黃膩,脈滑數或沉細數,尺脈多小于寸、關(guān)。此證多見(jiàn)于常年氣候潮熱的地域,根據“從化理論”來(lái)看,也會(huì )有一些寒證,但在濕熱地域,確為濕熱證多見(jiàn),寒證少見(jiàn)。
3．3 尪痹的治則與方藥
3．3．1 治療法則
尪痹的治療大法是補腎祛寒為主,輔以化濕散風(fēng),強壯筋骨,祛瘀通絡(luò )。肝腎同源,補腎亦能養肝榮筋,且能祛寒、化濕、散風(fēng),促使風(fēng)寒濕三氣之邪外出。治瘀通絡(luò )可祛瘀生新。腎氣旺,精血足,則髓生骨健,關(guān)節筋脈得以淖澤榮養,可使已失去正常功能的肢體、關(guān)節漸漸恢復功能?？傊?在治療時(shí)要抓住補腎祛寒這一重點(diǎn),再隨癥結合化濕、散風(fēng)、活血、壯筋骨、利關(guān)節等,標本兼顧。若見(jiàn)有邪郁欲化熱之勢時(shí),則須減少燥熱之品,加用苦堅清熱之品。遇有已化熱者,則宜暫投以補腎清熱法,待標熱得清后,再漸漸轉為補腎祛寒之法以治其本。另外,還須經(jīng)常注意調護脾胃,以固后天之本。
3．3．2 常用方藥
根據治則的要求,擬定了4個(gè)常用方劑,隨癥加減,?？扇〉昧己茂熜?。
①補腎祛寒治尪湯 主要用于腎虛寒盛證。川續斷l2~20g,補骨脂9~12g,熟地黃10~15g,淫羊藿9~12g,制附片6~12g(15g或以上時(shí),須先煎20~30min,或用蜜水煎,兌入湯藥中),骨碎補12~25g,桂枝9~l5g,赤、白芍各9~12g,知母9~l5g,羌、獨活各10g,防風(fēng)10g,麻黃3~6g,蒼術(shù)6~10g,威靈仙15g,伸筋草30g,牛膝10~15g,松節15~20g,炙山甲6~10g,地鱉蟲(chóng)6~10g。水煎服,每日1劑,分2次服?？杉佑猛腹遣?0g,尋骨風(fēng)15g,自然銅(醋淬,先煎)6~9g,三藥同用,入湯藥中以代替禁用之虎骨,通過(guò)臨床觀(guān)察,也有一定效果。
方解:本方以《金匱要略》桂枝芍藥知母湯合《太平惠民和劑局方》虎骨散加減而成。方中以川斷、補骨脂補腎壯筋骨,制附片補腎陽(yáng)、祛寒邪,熟地黃填精補血、補腎養肝共為主藥;以骨碎補、淫羊藿、虎骨溫補腎陽(yáng)、強筋壯骨、搜祛骨風(fēng),桂枝、羌活、獨活、威靈仙驅散風(fēng)寒濕邪,知母滋腎清熱,二藥以防祛寒藥之過(guò)于溫燥;山甲通經(jīng)散結,地鱉蟲(chóng)活瘀壯骨,伸筋草舒筋活絡(luò ),松節通利關(guān)節共為佐藥;牛膝下行引藥入腎為使藥。
加減法:上肢病重者,去牛膝,加片姜黃10~12g,羌活加至12g。瘀血明顯者,加紅花10g,皂刺6~9g,乳香、沒(méi)藥各6g,或蘇木15~20g。腰痛明顯者,可去蒼術(shù)、防風(fēng)、松節,加桑寄生30g并加重川斷和補骨脂的用量,或再加杜仲12g,隨湯藥嚼服胡桃肉(炙)1~2個(gè)。肢體關(guān)節踡攣僵屈者,可去蒼術(shù)、防風(fēng)、松節,加生薏苡仁米30~40g、木瓜9~12g、白僵蠶10g,脊柱僵直變形、屈曲受限者,可去牛膝、蒼術(shù),加金狗脊30~40g、鹿角膠9g、白僵蠶12g、羌活改12g。關(guān)節痛重者,可加重附片用量,再加草烏6~9g、七厘散1/3管(隨湯藥沖服),2次/d。舌苔白厚膩者,可去熟地,加砂仁3~5g或藿香10g。脾虛不運,脘脹納呆者,去熟地,加陳皮、焦麥芽、焦神曲各10g。
②加減補腎治尪湯 主要用于治療腎虛標熱輕證。生地15~25g,川斷15~18g,骨碎補15~20g,桑寄生30g,補骨脂6g,桂枝6~9g,白芍15g,知母12~l5g,酒浸黃柏12g(用黃酒浸泡3h,撈出入煎),威靈仙12~l5g,炙山甲9g,羌、獨活各9g,紅花9g,制附片3~5g,忍冬藤30g,絡(luò )石藤20~30g,地鱉蟲(chóng)9g,伸筋草30g,生薏苡仁30g。水煎服,1劑/d?；⒐谴闷吠戏?。方解:本方仍以上方減去或減少燥熱之品,加入苦以堅腎、活絡(luò )清疏之品而組成。因為雖已見(jiàn)化熱之勢,但熱尚不重,故羌活、獨活、桂枝、附片等祛風(fēng)寒之品未完全去掉,只是用量有所減少。
③補腎清熱治尪湯 主要用于治療腎虛標熱重證。生地18~30g,川斷15~20g,地骨皮10~15g,骨碎補15~20g,桑枝30g,赤白芍各12~15g,秦艽20~30g,知母12~l5g,酒浸黃柏12g(用黃酒浸泡
3h,撈出入煎),威靈仙15~l8g,羌、獨活各6~9g,制乳沒(méi)各6g,地鱉蟲(chóng)(或炙山甲)10g,白僵蠶10~12g,紅花10g,忍冬藤30g,桂枝6~9g,絡(luò )石藤30g,桑寄生30g?；⒐谴闷吠戏?。
方解:本方取丹溪先生潛生散合自擬的清熱散痹湯加補腎強骨之品組織而成。方中以生地補腎壯水,黃柏堅腎清熱,川斷,骨碎補益腎祛骨風(fēng)為主藥。以桑寄生補腎強筋、除風(fēng)通絡(luò ),地骨皮益腎除勞熱,威靈仙祛風(fēng)濕、除弊痛,羌獨活搜少陰、太陽(yáng)之風(fēng)濕,虎骨祛風(fēng)壯骨為輔藥。以白芍養血緩急,知母降火清熱、除蒸消煩,忍冬藤、絡(luò )石藤通經(jīng)絡(luò )、祛風(fēng)熱,紅花活血通絡(luò ),乳沒(méi)化瘀定痛,地鱉蟲(chóng)(或炙山甲)通經(jīng)活絡(luò )、有蟲(chóng)蟻搜剔之能,桂枝溫散宣痹,白僵蠶祛風(fēng)通絡(luò ),晚蠶砂清熱疏風(fēng)為佐藥。以桑枝通達四肢、祛風(fēng)濕、利關(guān)節為使藥。
加減法:可參看補腎祛寒治尪湯的加減法。如大便結滯不下,可加桃仁泥10g,酒軍3~6g?？诳?br>思冷飲者,加生石膏30g(先煎)。
④補腎清化治尪湯 本方主治濕熱傷腎證。骨碎補15~20g,川斷10~20g,懷牛膝9~12g,黃柏9~12g,蒼術(shù)12g,地龍9g,秦艽12~18g,青蒿10~15g,豨薟草30g,絡(luò )石藤30g,青風(fēng)藤15~25g,防己10g,威靈仙10~15g,銀柴胡10g,茯苓15~30g,羌活、獨活各9g,炙山甲6~9g,生薏苡仁30g,忍冬藤30g,澤瀉10~15g。
加減法:四肢屈伸不利者,加桑枝30~40g,片姜黃10g,減銀柴胡、防己。疼痛游走不定者,加防風(fēng)9g、荊芥10g,去地龍。痛劇難忍者,可加鬧羊花013~016g。肌肉痛者可加晚蠶砂9~15g。
3．4 注意事項
本病多為慢性病,病程較久,故服中藥亦需較長(cháng)時(shí)間,才能漸漸見(jiàn)效,不可操之過(guò)急,只要辨證準確,服藥后無(wú)不良反應,則應堅持服用50~100付左右,觀(guān)察效果。如見(jiàn)效還可繼續服幾十付,有的服用1年,才見(jiàn)到顯著(zhù)效果。在服用湯藥取得明顯效果后,或得到基本痊愈后,還須將服用有效的藥方加大3~5倍的用量,共為細末,每次服用3g,2~3次/d,溫開(kāi)水或加些黃酒送服,以便長(cháng)期服用,鞏固和加強療效(注意做成丸藥,效果不好)。對于青壯年患者,常在藥中加入透骨草15~20g,自然銅6g(先煎),焦神曲12g,三藥同用以代替虎骨,增強強壯筋骨的作用。
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