預激綜合征. .
0經(jīng)典的教材把預激綜合征寫(xiě)的“出神入化”，以至于很多進(jìn)入臨工作的醫生，一聽(tīng)到這個(gè)預激綜合征這個(gè)名字立刻肅然起敬，總覺(jué)得高深莫測，是這樣嗎？探秘心電圖系列12-----婚姻的危機，原配與小三之爭----為您講述一個(gè)預激綜合征的故事，蟲(chóng)哥將為您揭開(kāi)它并不復雜的廬山真面
中國的醫學(xué)教材就像醫學(xué)文章一樣講究-----八股作秀，你要寫(xiě)一篇論著(zhù)你必須要：目的、方法、結果、討論，你要按蟲(chóng)哥的這種文體投稿，最蹩腳的雜志都不鳥(niǎo)你，但是很奇怪，這些刊物居然都叫----雜志，實(shí)在有點(diǎn)委屈這兩個(gè)字了
所以中國的教材要寫(xiě)預激綜合征，首先就得按八股作秀的規則先給他來(lái)個(gè)定義，預激綜合征的定義蟲(chóng)哥見(jiàn)到所有醫學(xué)定義中最坑爹的一個(gè)定義，它是這樣寫(xiě)的------心房的沖動(dòng)使整個(gè)心室或心室的一部分提前激動(dòng)（吃葡萄的不吐葡萄皮），心室的沖動(dòng)使整個(gè)心房或心房的一部分提前激動(dòng)（不吃葡萄的倒吐葡萄皮） ，稱(chēng)為預激綜合征（pre-excitation syndrome）。蟲(chóng)哥是個(gè)好孩子，每次考試為了得到寶貴的3分，蟲(chóng)哥連英文翻譯都不放過(guò)工工整整的抄到小紙條上，藏在該藏的地方，但是說(shuō)實(shí)在的------這個(gè)蟲(chóng)哥當年真不懂，這不是一個(gè)醫學(xué)定義，這一定是個(gè)哲學(xué)定義，而且這個(gè)文體我們相當的熟悉---吃葡萄的不吐葡萄皮，不吃葡萄的倒吐葡萄皮。所以這個(gè)哲學(xué)家早年還學(xué)過(guò)相聲，昆蟲(chóng)界太小，蟲(chóng)哥就不點(diǎn)名表?yè)P了，好在現在內科學(xué)第7版好像已經(jīng)棄用這個(gè)定義了。
定義可以不完美，但不能玩高深，我們培養的是醫生不是政客。
這樣，為了方便講述這個(gè)章節蟲(chóng)哥下一個(gè)并不完美的定義：預激綜合征就是：心房和心室之間除了正常的傳導組織之外存在一些異常的傳導纖維，它可以導致部分或全部心室肌提前激動(dòng)，有時(shí)因為正常和異常傳導組織構成折返環(huán)而引起房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）。
這個(gè)定義不完美，但一目了然，我們知道了原來(lái)，預激綜合征就是心臟在原配之外又找了一個(gè)或幾個(gè)小三，小三和原配經(jīng)常要爭風(fēng)吃醋，有時(shí)還會(huì )扭在一起大打出手，導致家庭生活不和諧，我們醫生要做的就是千方百計的把這個(gè)小三定位出來(lái)，用各種方法阻斷------ok，到這里為止，親們都已經(jīng)抓住預激綜合征的本質(zhì)和治療方法了，但作為專(zhuān)業(yè)的帖子蟲(chóng)哥在這個(gè)基礎上還得稍微寫(xiě)的復雜一點(diǎn)，如果大家愿意看，那么現在正式進(jìn)入探秘心電圖系列12-----婚姻的危機，原配與小三之爭-------預激綜合征的故事
我們先來(lái)看看心臟正常的傳導組織，她和心臟青梅竹馬，明媒正娶，領(lǐng)了證，蓋了章，是合法夫妻，心臟正常的傳導組織包括 竇房結、前、中、后三個(gè)結間束、房間束，房室結、希氏束、左、束支及其分支，（需要注意的是現在的觀(guān)念前中后三個(gè)節間束、房間束并沒(méi)有具體的解剖學(xué)結構，可能只是一個(gè)傳導較快的離子通路）
0好，我們先來(lái)簡(jiǎn)單認識一下沖動(dòng)在心臟如何傳導，沖動(dòng)由竇房結形成，經(jīng)前、中、后三個(gè)節間束、房間束擴布到心房，然后在房室結耽擱大概0.12秒，經(jīng)希氏束傳導左右阻滯及其分支，到浦肯野纖維傳導心肌，引起心臟收縮。如下圖
0好了第一個(gè)問(wèn)題來(lái)了，人是優(yōu)良的導體，大家都是從小被“電”大的，心房心室又是連在一起的，沖動(dòng)既然房室結會(huì )延擱一段時(shí)間下傳，沖動(dòng)為什么不直接由心房肌傳導到心室肌而非要經(jīng)過(guò)房室結--希氏束下傳？難道心房和心室之間不導電？
的確是這樣，心房和心室之間不導電，沒(méi)有這個(gè)大前提我們的預激綜合征就沒(méi)法往下說(shuō)了----這個(gè)必須要先解釋清楚，心房和心室之間為什么不導電
0正常心臟在中間有一個(gè)纖維環(huán),這層纖維環(huán)就像一層絕緣的橡膠墊做成的墻，把心房和心室隔開(kāi)了，電信號只能由房室結希氏束下傳，旁道就是胚胎發(fā)育期間未完全退化的組織，連接于心房和心室，它破壞了游戲的規則，她鉆了心房和心室絕緣墻的墻角，在心房和心室之間建立了一個(gè)秘密導電通道，俗話(huà)說(shuō)只要鋤頭輪的好，沒(méi)有墻角挖不倒，心臟不是柳下惠，沒(méi)有坐懷不亂的定力---------小三就是這樣煉成的(有一點(diǎn)需要注意，這個(gè)小三是與生俱來(lái)的，不是后天生成的）
好了，我們開(kāi)始感興趣的是心臟的這些小三有什么特點(diǎn)？她們的芳名？她們們都住哪？我們能不能赤裸裸的欣賞一下心臟的這些小三-------ok，蟲(chóng)哥一定會(huì )滿(mǎn)足親們獵奇的心態(tài)，統統的滿(mǎn)足。
但在這之前，蟲(chóng)哥得先說(shuō)一件事，慢慢來(lái)，親們不要太心急，旁道至少包括四個(gè)知識點(diǎn)------1，解剖命名2，解剖別稱(chēng)（很多旁道是以發(fā)現者名字命名），3、解剖位置4，電生理特點(diǎn)，如果混搭在一起介紹一定亂掉，傳統的教材在這里栽了一個(gè)大跟斗，他們像猴子，既想抱住西瓜，又舍不得丟掉桃子，連地上的芝麻都不放過(guò)，結果就是他們撿了西瓜丟了桃子，撿了桃丟了芝麻，撿了芝麻丟了西瓜，最后，可能什么都沒(méi)抓住。-----我們得說(shuō)編書(shū)人的出發(fā)點(diǎn)是好的，他們錯在沒(méi)能設身處地為看書(shū)的人想過(guò)------------你們這樣摟在一起玩混搭大家能接受嗎？
所以我們從零開(kāi)始一樣一樣的來(lái)，先說(shuō)解剖命名，這個(gè)很簡(jiǎn)單我們先來(lái)玩排列組合，
我們看看理論上可以有哪些排列組合
1房室旁道、2 房束旁道、3房希旁道、4房結旁道
5 結室旁道、6 結束旁道、7 結希旁道
8 希室旁道 9 希束旁道
10 束室旁道
小貼士1、理論上說(shuō)8、9、10 已經(jīng)不能算心房和心室之間的旁道了，因為它們都在心室了對吧，好暫時(shí)不管它們
小貼士2、 有時(shí)因為房室結、希氏束 很短，靠的很近有時(shí)索性統稱(chēng)叫結希
小貼士3、 中國的語(yǔ)言博大精深比如結室旁道----也可以叫 結室束、結室纖維、結室旁束、結室連接----都是一回事，小樣兒，別以為你穿上馬甲哥就認不出你，大家記住了都是一回事，穿了不同的馬甲而已
小貼士4、 細心的朋友們應該發(fā)現了蟲(chóng)哥這種方法不需要特別記憶，把旁道起點(diǎn)和終點(diǎn)連接起來(lái)加旁道兩個(gè)后綴即可，當然 你也可以玩點(diǎn)花樣用不同后綴如 旁束、連接、纖維、束 等，（黑.客術(shù)語(yǔ)叫“加花指令”---同一個(gè)病毒加了了不同的花就容易把殺毒軟件搞暈，達到免殺目的），你也可以交叉混搭把讀者徹底搞暈，這樣會(huì )顯得你很牛叉 。
大家如果有時(shí)間幫蟲(chóng)哥找找四個(gè)人相片，不白找，每個(gè)人相片10個(gè)叮當，跟帖回復即可，被采納的相片贈送10叮當，其中cobb是第一個(gè)手術(shù)證明預激綜合征理論的醫生，當然有簡(jiǎn)短生平介紹更好，寫(xiě)貼很累的，能省一點(diǎn)是一點(diǎn)，蟲(chóng)哥謝過(guò)大家啦 （親們注意，kent、mahaim、jame、cobb 是這幾個(gè)醫學(xué)家本人相片或大頭照，不是解剖圖哦）
Stanley Kent 1893年發(fā)現kent束 感謝
xruanruan戰友提供
james 感謝
sshxczy戰友提供
mahaim 感謝
rong19871104戰友提供
Cobb FR 感謝
sshxczy戰友提供
好了這幾個(gè)人，戰友們都人肉到了，叮當也如數送出
現在開(kāi)始講旁道的別稱(chēng)，準確的說(shuō)這不是天災，這又是一場(chǎng)人禍，親們注意到?jīng)]有，kent、mahaim，james都是"古人"他們發(fā)現這些旁道時(shí)電生理還沒(méi)起步或是剛剛起步，kent、mahaim，james他們不可能也從未準確闡述過(guò)kent束、mahaim束，james束的電生理特點(diǎn)，所有的這些電生理特點(diǎn)都是后來(lái)者說(shuō)的，這就出現問(wèn)題了，比如蟲(chóng)哥發(fā)現了一個(gè)行星命名為蟲(chóng)哥一號，那么幾百年后它仍然是蟲(chóng)哥一號，這個(gè)不會(huì )變，但是電生理的技術(shù)是不斷在發(fā)展的，所以這些kent束、mahaim束，james束，現在還有房室慢旁道他們的電生理外延是不斷被拓展的，而且這些牛人誰(shuí)也不服誰(shuí)，你今天論著(zhù)說(shuō)mahaim束只能前傳，我明天就發(fā)文章說(shuō)我發(fā)現mahaim束可以逆傳，你今天說(shuō)房室慢旁道僅見(jiàn)于間隔區，我明天就找出幾個(gè)游離壁的房室慢旁道等等，這樣這個(gè)池子就徹底的被他們淌渾了，旁道的電生理特征蟲(chóng)哥在下一貼會(huì )寫(xiě)到
雖然混亂蟲(chóng)哥這里還是要先寫(xiě)出kent束、mahaim束，james束一般是指什么，請注意這個(gè)“一般”，我們仍然以前面10個(gè)排列組合為基礎，顏色越深代表它在這個(gè)類(lèi)型中越常見(jiàn)，比如mahaim最常見(jiàn)是房束旁束，又比如如果是房室旁束它有可能是kent也有可能是mahaim，那到底是什么？排列組合解剖僅是一個(gè)參考，更重要是電生理特點(diǎn)，如果到這里親們都看懂了，那么往下走，我們進(jìn)入旁道電生理特點(diǎn)
0看過(guò)蟲(chóng)哥
探秘心電圖系列9---羊駝的故事---從進(jìn)化論角度闡述文氏傳導阻滯的秘密 也許還記得這張羊皮紙，它里面蘊藏很多秘密，今天先說(shuō)第一個(gè)
0我們先來(lái)復習3個(gè)基本知識
1，傳導的速度是由其0期電位決定的，0期電位斜率越陡傳導速度越快，0期電位緩和的傳導速度一定慢，
2，順傳、逆傳，雙向傳導---這就向一根電線(xiàn)兩頭都可以導電，但如果你放了一個(gè)二極管，他就只能單向導電，要么可以前傳不能逆傳，要么只能逆傳不能前傳
3，房室結、竇房結特征，0期比較緩和，平臺期不明顯，解剖上呈交錯網(wǎng)狀結構，造成遞減傳導
這里有個(gè)重要概念遞減傳導，什么是遞減傳導？ 如果親們把它理解成傳導的電位越來(lái)越弱那就大錯特錯了，遞減傳導的實(shí)質(zhì)就是羊駝的故事所說(shuō)的II-I型的傳導阻滯，簡(jiǎn)單理解你上面起搏100bpm我可能下面跟100bpm，你要210bpm起博我可能跟140下 3:2阻滯，你要300bpm起搏 我就跟150bpm 2：1阻滯，你上面起搏速度越快我阻滯的比例就越厲害，就是你上面鞭子抽的越厲害我就抵觸情緒越強，偷偷的怠工，這種人比較容易存下來(lái)
全或無(wú)傳導：你上面起搏100bpm我跟100bpm，你上面起搏160bpm我跟160bpm，你要210bpm起博我可能跟210bpm，你要300bpm起搏我忽然間變2：1 跟150bpm ，注意“無(wú)“的意思不是傳不下，是突然砍掉一半，就是你上面鞭子抽的越厲害我干活越賣(mài)力，然后突然垮了，過(guò)勞死的都是這種人
旁道是退化的傳導組織，理論上就只有兩種傳導組織，一種類(lèi)似于竇房結或房室結（傳導速度慢，有遞減傳導），一種類(lèi)似于心肌纖維（傳導速度快，有全或無(wú)：即突然垮掉變成2:1阻滯）----這樣看來(lái)傳導速度慢和遞減傳導是如影隨形的，mahaim束是遞減傳導，那傳導速度一定是慢的
好了現在我們來(lái)討論比較混亂的mahaim（解剖位置在下一貼，我們先討論電生理特點(diǎn)），首先mahiam束經(jīng)典的概念只能前傳，但是有不同的聲音，部分mahaim可以逆傳，那能逆傳的mahaim束還叫mahaim束嗎？這個(gè)又回到上面----親去問(wèn)mahiam，mahaim說(shuō)俺在生前從未這樣說(shuō)過(guò)你們愛(ài)怎么著(zhù)怎么著(zhù)吧，其次mahiam束是不是慢旁道？----這個(gè)類(lèi)似于一句話(huà)----永遠有多遠？慢旁道有多慢？誰(shuí)給慢旁道下過(guò)定義多慢才是慢旁道？傳導的很慢比房室結還慢的位于游離壁mahaim算不算慢旁道？這個(gè)又回到上面----親去問(wèn)mahiam，mahaim說(shuō)俺在生前從未這樣說(shuō)過(guò)你們愛(ài)怎么著(zhù)怎么著(zhù)吧
了解這些蟲(chóng)哥還是要說(shuō)給maihain和慢旁道下個(gè)最通俗大家最認可的特征
mahaim 傳導的一定慢，一定是只能遞減傳導，一般認為游離壁多見(jiàn)，一般只能順傳，一般會(huì )相對較長(cháng)，但一般不認為它是慢旁道，
慢旁道--------一定傳導的更慢，一定只能遞減傳導，一般多位于后室間隔，一般只能逆傳
除了一定----這是沒(méi)有爭論的外，一般----都是可以協(xié)商的因為就沒(méi)有哪個(gè)大牛統一過(guò)這個(gè)概念
過(guò)去把慢旁道這個(gè)概念獨立出來(lái)很大一部分原因是基于解剖學(xué)上位于后室間隔，消融上有他的特點(diǎn)，同時(shí)這類(lèi)旁道從幼年開(kāi)始就反復的發(fā)作AVRT，容易導致心衰，如果你定義了一個(gè)位于游離壁，成年起病，又能前傳的旁道理論上是違背了這個(gè)概念的初衷，就像你定義了一條可以逆傳的mahaim一樣，因為沒(méi)有標準答案不能算你錯，但道理論上是違背了這個(gè)概念的初衷。
看到這里親們一定很累了，現在放松一下，直觀(guān)的欣賞一下各種小三，滿(mǎn)足一下親們獵奇的心態(tài)，(這個(gè)估計是世界上第一份三維制作的直觀(guān)旁道示意圖） 大家邊看蟲(chóng)哥邊說(shuō)
kent旁道，最多見(jiàn)，一般較短，連接心房心室，一般是全或無(wú)傳導，一般是雙向傳導，左側游離壁多見(jiàn)，其次是室間隔其次是右側游離壁 比例為 5:3:2 所以 A型預激最常見(jiàn)
0James旁道，LGL綜合征旁道，他的特點(diǎn)PJ間期會(huì )縮短 而kent、mahaim旁道不會(huì )，連接心房和房室結; 心房和希氏束，目前傾向這類(lèi)旁道不存在，蟲(chóng)哥就不具體展開(kāi)講了
0mahaim 旁道雖然少見(jiàn)，但為研究熱門(mén)，連接心房和束支末端 或 心房和心室 或其他。 可長(cháng)可短，mahiam傳導速度慢，而且是文氏遞減傳導（類(lèi)似于房室結傳導特點(diǎn)），一般只能前傳不能逆傳。
0講了這么多其實(shí)都是在打基礎，真正探秘心電圖還沒(méi)開(kāi)始，下面蟲(chóng)哥開(kāi)始正式講述原配和小三的恩恩怨怨，解開(kāi)預激綜合征心電圖之謎。
原配于小三的恩怨一定是分為兩個(gè)部分講述 1、和平共處時(shí)期 2，大打出手時(shí)期 類(lèi)似于和平年代和戰爭年代，這心電圖上表現為 正常竇性心律 和 室上速發(fā)作心律
現在先闡述正常竇性心律 會(huì )有什么表現：
大凡心臟有了小三，雖然絕大多數的時(shí)間表面上看起來(lái)相安無(wú)事，但并不代表沒(méi)有任何蛛絲馬跡，-------元方，你怎么看？回大人，這背后一定隱藏著(zhù)一個(gè)天大的秘密，只是元方百思不得其解。嗯，這個(gè)秘密就隱藏在δ波里面。聰明的女人善于從這些蛛絲馬跡中發(fā)現問(wèn)題，比如老公一接電話(huà)就躲到衛生間，比如，老公醉醺醺躺在床上，你拿起電話(huà)悠悠的說(shuō)一句，這么晚了誰(shuí)的短信？他一下從床上彈起來(lái)，這就是蛛絲馬跡，聰明的醫生也善于從δ波中發(fā)現問(wèn)題，那我們就聊一聊這個(gè)δ波
在預激綜合征中QRS起始部40ms（一小格）的波叫預激波（δ波），波的產(chǎn)生原理并不復雜，因為沖動(dòng)要在房室結耽擱一會(huì )，而旁道傳導的快，它先雞凍了一部分心肌，在QRS波起始端就產(chǎn)生δ波，有了這個(gè)δ波，PR間期就被他擠短了，這些相信親們都知道，我們現在討論一下什么時(shí)候預激綜合征有δ波，什么時(shí)候沒(méi)有δ波
先看kent束：
kent束傳導速度快，大多數kent束都是雙向傳導，部分只能前傳，部分只能逆傳，這一部分只能逆傳的kent束一定沒(méi)有δ波，這個(gè)毫無(wú)辦法。而有些時(shí)候能夠前傳的kent束能激動(dòng)心肌數量太少，所以也看不到δ波，這個(gè)卻有些辦法，我們想辦法讓心臟跳得飛快，這個(gè)時(shí)候竇房結就會(huì )產(chǎn)生文氏保護效應，PR間期會(huì )相對延長(cháng)，這時(shí)候kent能激動(dòng)心肌就會(huì )相對多些，δ波就明顯了，還有一種辦法就是興奮迷走神經(jīng)，讓房室結傳導減慢，相對的kent束能激動(dòng)心肌就會(huì )相對多些δ波就明顯了。
好了現在引入一個(gè)重要的概念--------時(shí)時(shí)刻刻都有δ波的叫顯性預激，上面那種能夠通過(guò)某種方法讓原本沒(méi)有的δ波顯現出來(lái)的它叫隱性預激，一會(huì )有δ波一會(huì )沒(méi)δ波的叫間歇性預激，用盡各種辦法都顯現不出δ波的（因為沒(méi)有前傳功能嘛）叫隱匿性預激--------一字之差電生理意義大不相同，親們明白了嗎？由kent束介導，有δ波，短PR間期，有AVRT發(fā)作的叫 W-P-W綜合征
現在再聊一聊mahaim束：
上面說(shuō)了經(jīng)典的mahaim束只能前傳不能逆傳，那他照理應該有δ波啊，不幸的是他傳導的速度太慢，幾乎不能提前激動(dòng)心肌，所以他也幾乎見(jiàn)不到δ波，不過(guò)上面提到的兩種方法理論上也是可以讓波顯示出來(lái)的，當然電生理上確定mahaim束是依據它遞減傳導的特性。由mahaim束介導的PR間期正常，伴AVRT的叫變異型預激綜合征，
最后聊一聊james束，他也沒(méi)有δ波，但是原理和上面兩個(gè)都不一樣，親們看，jame束連接心房和房室結末端，或心房和希氏束，它是把房室結末端，或希氏束的一部分路程短路了，所以他是引起PR段縮短但并沒(méi)有提前雞凍任何一部分心肌對吧，這個(gè)有什么特點(diǎn)-----記住了他是唯一使PJ間期（P波開(kāi)始到QRS波結束）縮短的預激，而其他兩種預激PR間期可以短，但PJ間期不會(huì )變，為什么，不要什么都靠蟲(chóng)哥講，自己開(kāi)動(dòng)腦筋想一想。James 束特點(diǎn)是短PR間期，無(wú)預激波，PJ間期縮短，伴有AVRT，稱(chēng)LGL綜合征。
三個(gè)旁道三個(gè)綜合征親們都記住了嗎？
關(guān)于旁道的定位蟲(chóng)哥考慮了很久，決定還是將它部分放棄，以后有機會(huì )專(zhuān)門(mén)開(kāi)貼闡述，放棄的主要原因是這一部分實(shí)用性較差，還是交給電生理醫生，這樣本帖也不會(huì )寫(xiě)的太復雜，既然要簡(jiǎn)單，那就簡(jiǎn)單到底，親們只要簡(jiǎn)單記住V1主波向上叫A型預激，一般旁道在左壁，V1主波向下叫B型預激一般旁道在右壁，這個(gè)是個(gè)簡(jiǎn)單的甚至是錯誤的方法，但是與其什么都記不住，不如先記個(gè)簡(jiǎn)單的。
問(wèn)題來(lái)了，我們?yōu)槭裁匆谛碾妶D上大致對預激進(jìn)行分型，對旁道進(jìn)行定位？因為這個(gè)很大程度上決定消融方案，穿刺的部位，標測電極選擇，大頭的型號，手術(shù)的難度，大概有個(gè)定位，我們就能做到心中有數，比如，如果比較肯定是旁道位于左室后側壁的A型預激，一般股動(dòng)脈穿刺，選擇7F 紅把小彎，對側股靜脈穿刺，放置希氏束電極，對側頸內靜脈穿刺，放置CS電極，由于有半環(huán)繞二尖瓣環(huán)的CS參考電極做參考，有二尖瓣環(huán)可以鉤掛，一般比右側要容易些，等等這些就是我們要大致把預激綜合征大體分型定位的原因，親們看看就行
其實(shí)預激的心電圖定位至少涉及到：1 胸導的主波方向 2，V1 δ波方向 3， AVL，I導δ波方向 4、II、III、AVFδ波的方向這四大因素，這是個(gè)統計學(xué)游戲，比如蟲(chóng)哥把完全滿(mǎn)足 V1 QRS主波向下、V1 δ波向下，AVL I 的δ波向上稱(chēng)為純B型預激，把完全滿(mǎn)足 V1 QRS主波向上、V1 δ波向上，AVL I 的δ波向下稱(chēng)為純A型預激，純B一般在右側壁，純A一般在左側壁，統計學(xué)上是大概率事件，不能完全滿(mǎn)足的就動(dòng)機不純，可能在左右間隔，也可能在左右側壁，當然還有AVRT發(fā)作時(shí)旁道定位、多旁道定位，這個(gè)蟲(chóng)哥就不展開(kāi)講了，親們看看就行
到這里原配和小三相安無(wú)事的和平時(shí)期我們就講完了，下面開(kāi)始進(jìn)入戰爭年代描述。
所謂的大打出手的戰爭年代一般有兩種情況，1、她們之間形成折返環(huán)，發(fā)生房室折返型室上速（AVRT），2、房顫，房撲，或 AVNRT 發(fā)作時(shí)通過(guò)旁道下傳，產(chǎn)生快速心律失常。
0先說(shuō)這個(gè)房室折返型室上速（AVRT），折返是產(chǎn)生快速心律失常最常見(jiàn)和最主要的機制，我們不妨在心臟上找一找這種折返可以導致哪些心律失常，心房?jì)鹊拇笳鄯?--房速（AF），心室內的大折返---室速（VT），房室結附近的雙徑路折返---房室結折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT），和房室的大折返----房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）注意這個(gè)AV是指心房和心室不是蒼老師的AV，加個(gè)N AVN就是房室結，記住了嗎？
折返的3要素：1、適當的折返環(huán) 2、單向傳導阻滯區，3、不同的傳導速度和不應期這個(gè)蟲(chóng)哥就不展開(kāi)了，另外這個(gè)理論也不一定全對。
醫學(xué)本應該是個(gè)很重視人文的一門(mén)學(xué)科，這一點(diǎn)國內的教材做的很差，其實(shí)每個(gè)疾病后面都有很多生動(dòng)的故事，都有很多我們需要記住的牛人牛事，好了，現在該輪到Cobb上場(chǎng)了，在20世紀40年代末房室結折返性室上速的機制就闡述得很清楚了，但是預激綜合征的機理還不是十分明確，那個(gè)時(shí)候的醫學(xué)統計和現在大不相同，現在的偱證醫學(xué)往往都是大規模、多中心、前瞻性，那個(gè)時(shí)候多是回顧性研究，比如“反應?！睂е麓罅俊昂１獌骸背錾褪沁@樣被發(fā)現的，同樣回顧性研究發(fā)現一些有δ波和PR間期縮短的病人更容易發(fā)生室上速，到底它們之間隱藏著(zhù)什么天大的秘密呢？眾多的“元方”都百思不得其解，提出眾多假說(shuō)，當中有個(gè)聰明的“元方”考慮會(huì )不會(huì )跟kent束有關(guān)系呢，它提出了房室旁道這個(gè)假設，這個(gè)假設直到20年后才由Cobb醫生證實(shí)，1968年他用手術(shù)方法切斷了位于心臟右室游離壁的這個(gè)“小三”，δ波驟然消失，從此房室旁道的理論蓋棺定論，再無(wú)爭議，Cobb醫生也因為這一刀在杏林名垂青史。這個(gè)故事告訴我們要善于思考，不要滿(mǎn)足于做一個(gè)開(kāi)刀匠或電生理匠。
AVRT的折返一般表現為兩種形式 1、順向型AVRT 沖動(dòng)沿心房—房室結---希氏束---浦肯野---旁路---心房 如下圖
01這類(lèi)AVRT常見(jiàn)幾乎占了95%， 2，多為窄QRS，除非發(fā)生了差傳 3，一般都是kent束，因為mahaim束不能逆傳 4，注意，順向型AVRT 旁路是逆傳的，這個(gè)比較繞口哦
逆向型AVRT：沖動(dòng)沿心房---旁路---浦肯野---希氏束—房室結---心房如下圖
0這類(lèi)旁路雞凍方向和我們正常沖動(dòng)傳導方向剛好相反，表現為寬QRS波，一般發(fā)生在mahaim束，較少見(jiàn)，不到5%
這樣，如果出現規則寬QRS波，我們至少要考慮室速，逆向AVRT，順向AVRT伴差傳，AVNRT伴差傳，房速伴差傳等等，如何鑒別？這個(gè)超過(guò)本帖討論范圍。
現在來(lái)看看大打出手的第二種形式：
快速心律失常沿旁道下傳，這個(gè)就跟折返環(huán)無(wú)關(guān)了，
0通常如果產(chǎn)生快速心律失常比如房顫----心房率300-400次/分，經(jīng)過(guò)房室結文氏保護效應和慮過(guò)功能能傳下去的大概就80-100次/分，這樣就避免上面房顫下面室顫的悲劇，生物的進(jìn)化就是這么奇妙，但是如果有旁道那就悲劇了，旁道沒(méi)有這個(gè)功能，它基本都能下傳，唯一限制它的就是他和竇房結下傳相互競爭，你傳下去了，那我就得等一會(huì )。
好，假設有一場(chǎng)特殊拳擊賽賽，親來(lái)扮演沙包的角色，場(chǎng)上有兩位選手，泰森和蟲(chóng)哥負責打你，場(chǎng)上只有一個(gè)規則，蟲(chóng)哥的拳頭落在親身上了，泰森就不能再打你，泰森的拳頭落在親身上了，蟲(chóng)哥就不能再打你，泰森出拳又重又快---代表旁道，蟲(chóng)哥又輕又慢代表房室結，由于有蟲(chóng)哥在競爭，親至少還能少挨點(diǎn)打，如果這個(gè)時(shí)候你用β阻滯劑或洋地黃就等于把蟲(chóng)哥阻斷了，但這兩個(gè)藥對泰森無(wú)效，好了，你阻斷了蟲(chóng)哥，你就等著(zhù)當豬頭吧！這樣親明白房顫伴預激時(shí)為什么不能用β阻滯劑或洋地黃了吧。
看到這里蟲(chóng)哥的婚姻的危機，原配與小三之爭-------預激綜合征的故事就要結束了，既然是探秘講的都是大道理，代替不了專(zhuān)業(yè)的教材，蟲(chóng)哥希望親們看完這些，在看專(zhuān)業(yè)的書(shū)籍時(shí)比較容易入門(mén)，少走些彎路（全文完）。
