糖尿病的發(fā)生率和患病率在世界范圍內逐年遞增，而糖尿病腎臟病（DKD）作為常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥，也是引起終末期腎?。‥SRD）的主要原因。早期防治、控制尿蛋白升高和延緩DKD的進(jìn)展對提高糖尿病患者存活率和改善生活質(zhì)量具有重要意義。
糖尿病腎病
發(fā)病率和危害
無(wú)論1型還是2型糖尿病，約30%的患者會(huì )出現蛋白尿，超過(guò)20%的患者出現腎功能損害。在世界多國，糖尿病腎?。―KD）是引起終末期腎臟?。‥SKD）的主要病因，美國約為47%，馬來(lái)西亞、新加坡等國甚至超過(guò)60%以上。
我國這幾年因為糖尿病所導尿毒癥的比例也在逐漸升高。此外，罹患糖尿病腎病還會(huì )顯著(zhù)增加心腦血管事件（冠心病，心肌梗塞，腦梗塞等）的風(fēng)險。因此預防和治療糖尿病腎?。―KD）對于糖尿病患者至關(guān)重要！
糖尿病腎病
診斷要點(diǎn)
2020年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）更新了《糖尿病醫學(xué)診療標準》，該指南指出糖尿病腎臟?。―KD）是糖尿病患者的常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，是指由糖尿病引起的慢性腎臟?。–KD）。
表現為尿蛋白水平升高（尿白蛋白肌酐比值≥30mg/g）和（或）估算腎小球濾過(guò)率（eGFR）<60ml·min-1·（1.73m2）-1并持續超過(guò)3個(gè)月，同時(shí)排除其他病因CKD而作出的臨床診斷。
糖尿病腎病
監測和血糖控制目標
對于糖尿病患者推薦進(jìn)行尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR監測，有條件的患者應每年至少監測兩次尿蛋白和eGFR以指導治療。合并蛋白尿和腎功能不全的患者應每三個(gè)月復查一次。
糖尿病早期患者應加強血糖控制，糖化血紅蛋白控制目標為7.0%甚至更低（6.5%），以減少DKD進(jìn)展。強化降糖可改善糖尿病患者的腎臟結局，新發(fā)的白蛋白尿幾率降低30%，終末期腎病減少65%。
糖尿病腎病
治療進(jìn)展
SGLT2抑制劑為治療帶來(lái)新希望
1
SGLT2抑制劑的全稱(chēng)是“鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）”，是最近20年來(lái)糖尿病治療領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一，該藥物通過(guò)抑制腎小管重吸收葡萄糖、促進(jìn)葡萄糖從尿液中排出而發(fā)揮作用。
研究顯示有降血糖、降血壓、減體重、降尿酸，減少心腦血管和腎臟事件等多重作用。
2
3
新的指南推薦已有糖尿病腎?。I功能3期及以下，微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者使用SGLT2抑制劑作為首選降糖藥。
4
由于服用該類(lèi)藥物后，尿糖會(huì )增加，所以既往一直擔心患者發(fā)生尿路感染的風(fēng)險會(huì )增加。但是近期的研究顯示大多數患者服用SGLT2i后無(wú)尿路感染風(fēng)險。
5
目前暫不推薦CKD3b-5期的患者使用該類(lèi)藥物。
（eGFR<45ml/min/1.73m2）
GLP-1RA的全稱(chēng)是“胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑”，是一類(lèi)有可能預防糖尿病腎病的抗糖尿病藥物。
GLP-1是一種腸促胰島素激素，在食物攝入時(shí)能夠刺激胰島素分泌，其類(lèi)似物被用于糖尿病的治療。
在臨床研究中，接受GLP-1RA治療的患者心血管事件、死亡風(fēng)險、腎臟受累（新發(fā)持續性大量白蛋白尿）風(fēng)險顯著(zhù)下降（降低22-36%），使用藥物后患者體重也能顯著(zhù)降低。
還有一些研究發(fā)現與胰島素相比，接受GLP-1RA治療的患者eGFR下降≥40%或ESRD發(fā)生風(fēng)險下降了一半。
3
最新的指南推薦：具有高?；蛞汛_診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、慢性腎臟病或慢性心衰的糖尿病患者，特別是肥胖的患者可以優(yōu)先使用GLP-1RA類(lèi)藥物，可以考慮GLP-1RA作為注射治療首選。
4
RASi是“腎素-血管緊張素系統抑制劑”的簡(jiǎn)稱(chēng)，臨床上常用的是沙坦類(lèi)（ARB）和普利類(lèi)（ACEi）藥物。
這類(lèi)藥物能通過(guò)降低腎小球壓力和腎小球超濾，減輕氧化應激、炎癥和纖維化起到保護腎臟的作用。
多項研究結果顯示RASi能顯著(zhù)減少蛋白尿，降低糖尿病患者腎功能惡化、死亡以及ESKD的風(fēng)險。
對伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，應首選RASi作為降壓藥，即使肌酐輕度增加（＜30%）也無(wú)需停用RASi。
為了達到最佳效果，指南推薦RASi劑量應逐漸增加至患者能夠耐受的不引起不良反應（高鉀血癥或急性腎功能不全）的最大劑量。
伴有蛋白尿的糖尿病患者，即使血壓正?；蛘呤褂眯┝縍ASi后血壓控制良好，也應逐漸增加RASi的劑量以獲得更好的治療效果。
但是需要注意，目前不推薦ACEi與ARB聯(lián)合使用，因為會(huì )增加不良事件風(fēng)險，如高鉀血癥和急性腎損傷。
在服用RASi這類(lèi)藥物時(shí)應定期檢查腎功能，出現嚴重腹瀉血壓降低時(shí)也應及時(shí)停藥。此外，患者肌酐水平超過(guò)3mg/dL時(shí)應停用這類(lèi)藥物。
心血管疾?。–VD）是糖尿病腎病患者的主要死亡原因，血脂異常是糖尿病患者出現CVD事件的主要因素。
指南推薦有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史或eGFR<60ml/min-/1.73 m2的糖尿病患者是極高人群，應該將低密度脂蛋白（LDL-C）水平控制在<1.8mmol/L。
而歐洲的糖尿病治療指南中甚至建議伴有糖尿病或3~4期CKD的患者，LDL-C應控制在1.4mmol/L以下。
在國內外各大指南中推薦使用他汀或他汀聯(lián)合依澤麥布對患者血脂進(jìn)行調控。由于這個(gè)標準相對較低，所以幾乎所有的糖尿病合并CKD的患者均應長(cháng)期接受他汀類(lèi)藥物的治療。
新的糖尿病治療指南推薦，糖尿病合并慢性腎臟病的患者應合理控制蛋白攝入量，約0.8g/kg/d，同時(shí)輔以α酮酸制劑。當患者合并嚴重CKD時(shí)，應進(jìn)一步限制蛋白質(zhì)的攝入量（0.4g/kg/d）。
與較高水平的蛋白質(zhì)攝入相比，這一標準可有效延緩GFR的下降，推遲患者進(jìn)展至終末期腎?。蚨景Y）。
患者應限制鹽的攝入，每日應＜6g/d，合并高血壓、心衰、浮腫的患者甚至要求更加嚴格。鼓勵增加食物纖維的攝入，有條件的患者可以適當攝入富含不飽和脂肪酸的魚(yú)油和益生菌。
其它生活方式的干預包括合理運動(dòng)、戒煙、減輕體重等。其中控制體重對于控制血糖、血壓、減少心腦血管并發(fā)癥，延緩腎臟病進(jìn)展都非常重要。
指南推薦對于肥胖的患者應鼓勵減肥，并使用可以幫助減重的藥物，例如二甲雙胍、SGLT2抑制劑（列凈類(lèi)藥物）、GLP-1RA類(lèi)藥物（利拉魯肽等）。
總結
近年來(lái)糖尿病腎病在治療上取得了很多的成果，出現了很多能改善患者整體預后并降低心腦腎并發(fā)癥風(fēng)險的藥物，在新臨床研究、新藥物、新指南的不斷更新和推進(jìn)下，糖尿病腎病的診療與管理一定會(huì )得到進(jìn)一步的優(yōu)化，從而讓更多的患者受益。
聯(lián)系客服
