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“4+7”帶量采購政策源于2018年國務(wù)院印發(fā)的《國家組織藥品集中采購和試點(diǎn)使用方案》，這是國家為了控制醫保費用實(shí)施的重大措施。帶量采購中標的藥品都通過(guò)了一致性評價(jià)，保證了藥品的質(zhì)量，現在政策真正落地給患者帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的好處。

這次中標藥品的價(jià)格是通過(guò)招標確定，并不是政府強制指定，對于已經(jīng)中標的藥企來(lái)說(shuō)，必須找到價(jià)格大幅度下降與獲得市場(chǎng)份額之間的平衡點(diǎn)，既要保證藥品質(zhì)量、確保市場(chǎng)充分供應，還應獲得必要的利潤。多家上市公司的股票價(jià)格在“4+7”帶量采購中標結果公布后大幅度跳水，可能是投資者對此信心不足，有待于觀(guān)察政策落地后企業(yè)調整運營(yíng)，增加的市場(chǎng)份額和壓縮藥品流通環(huán)節所換來(lái)的成本降低是否足夠抵消降價(jià)帶來(lái)的影響。假如企業(yè)不能良性運轉，可能這次藥價(jià)的高臺跳水就只是曇花一現。

對于醫院來(lái)說(shuō)，由于已經(jīng)取消藥品加成制度，藥價(jià)下降不會(huì )影響醫院的正常運行，更多的藥品降價(jià)將給醫療服務(wù)價(jià)格調整帶來(lái)空間，應該是持歡迎態(tài)度，希望這次11個(gè)城市的試點(diǎn)能取得多方共贏(yíng)結果，盡早擴大到全國其他地區。

目前“4+7帶量采購”改革力度空前，效果符合預期，可以很明顯的看到在政府強干預下對于心血管領(lǐng)域、神經(jīng)領(lǐng)域、腫瘤領(lǐng)域以及感染（主要為乙肝）領(lǐng)域緩解“看病貴”的正向作用。大國醫改從來(lái)不是一蹴而就的。我認同醫改的目標其實(shí)就是為了“讓窮人看得起病，讓有錢(qián)人看得好病”，仿藥一致性評價(jià)與帶量采購讓我們前進(jìn)了一大步。

但是，政策也在一定程度上影響了醫患的用藥選擇空間。進(jìn)入帶量采購的藥品都是處方首選藥，排除了臨床促銷(xiāo)的手段，達不到預期的銷(xiāo)量，醫生怎么辦？如果處方量明顯偏低，優(yōu)先使用后又導致了“藥占比”超標如何解決？通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥在臨床上的替代是否被醫生所接受？處方主導權除了醫生本身之外還受到了政府、市場(chǎng)以及資本的引導，使得醫生群體不得不在療效之外，審視用藥選擇。此外無(wú)差別的同價(jià)或降價(jià)政策，未來(lái)藥品的流通方向變成了“院內保證基本，院外補充高端”，但同價(jià)同質(zhì)的趨勢可能使院內院外市場(chǎng)同時(shí)面臨“無(wú)藥可用”的問(wèn)題。

改革的過(guò)程不可避免總是伴隨著(zhù)各種問(wèn)題，做好政府、企業(yè)、醫療機構、患者以及醫務(wù)人員各方的平衡并不容易。

帶量采購，組團集采是解決藥價(jià)虛高和地域藥價(jià)不平衡的重要手段，現有的數據是藥品流通領(lǐng)域的利潤被擠壓，醫?？傊Ц督档?，受惠患者個(gè)人支付也降低，是個(gè)利國利民的好事情！但現有數據還不足以導出：醫療行業(yè)不受損，藥企研發(fā)可持續等長(cháng)遠的社會(huì )性問(wèn)題！同時(shí)帶量中的量在初起談判中至關(guān)重要，多少是量?jì)r(jià)的拐點(diǎn)？

其次國家僅是對部分藥品實(shí)施集采，納入集采的藥品屬性明確的內涵外延不清晰；而且是對通過(guò)一致性評估的藥品！一致性評估是否也影響效價(jià)關(guān)系？

最后，國家不定價(jià)不談判，醫療機構自發(fā)組織的說(shuō)法有待評估，“沒(méi)有藥占比，醫藥分家，醫?；饑拦堋?，這些政策引導，自發(fā)組織的帶量集采難以突破省級集采平臺形成的流通路徑！現有的試點(diǎn)是試點(diǎn)，如果不系統設計，僅靠醫療機構的“自發(fā)和市場(chǎng)化”，難以長(cháng)久，最后會(huì )形成“體內損失體外”，畢竟醫療服務(wù)中“藥品”只是其中的一大項！

藥品帶量采購，首先，對藥廠(chǎng)而言是生死之役，必不惜一切爭取，結局也只能是少數有實(shí)力的企業(yè)存活。確定采購的標準不能只是價(jià)格，要避免低價(jià)競爭伴隨的劣幣驅逐良幣現象?；谒幮У木C合價(jià)格評價(jià)可能是比較好的選擇。

其次，足量藥物進(jìn)入醫院，必須要被消化掉，這會(huì )導致藥品攤派。醫師難以根據病情需要決定是否使用藥物治療，另外醫師的用藥選擇權形同虛設。

再次，所謂藥價(jià)虛高，實(shí)質(zhì)是利益分配問(wèn)題。調整時(shí)要有整體觀(guān)，避免出現事與愿違的結果。

因為參與政府采購評審多年，對反壟斷經(jīng)濟學(xué)一直在學(xué)習。我國醫療行業(yè)改革多年，由于復雜，涉及醫院醫生，醫療保險，醫藥三個(gè)領(lǐng)域的協(xié)同改革，醫療產(chǎn)業(yè)幾乎可以算是我國最后改革的產(chǎn)業(yè)了。

在醫藥行業(yè)里，我國仿制藥多，整體醫藥研發(fā)力量弱，和美國醫藥行業(yè)比差距巨大。美國整個(gè)醫療行業(yè)的特點(diǎn)是市場(chǎng)化為主，人均醫療費用高，醫療保險公司監管用藥。但是鼓勵競爭，醫藥研發(fā)多，產(chǎn)品專(zhuān)利多，自由定價(jià)，美國藥監局質(zhì)量監管?chē)栏瘢ㄅc一般的理解相反，美國國家干預很大，藥品監管是例子）。

我國反壟斷機構學(xué)習歐盟競爭總司和美國反壟斷競爭委員會(huì )。壟斷的一個(gè)表現是掠奪性定價(jià)，表現為低于成本價(jià)（短期邊際成本或者最低平均成本等都有可能）銷(xiāo)售，俗稱(chēng)傾銷(xiāo)。

這次“4+7”地區的帶量招標采購，最大的問(wèn)題就是可能是借招標這個(gè)合法競爭形式，實(shí)際上是變相傾銷(xiāo)，本質(zhì)上是一種不正當競爭。壟斷經(jīng)濟學(xué)一個(gè)核心概念是“市場(chǎng)界定”，幾個(gè)試點(diǎn)城市的規則改變，實(shí)際上是把全國統一市場(chǎng)人為分割，實(shí)際上是國中之國，給予傾銷(xiāo)藥企合法的理由，其他市場(chǎng)承擔了這幾個(gè)城市的傾銷(xiāo)成本。這不利于整個(gè)行業(yè)的健康成長(cháng)。類(lèi)似早期淘寶混亂，現在是拼多多混亂，惡性?xún)A銷(xiāo)的后果就是無(wú)序競爭。請給予更全面的思考為好。