CK注：2023ADA糖尿病標準已有內容：
CK注：本章節更新的內容包括：
1. 增加推薦15.13，以支持營(yíng)養咨詢(xún)，從而提高碳水化合物的質(zhì)量，促進(jìn)營(yíng)養豐富的水果、蔬菜、豆類(lèi)、全谷物和健康脂肪與n-3脂肪酸的平衡，n-3脂肪酸包括堅果、種子和魚(yú)類(lèi)。3. 一項新的研究表明，在妊娠合并1型糖尿病的情況下，CGM的費用會(huì )被改善的產(chǎn)婦和新生兒結局所抵消，這為CGM的使用提供了進(jìn)一步的支持。4. 推薦15.20現在是基于兩個(gè)不同的多中心RCT的綜合推薦，這兩個(gè)RCT具有不同的方法和不同的結果。兩個(gè)RCT均支持更嚴格的妊娠血壓目標，以改善結局。這一修改是基于慢性高血壓和妊娠(CHAP/ the Chronic Hypertension and Pregnancy)試驗的新數據，該試驗包括已有糖尿病的個(gè)體。5. 新推薦15.27支持母乳喂養，以降低母體2型糖尿病風(fēng)險。在選擇母乳喂養還是配方奶粉喂養時(shí)，應考慮母乳喂養的獲益。6. 文本中增加關(guān)于妊娠期糖尿病(GDM)后體重/身體質(zhì)量指數角色的新語(yǔ)言。系統回顧和薈萃分析證明以下每一點(diǎn):體重減輕降低在隨后的妊娠中發(fā)生GDM的風(fēng)險，隨訪(fǎng)時(shí)BMI較孕前BMI每增加1單位，2型糖尿病的風(fēng)險增加18%，分娩后生活方式干預有效降低2型糖尿病風(fēng)險。這些研究強調GDM之后有效體重管理的重要性。CK注：關(guān)于妊娠期間的血糖描述和概念
不同的文獻和國內外的具體名詞有著(zhù)巨大的混淆，有時(shí)讓人也無(wú)所適從；國內2020版指南定義了妊娠期高血糖及其所屬相關(guān)概念，比如GDM（妊娠期糖尿?。?、ODM（妊娠期顯性糖尿?。┖蚉GDM（孕前糖尿?。?；而在美國ADA的相關(guān)具體描述會(huì )有所差異。
指南共識 l 2023 l ADA糖尿病標準 l 15
妊娠期間的糖尿病管理
編譯：陳康
https://doi.org/10.2337/dc23-S015
本部分核心推薦意見(jiàn)
孕前咨詢(xún)
15.1 從青春期開(kāi)始，對所有有生育能力的糖尿病患者持續進(jìn)行孕前咨詢(xún)，應將孕前咨詢(xún)納入常規糖尿病診治。A
15.2 應討論計劃生育問(wèn)題，并應處方和使用有效避孕(考慮長(cháng)效、可逆避孕)，直至婦女的治療方案和A1C針對妊娠進(jìn)行了優(yōu)化。A
15.3 孕前咨詢(xún)應說(shuō)明在安全范圍內使血糖水平盡可能接近正常水平的重要性，理想情況下為A1C <6.5% (48 mmol/mol)，以降低先天性畸形、子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)和其他并發(fā)癥的風(fēng)險。A
孕前診治
15.4 已有糖尿病且計劃妊娠的女性最好從孕前開(kāi)始在多學(xué)科診所接受管理，如有可能，包括內分泌專(zhuān)家、母嬰醫學(xué)專(zhuān)家、注冊營(yíng)養師、營(yíng)養師以及糖尿病護理和教育專(zhuān)家。B
15.5 除了重點(diǎn)關(guān)注實(shí)現血糖目標 A，標準的孕前診治應增加對營(yíng)養、糖尿病教育以及糖尿病合并癥和并發(fā)癥篩查的額外關(guān)注。B
15.6 對于既往已診 1 型或 2 型糖尿病患者，如果計劃妊娠或已經(jīng)妊娠，應就糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和/或惡化的風(fēng)險進(jìn)行咨詢(xún)。散瞳檢查最好在妊娠前或妊娠的前三個(gè)月進(jìn)行，然后根據視網(wǎng)膜病變的程度和眼科專(zhuān)家的建議，每三個(gè)月和產(chǎn)后一年對妊娠者進(jìn)行監測。B
妊娠期的血糖目標
15.7 妊娠期糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠（preexisting diabetes in pregnancy）的患者都建議進(jìn)行空腹和餐后血糖監測，以達到最佳血糖水平 B。一些已診糖尿病者也應檢查餐前血糖。血糖目標是：
空腹血漿葡萄糖< 95 mg/dL (5.3 mmol/L)
餐后 1小時(shí)血糖<140 mg/dL(7.8 mmol/L)
或餐后 2 小時(shí)血糖<120 mg/dL(6.7 mmol/L)。
15.8 由于紅細胞更新增加，正常妊娠的A1C值略低于正常非妊娠婦女。理想情況下，妊娠時(shí)的A1C目標值< 6% (42 mmol/mol)(如果可以在無(wú)明顯低血糖的情況下實(shí)現)，但如有必要，可將目標值放寬至< 7% (53 mmol/mol)，以防止低血糖。B
15.9 當與餐前和餐后血糖監測一起使用時(shí)，連續血糖監測可以幫助實(shí)現糖尿病和妊娠期的 A1C目標。B
15.10 除了以傳統的餐前、餐后目標進(jìn)行血糖監測外，實(shí)時(shí)連續血糖監測還可減少妊娠合并1型糖尿病的巨大兒和新生兒低血糖。B
15.11 為實(shí)現最佳的餐前和餐后血糖目標，連續血糖監測指標可作為血糖監測的補充，但不應替代血糖監測。E
15.12 常用的估計 A1C法和葡萄糖管理指標（glucose management indicator，GMI）的計算方法不應該在妊娠期間用作估計A1C。C
15.13 營(yíng)養咨詢(xún)應支持平衡宏量營(yíng)養素，包括營(yíng)養豐富的水果、蔬菜、豆類(lèi)、全谷物和含有 n-3脂肪酸的健康脂肪，在飲食模式中包括堅果和種子以及魚(yú)類(lèi)。E
妊娠期糖尿?。℅DM）的管理
15.14 改變生活方式是管理妊娠期糖尿病的一個(gè)重要組成部分，對許多女性患者而言可能足以作為治療手段。如果需要，應添加胰島素以達到血糖目標。A
15.15 胰島素是治療妊娠期糖尿病高血糖的首選藥物。二甲雙胍和格列本脲不應作為一線(xiàn)藥物，因為這兩種藥物都會(huì )穿過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內。A 其他口服和非胰島素注射降糖藥物缺乏長(cháng)期安全數據。
15.16 二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征和誘導排卵時(shí)，應在妊娠早期結束前停用。A
15.17 對患有妊娠糖尿?。℅DM）的孕婦進(jìn)行遠程保健訪(fǎng)問(wèn)，與標準的親自診治相比，可以改善結果。A
糖尿病伴妊娠的胰島素使用
15.18 應使用胰島素來(lái)管理妊娠期的 1 型糖尿病。A 胰島素是管理妊娠期2 型糖尿病的首選藥物。B
15.19 每日多次注射或胰島素泵技術(shù)都可用于 1 型糖尿病并發(fā)的妊娠。C
阿司匹林的使用
15.20 1 型或 2 型糖尿病的孕婦應從妊娠 12- 16 周開(kāi)始使用低劑量阿司匹林 100-150 mg/天，以降低先兆子癇的風(fēng)險。162mg/天的劑量可能是可以接受的。目前，在美國，低劑量阿司匹林有 81mg的片劑。
用藥注意事項
15.21 在患有糖尿病伴慢性高血壓的孕婦中，將開(kāi)始或調整治療的血壓閾值定為140/90 mmHg ，與保留給嚴重高血壓的治療相比，有更好的妊娠結局，并且不增加妊娠期小于胎齡出生體重的風(fēng)險。A 關(guān)于最佳下限的數據有限，但對于血壓<90/60 mmHg， 應減少治療。E 為了減少孕產(chǎn)婦急進(jìn)性高血壓加速的風(fēng)險，建議將血壓目標定為 110- 135/85mmHg。A
15.22 對妊娠有潛在危害的藥物(如，ACE 抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、他汀類(lèi)藥物)應在受孕前停止使用，對未采取可靠避孕措施的性活躍的育齡者應避免使用。B
產(chǎn)后診治/護理
15.23 胰島素抵抗在產(chǎn)后立即急劇下降，需要對胰島素需求進(jìn)行評估和調整，因為在產(chǎn)后最初的幾天里，胰島素需求往往大約是產(chǎn)前的一半。C
15.24 應與所有有生育能力的糖尿病患者討論并實(shí)施避孕計劃。A
15.25 使用 75g口服葡萄糖耐量試驗和臨床上合適的非妊娠期診斷標準，在產(chǎn)后4-12 周對近期有GDM史者進(jìn)行篩查。B
15.26 超重/肥胖和有GDM史者被發(fā)現有糖尿病前期，應接受強化的生活方式干預和/或二甲雙胍以預防糖尿病。A
15.27 建議通過(guò)母乳喂養來(lái)降低產(chǎn)婦 2型糖尿病的風(fēng)險，在母乳喂養還是配方奶喂養之間選擇時(shí)，應考慮母乳喂養。B
15.28 有GDM史的女性應每1-3年進(jìn)行一次2型糖尿病或糖尿病前期發(fā)生的篩查，至終生。B
15.29 有GDM史者應尋求孕前糖尿病篩查和孕前照護，以發(fā)現和治療高血糖，防止先天畸形。E
15.30 產(chǎn)后照護應包括社會(huì )心理評估和對自我護理的支持。E
一、妊娠期間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy)
在美國，妊娠期糖尿病的發(fā)病率一直在增加，與世界性的肥胖癥流行同步。不僅1 型糖尿病和 2 型糖尿病在育齡人群中的發(fā)病率在增加，而且妊娠期糖尿病(GDM)的報告率也在急劇增加。糖尿病給母體和胎兒帶來(lái)的風(fēng)險明顯增大，主要與高血糖的程度有關(guān)，但也與糖尿病的慢性并發(fā)癥和合并癥有關(guān)。一般而言，妊娠期糖尿病的具體風(fēng)險包括自然流產(chǎn)、胎兒畸形、子癇前期、胎兒死亡、巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥和新生兒呼吸窘迫綜合征等等。此外，懷孕期間的糖尿病可能會(huì )增加后代日后肥胖、高血壓和2 型糖尿病的風(fēng)險(1,2)。孕前咨詢(xún)
推薦
15.1 從青春期開(kāi)始，對所有有生育能力的糖尿病患者持續進(jìn)行孕前咨詢(xún)，應將孕前咨詢(xún)納入常規糖尿病診治。A
15.2 應討論計劃生育問(wèn)題，并應處方和使用有效避孕(考慮長(cháng)效、可逆避孕)，直至婦女的治療方案和A1C針對妊娠進(jìn)行了優(yōu)化。A
15.3 孕前咨詢(xún)應說(shuō)明在安全范圍內使血糖水平盡可能接近正常水平的重要性，理想情況下為A1C <6.5% (48 mmol/mol)，以降低先天性畸形、子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)和其他并發(fā)癥的風(fēng)險。A
應告知所有糖尿病的育齡婦女在妊娠前和整個(gè)妊娠期間盡可能安全地達到并維持接近正常血糖的重要性。觀(guān)察性研究顯示，在A(yíng)1C，糖尿病性胚胎病(diabeticembryopathy; 尤其是無(wú)腦兒、小頭畸形、先天性心臟病、腎臟異常和尾部退化)的風(fēng)險增加，與妊娠前10周期間的A1C升高成正比(3)。盡管觀(guān)察性研究因妊娠周A1C升高與其他不良自我護理行為之間的關(guān)聯(lián)而混淆，但數據的數量和一致性令人信服，支持在妊娠前優(yōu)化血糖的推薦，因為器官發(fā)生主要發(fā)生在妊娠5-8周，A1C <6.5% (48 mmol/mol)與先天性異常、先兆子癇和早產(chǎn)的最低風(fēng)險相關(guān)(3–7)。對已有糖尿病婦女孕前照護觀(guān)察研究的系統回顧和薈萃分析表明，A1C降低了出生缺陷、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡率、小于胎齡分娩和新生兒重癥監護病房入院的風(fēng)險(8)。有機會(huì )對所有患有糖尿病和有生育能力的成年人和青少年進(jìn)行教育，讓他們了解非計劃妊娠的風(fēng)險，以及通過(guò)妊娠計劃改善產(chǎn)婦和胎兒的結局(8)。有效的孕前咨詢(xún)可以避免后代的大量健康和相關(guān)費用負擔(9)。應討論計劃生育問(wèn)題，包括長(cháng)效、可逆避孕的益處，應處方并使用有效的避孕方法，直至婦女做好準備并備孕(10-14)。為了最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，從青春期開(kāi)始或確診時(shí)開(kāi)始，所有有生育能力的糖尿病女孩和婦女都應接受教育，內容包括：
與計劃外妊娠甚至輕度高血糖有關(guān)的畸形風(fēng)險；
- 在預防妊娠時(shí)隨時(shí)使用有效的避孕措施。
使用適合發(fā)育的教育工具進(jìn)行孕前咨詢(xún)，可以使少女做出明智的決定(8)。通過(guò)美國糖尿病協(xié)會(huì )(ADA)，可以免費獲得為青少年定制的孕前咨詢(xún)資源(15)。孕前診治
推薦
15.4 已有糖尿病且計劃妊娠的女性最好從孕前開(kāi)始在多學(xué)科診所接受管理，如有可能，包括內分泌專(zhuān)家、母嬰醫學(xué)專(zhuān)家、注冊營(yíng)養師、營(yíng)養師以及糖尿病護理和教育專(zhuān)家。B
15.5 除了重點(diǎn)關(guān)注實(shí)現血糖目標 A，標準的孕前診治應增加對營(yíng)養、糖尿病教育以及糖尿病合并癥和并發(fā)癥篩查的額外關(guān)注。B
15.6 對于既往已診 1 型或 2 型糖尿病患者，如果計劃妊娠或已經(jīng)妊娠，應就糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和/或惡化的風(fēng)險進(jìn)行咨詢(xún)。散瞳檢查最好在妊娠前或妊娠的前三個(gè)月進(jìn)行，然后根據視網(wǎng)膜病變的程度和眼科專(zhuān)家的建議，每三個(gè)月和產(chǎn)后一年對妊娠者進(jìn)行監測。B
美國婦產(chǎn)科學(xué)院(ACOG)委員會(huì )第762號意見(jiàn)(American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG)Committee Opinion 762) "孕前咨詢(xún)"強調了孕前照護對所有婦女的重要性(16)。既往 1 型或 2 型糖尿病女性進(jìn)行孕前咨詢(xún)，對降低先天性畸形的風(fēng)險，減少早產(chǎn)和進(jìn)入新生兒重癥監護室的風(fēng)險非常有效。孕前咨詢(xún)很可能還能降低圍產(chǎn)期死亡率和小于胎齡兒出生體重(17)。一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是，需要將關(guān)于婦女妊娠計劃的問(wèn)題納入常規初級和婦科照護中。糖尿病婦女的孕前診治應包括為所有計劃妊娠的婦女推薦的標準篩查和診治(16)。產(chǎn)前維生素處方(至少含400 μg葉酸和150 μg碘化鉀)[18])建議在受孕前使用。對尼古丁產(chǎn)品、酒精和娛樂(lè )性藥物(包括大麻)的使用進(jìn)行審查和咨詢(xún)很重要。標準診治包括篩查性傳播疾病和甲狀腺疾病、推薦的疫苗接種、常規基因篩查、仔細審查使用的所有處方藥和非處方藥及補充劑，以及審查旅居史和計劃，特別關(guān)注已知感染寨卡病毒的地區，如ACOG所述。關(guān)于孕前保健要素的更多細節見(jiàn)表 15.1(16,19)。表 15.1 糖尿病患者孕前照護檢查表(16,19)
DKA，糖尿病酮癥酸中毒；DVT/PE，深靜脈血栓/肺栓塞；ECG，心電圖；NAFLD，非酒精性脂肪肝；PCOS，多囊卵巢綜合癥；TSH，甲狀腺刺激素。
當有指征時(shí)，建議就妊娠肥胖的具體風(fēng)險和預防和治療肥胖的生活方式干預進(jìn)行咨詢(xún)，包括轉診至注冊營(yíng)養師(RDN)。針對糖尿病的咨詢(xún)應包括解釋妊娠對母親和胎兒的風(fēng)險以及降低風(fēng)險的方法，包括(17):
孕前護理中最重要的糖尿病專(zhuān)項內容是在受孕前達到血糖目標。此外，微血管并發(fā)癥的存在與疾病進(jìn)展和不良妊娠結局的高風(fēng)險有關(guān)(20)。糖尿病專(zhuān)項檢測應包括 A1C、肌酐和尿白蛋白與肌酐比值。應特別注意審查用藥清單中是否有潛在的有害藥物，即ACE 抑制劑(21,22)、血管緊張素受體阻斷劑(21)和他汀類(lèi)藥物(22,23)。建議轉診進(jìn)行全面眼部檢查。已有糖尿病視網(wǎng)膜病變的女性在妊娠期間需要密切監測，以評估視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展情況并在需要時(shí)提供治療(24)。
推薦
15.7 妊娠期糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠（preexisting diabetes in pregnancy）的患者都建議進(jìn)行空腹和餐后血糖監測，以達到最佳血糖水平 B。一些已診糖尿病者也應檢查餐前血糖。血糖目標是：
空腹血漿葡萄糖< 95 mg/dL (5.3 mmol/L)
餐后 1小時(shí)血糖<140 mg/dL(7.8 mmol/L)
或餐后 2 小時(shí)血糖<120 mg/dL(6.7 mmol/L)。
15.8 由于紅細胞更新增加，正常妊娠的A1C值略低于正常非妊娠婦女。理想情況下，妊娠時(shí)的A1C目標值< 6% (42 mmol/mol)(如果可以在無(wú)明顯低血糖的情況下實(shí)現)，但如有必要，可將目標值放寬至< 7% (53 mmol/mol)，以防止低血糖。B
15.9 當與餐前和餐后血糖監測一起使用時(shí)，連續血糖監測可以幫助實(shí)現糖尿病和妊娠期的 A1C目標。B
15.10 除了以傳統的餐前、餐后目標進(jìn)行血糖監測外，實(shí)時(shí)連續血糖監測還可減少妊娠合并1型糖尿病的巨大兒和新生兒低血糖。B
15.11 為實(shí)現最佳的餐前和餐后血糖目標，連續血糖監測指標可作為血糖監測的補充，但不應替代血糖監測。E
15.12 常用的估計 A1C法和葡萄糖管理指標（glucose management indicator，GMI）的計算方法不應該在妊娠期間用作估計A1C。C
15.13 營(yíng)養咨詢(xún)應支持平衡宏量營(yíng)養素，包括營(yíng)養豐富的水果、蔬菜、豆類(lèi)、全谷物和含有 n-3脂肪酸的健康脂肪，在飲食模式中包括堅果和種子以及魚(yú)類(lèi)。E
對于已有的糖尿病患者，通常通過(guò)胰島素給藥和醫學(xué)營(yíng)養治療相結合來(lái)實(shí)現血糖目標。由于妊娠期的血糖目標比非妊娠期者更嚴格，因此妊娠的糖尿病患者必須進(jìn)餐穩定的碳水化合物，以配合胰島素的用量，并避免高血糖或低血糖的發(fā)生。轉診給 RDN 是很重要的，可以建立一個(gè)膳食計劃和胰島素與碳水化合物的比例，并確定體重增加的目標。碳水化合物應進(jìn)行質(zhì)量評估。1 型糖尿病孕婦連續血糖監測試驗(CONCEPTT)研究的一個(gè)亞組分析表明，在隨機化之前的磨合階段，計劃妊娠和正在妊娠者的飲食特點(diǎn)是高脂肪、低纖維和低質(zhì)量的碳水化合物攝入。水果和蔬菜進(jìn)食不足，
四分之一的參與者有微量營(yíng)養素缺乏的風(fēng)險，突出了醫學(xué)營(yíng)養治療的重要性(25)。一個(gè)關(guān)于妊娠期營(yíng)養的專(zhuān)家小組建議要平衡宏觀(guān)營(yíng)養素。應避免嚴重限制任何宏量營(yíng)養素類(lèi)別的飲食，特別是避免缺乏碳水化合物的生酮飲食、Paleo 飲食（因限制乳制品）、以及任何以飽和脂肪過(guò)多為特征的飲食。推薦使用營(yíng)養密集的全食（whole foods），包括水果、蔬菜、豆類(lèi)、全谷物和含有n-3 脂肪酸的健康脂肪，其中包括堅果和種子以及魚(yú)類(lèi)，其不太可能促進(jìn)體重過(guò)度增加。應限制加工食品、高脂肪的紅肉以及甜味食品和飲料(26)。胰島素生理學(xué)
鑒于妊娠早期是胰島素敏感性增強和葡萄糖水平降低的時(shí)期，許多1 型糖尿病患者的胰島素需求量會(huì )降低，低血糖的風(fēng)險會(huì )增加(27)。在 16 周左右，胰島素抵抗開(kāi)始增加，每日胰島素總劑量每周線(xiàn)性增加約 5%，直至第 36 周。這通常會(huì )導致每日的胰島素劑量比妊娠前的需求量增加一倍。隨著(zhù)胎盤(pán)的老化，胰島素需求量在第三個(gè)月末趨于平穩。胰島素需求量的迅速減少可提示胎盤(pán)功能不全的發(fā)生(28)。在胰腺功能正常者中，胰島素的分泌足以應對這種生理性胰島素抵抗的挑戰，并維持正常的葡萄糖水平。然而，在糖尿病患者中，如果不適當地調整治療，就會(huì )出現高血糖癥。血糖監測
為了反映這一生理特點(diǎn)，建議對妊娠的糖尿病患者進(jìn)行空腹和餐后血糖監測，以達到控制代謝的目的。在使用胰島素泵或基礎-大劑量治療時(shí)，也建議進(jìn)行餐前檢測，以便調整餐前速效胰島素的用量。餐后監測與更好的血糖結果和較低的子癇前期風(fēng)險有關(guān)(29-31)。目前還沒(méi)有充分的隨機試驗來(lái)比較妊娠期糖尿病的不同空腹和餐后血糖目標。與 ACOG 推薦的目標相似(上限與GDM 相同，見(jiàn)下文)(32)，ADA推薦的 1 型或 2型糖尿病孕婦的目標如下。
下限是基于妊娠期間正常血糖的平均值(33)。下限不適用于僅接受營(yíng)養治療的 2 型糖尿病患者。妊娠期低血糖癥的定義和處理方法見(jiàn)建議 6.10-6.15(第 6 章，"血糖目標")。如果能夠安全地達到這些數值，就代表最佳控制。在實(shí)踐中，對于 1 型糖尿病患者來(lái)說(shuō)， 要達到這些目標而不發(fā)生低血糖可能是一個(gè)挑戰，特別是那些有反復低血糖史或對低血糖不了解的患者。如果患者不能在不發(fā)生明顯低血糖的情況下達到這些目標，ADA 建議根據臨床經(jīng)驗和個(gè)性化診治制定較寬松的目標。妊娠期的 A1C
在對非預先存在糖尿病的患者的研究中，正常范圍內 A1C 水平的增加已經(jīng)與不良結局有關(guān)(34)。在 HAPO (高血糖和不良妊娠結局)研究中，血糖水平的增加也與結局的惡化有關(guān)(35)。既往糖尿病伴妊娠的觀(guān)察性研究顯示，妊娠早期 A1C<6-6.5%(42- 48mmol/mol)的不良胎兒結局率最低(4-6，36)。臨床試驗尚未評估實(shí)現這些目標的風(fēng)險和獲益，在設定< 6% (42 mmol/mol)至< 7% (53 mmol/mol)的個(gè)體化目標時(shí)，治療目標應考慮母體低血糖的風(fēng)險。由于紅細胞更新的生理性增加，A1C水平在正常妊娠期間下降(37,38)。此外，由于A(yíng)1C是葡萄糖的綜合指標，因此可能無(wú)法完全捕捉餐后高血糖，而餐后高血糖會(huì )導致巨大兒。因此，盡管A1C可能有用，但應在血糖監測后將其用作妊娠血糖控制的輔助指標。在孕中期和孕晚期，A1C
<6% (42 mmol/mol)患者大于胎齡兒(36,39，40)、早產(chǎn)(41),和先兆子癇(1,42)的風(fēng)險最低?？紤]到所有這些因素，如果能夠在不發(fā)生明顯低血糖的情況下實(shí)現< 6% (42
mmol/mol)的妊娠目標，則該目標是最佳的。特定患者的A1C目標應在無(wú)低血糖癥的情況下實(shí)現，低血糖癥除了通常的不良后遺癥外，還可能增加低出生體重的風(fēng)險(43)。鑒于妊娠期間紅細胞動(dòng)力學(xué)的改變和血糖參數的生理變化，可能需要比平時(shí)更頻繁地監測A1C水平(如每月)。妊娠期的連續血糖監測
CONCEPTT (1型糖尿病孕婦連續血糖監測試驗/ Continuous Glucose Monitoring in Pregnant Women With Type
1Diabetes Trial) 是一項隨機對照試驗(RCT)，在標準護理的基礎上進(jìn)行實(shí)時(shí)連續血糖監測(CGM)，包括優(yōu)化 1 型糖尿病孕婦的餐前和餐后血糖目標與標準診治。該研究證明實(shí)時(shí) CGM 在 1 型糖尿病患者妊娠期間的價(jià)值，顯示A1C 的輕度改善，而低血糖癥沒(méi)有增加，并減少了大于胎齡兒（large-for-gestational-age）分娩、住院時(shí)間和新生兒低血糖癥的發(fā)生(44)。一項評估使用CGM報告的血糖變量的觀(guān)察性隊列研究發(fā)現，較低的平均血糖、較低的標準差和較高的目標范圍內時(shí)間百分比與較大于胎齡兒分娩和其他不良新生兒結局的低風(fēng)險有關(guān)(45)。考慮到妊娠期間 A1C的變化，使用 CGM 報告的平均血糖要優(yōu)于使用估計的 A1C、葡萄糖管理指標（GMI）和其他計算方法來(lái)估計 A1C(46)。CGM的范圍內時(shí)間(TIR)可用于評估 1 型糖尿病患者的血糖控制，但它不能提供解決空腹和餐后低血糖或高血糖的可操作數據。在因 1 型糖尿病而復雜的妊娠中，CGM的費用可被改善的產(chǎn)婦和新生兒結局所抵消(47)。目前沒(méi)有足夠的數據支持在 2 型糖尿病或 GDM 患者中使用 CGM(48,49)。關(guān)于 TIR 的國際共識(50)認可使用 CGM 的 1 型糖尿病患者的 TIR 的妊娠目標范圍和目標，如動(dòng)態(tài)血糖曲線(xiàn)上所報告的；但是，它沒(méi)有規定設備的類(lèi)型或準確性，也未規定是否需要報警和警報。一項前瞻性的觀(guān)察性研究包括 20例妊娠的 1 型糖尿病患者，在妊娠早期用間歇性?huà)呙?CGM(isCGM)和實(shí)時(shí) CGM(rtCGM)監測 7 天，結果顯示 isCGM 組低于范圍時(shí)間比例更高。因此，用 isCGM檢測的無(wú)癥狀低血糖不一定會(huì )導致胰島素劑量的減少和/或睡前碳水化合物攝入量的增加，除非這些事件被血糖儀測量所證實(shí)(51)。選擇 CGM 設備應根據個(gè)人的情況、意愿和需要。
目標范圍 63-140 mg/dL (3.5-7.8 mmol/L)TIR，目標>70%
低于范圍(< 63 mg/dL [3.5
mmol/L])時(shí)間，目標<4%。
低于范圍(< 54 mg/dL [3.0
mmol/L]) 時(shí)間，目標<1%。
超過(guò)范圍(> 140 mg/dL [7.8 mmol/L])時(shí)間，目標<25%
三、妊娠期糖尿?。℅DM）的管理
推薦
15.14 改變生活方式是管理妊娠期糖尿病的一個(gè)重要組成部分，對許多女性患者而言可能足以作為治療手段。如果需要，應添加胰島素以達到血糖目標。A
15.15 胰島素是治療妊娠期糖尿病高血糖的首選藥物。二甲雙胍和格列本脲不應作為一線(xiàn)藥物，因為這兩種藥物都會(huì )穿過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內。A 其他口服和非胰島素注射降糖藥物缺乏長(cháng)期安全數據。
15.16 二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征和誘導排卵時(shí)，應在妊娠早期結束前停用。A
15.17 對患有妊娠糖尿?。℅DM）的孕婦進(jìn)行遠程保健訪(fǎng)問(wèn)，與標準的親自診治相比，可以改善結果。A
GDM 的特點(diǎn)是大于胎齡兒出生體重和新生兒及妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險增加，以及母親長(cháng)期2 型糖尿病和兒童期后代糖代謝異常的風(fēng)險增加。這些與母親口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果的關(guān)聯(lián)是連續的，沒(méi)有明確的拐點(diǎn)(35,52)。暴露于未經(jīng)治療的GDM 的后代具有胰島素敏感性和 β 細胞的代償能力降低，在兒童期更容易出現葡萄糖耐量受損(53)。換句話(huà)說(shuō)，短期和長(cháng)期風(fēng)險隨著(zhù)母親高血糖的進(jìn)行而增加。因此，所有妊娠的人都應該按照第 2 章"糖尿病的分類(lèi)和診斷 "中的規定進(jìn)行篩查。盡管存在一些異質(zhì)性，但許多 RCT和Cochrane 綜述表明，通過(guò)飲食、運動(dòng)和生活方式咨詢(xún)可以降低GDM的風(fēng)險，尤其是在妊娠早期或中期起始早期干預時(shí)(54-56)。目前還沒(méi)有針對 GDM 母親的后代的干預試驗。一項對 11 項 RCTs的薈萃分析表明，對于患有肥胖癥、多囊卵巢綜合征或既往存在的胰島素抵抗的高危人群，妊娠期間的二甲雙胍治療并不能降低GDM的風(fēng)險(57)。一項評估 GDM遠程健康訪(fǎng)問(wèn)有效性的 32 項 RCT的薈萃分析表明，與標準的現場(chǎng)診治相比，剖腹產(chǎn)、新生兒低血糖、胎膜早破、巨大兒、妊娠期高血壓或先兆子癇、早 產(chǎn)、新生兒窒息和多胎妊娠的發(fā)生率有所下降(58)。生活方式和行為管理
診斷后，治療開(kāi)始于醫學(xué)營(yíng)養治療、體育活動(dòng)和體重管理，這取決于孕前體重，如下文關(guān)于既往已有的2 型糖尿病的章節所述，并以第五屆妊娠期糖尿病國際研討會(huì )（the Fifth
International Workshop-Conference on GestationalDiabetes Mellitus）推薦的目標進(jìn)行血糖監測(59)。
上述針對原有糖尿病定義的血糖目標下限，適用于使用胰島素治療的GDM。根據不同的人群，研究表明 70-85%根據 Carpenter-Coustan 標準被診斷為 GDM 者可以?xún)H通過(guò)改變生活方式來(lái)控制 GDM；如果使用較低的國際糖尿病和妊娠研究小組協(xié)會(huì )（InternationalAssociation
of the Diabetes and Pregnancy Study Groups）診斷閾值(60)， 預計這一比例會(huì )更高。醫學(xué)營(yíng)養治療
GDM 的醫學(xué)營(yíng)養治療是由孕婦和熟悉GDM管理的 RDN 制定的個(gè)體化營(yíng)養計劃(61,62)。根據 2009年美國醫學(xué)研究會(huì )（Institute of Medicine）的建議(63)，食物計劃應提供足夠的熱量攝入，以促進(jìn)胎兒/新生兒和母親的健康，實(shí)現血糖目標，并促進(jìn)體重增加。目前還沒(méi)有明確的研究確定 GDM 患者具體的最佳卡路里攝入量，或表明他們的卡路里需求與沒(méi)有 GDM的孕婦不同。食物計劃應基于營(yíng)養評估和美國國家醫學(xué)研究會(huì )的膳食參考攝入量(the Dietary Reference
Intakes，DRI)指導。建議所有孕婦的飲食參考攝入量為至少 175 g碳水化合物，至少71g蛋白質(zhì)和 28g纖維(64)。營(yíng)養計劃應強調單不飽脂肪和和多不飽和脂肪，同時(shí)限制飽和脂肪并避免反式脂肪。如同對糖尿病患者的所有營(yíng)養治療一樣，碳水化合物的數量和類(lèi)型將影響葡萄糖水平。目前碳水化合物的推薦量是 175g，或占 2000卡路里飲食的 35%。放寬質(zhì)量較高、營(yíng)養豐富的碳水化合物，可使空腹/餐后血糖得到控制，降低游離脂肪酸，改善胰島素作用，對血管有益，并可減少嬰兒多余的脂肪。用脂肪代替碳水化合物的人可能會(huì )無(wú)意中增強脂肪分解，促進(jìn)游離脂肪酸的升高，并使產(chǎn)婦的胰島素抵抗惡化(65,66)?？崭鼓蛲w檢測可能有助于識別那些嚴重限制碳水化合物以控制血糖者。簡(jiǎn)單碳水化合物會(huì )導致更高的餐后波動(dòng)（增加）。體育活動(dòng)
一項系統綜述表明，通過(guò)運動(dòng)干預，葡萄糖控制得到改善，開(kāi)始使用胰島素的需要或胰島素劑量需求降低。在有效的運動(dòng)類(lèi)型(有氧運動(dòng)和/或阻力運動(dòng))和運動(dòng)時(shí)間(20-50分鐘/天，2-7 天/周，中等強度)方面存在異質(zhì)性(67)。在兩項大型隨機研究中，用生活方式和胰島素治療 GDM 已被證明可以改善圍產(chǎn)期結局， 這在美國預防服務(wù)工作組（U.S.Preventive
Services Task Force）的綜述評論中得到了總結(68)。胰島素是美國推薦的治療 GDM的一線(xiàn)藥物。雖然個(gè)別 RCT支持二甲雙胍(69,70) 和格列本脲(71)在降低血糖水平治療 GDM方面有著(zhù)有限的療效，但這些藥物不被推薦作為 GDM的一線(xiàn)治療藥物，因為它們已知會(huì )穿過(guò)胎盤(pán)，而且后代的長(cháng)期安全性數據也令人擔憂(yōu)(32)。此外，在不同的 RCTs 中，格列本脲和二甲雙胍分別在 23%和 25-28%的 GDM患者中未能提供足夠的血糖控制(72,73)。磺酰脲類(lèi)藥物
已知磺酰脲類(lèi)藥物可穿過(guò)胎盤(pán)，并與新生兒低血糖癥的增加有關(guān)。臍帶血漿中格列本脲的濃度約為母體水平的 50-70%(72,73)。在薈萃分析和系統綜述中，與胰島素或二甲雙胍相比，格列本脲與較高的新生兒低血糖率、巨大兒癥和新生兒腹圍增加有關(guān)(74,75)。根據新生兒低血糖、巨大兒和高膽紅素血癥的綜合結果，未能發(fā)現格列本脲非劣效于胰島素(76)。暴露于格列本脲的后代的長(cháng)期安全數據尚不可得(76)。二甲雙胍
在系統綜述中，二甲雙胍與胰島素相比，新生兒低血糖風(fēng)險較低，產(chǎn)婦體重增加較少(74,77-79)。然而，二甲雙胍很容易穿過(guò)胎盤(pán)，導致臍帶血中的二甲雙胍水平與母體的同期水平一樣高或更高(80,81)。在二甲雙胍治療妊娠糖尿病:后代隨訪(fǎng)(the Metformin inGestational Diabetes: The Offspring Follow-Up；MiG TOFU)研究對 7-9歲后代的分析中，Auckland隊列中暴露于二甲雙胍治療 GDM 的 9歲后代比暴露于胰島素的后代體重更重，腰高比和腰圍更高(82)。在A(yíng)delaide隊列中沒(méi)有發(fā)現這種差異。在兩項關(guān)于妊娠期間使用二甲雙胍治療多囊卵巢綜合癥的 RCT中，對 4 歲的后代進(jìn)行的隨訪(fǎng)顯示，暴露于二甲雙胍的后代 BMI 較高，肥胖程度增加(83,84)。5-10 年的隨訪(fǎng)研究顯示，后代的 BMI、體重與身高比、腰圍都較高，脂肪量也有輕度邊緣性增加(84,85)。最近的一項薈萃分析認為，二甲雙胍暴露導致新生兒體型變小，產(chǎn)后生長(cháng)加速，導致兒童期BMI 升高(84)。比較二甲雙胍與其他治療在多囊卵巢綜合征患者中進(jìn)行促排卵的隨機、雙盲、對照試驗，沒(méi)有顯示出對預防自然流產(chǎn)或 GDM的益處(86)，并且沒(méi)有證據表明需要在這些患者中繼續使用二甲雙胍(87-89)。有一些需要藥物治療的 GDM 患者，由于費用、語(yǔ)言障礙、理解能力或文化的影響，可能無(wú)法在妊娠期間安全或有效地使用胰島素。在討論了已知的風(fēng)險和對后代更多長(cháng)期安全數據的需求后，口服制劑可能是這些患者的替代方案。然而，由于在胎盤(pán)功能不全的情況下可能出現生長(cháng)受限，或酸中毒風(fēng)險，二甲雙胍不應該用于患有高血壓或子癇前期的孕婦或有宮內生長(cháng)受限風(fēng)險的孕婦(90,91)。胰島素
胰島素的使用應遵循以下指導。每天多次注射胰島素和持續皮下注射胰島素都是合理的給藥策略，在妊娠期間，這兩種策略都沒(méi)有被證明優(yōu)于其他策略(92)。
四、既往已診1 型糖尿病和 2 型糖尿病的孕期管理
推薦
15.18 應使用胰島素來(lái)管理妊娠期的 1 型糖尿病。A 胰島素是管理妊娠期2 型糖尿病的首選藥物。B
15.19 每日多次注射或胰島素泵技術(shù)都可用于 1 型糖尿病并發(fā)的妊娠。C
妊娠的生理特點(diǎn)決定了必須經(jīng)常調整胰島素以滿(mǎn)足不斷變化的需求，并強調每天和經(jīng)常監測血糖的重要性。由于妊娠期胰島素管理的復雜性，如果資源可用，建議轉診到提供團隊診治的專(zhuān)業(yè)中心(團隊成員包括母胎醫學(xué)專(zhuān)家、內分泌專(zhuān)家或其他在管理妊娠和原有糖尿病方面有經(jīng)驗的醫療保健專(zhuān)家、RDN、糖尿病護理和教育專(zhuān)家，以及如需要，社會(huì )工作者)。
目前可用的人胰島素制劑中沒(méi)有一種被證明可以穿過(guò)胎盤(pán)(92-97)。優(yōu)選在RCT中研究的胰島素 (102)，其次是隊列研究中的胰島素 (98-101)，最后是病例報告中研究的那些。雖然許多醫護人員傾向于在妊娠期使用胰島素泵，但尚不清楚其是否優(yōu)于每日多次注射(103，104)。目前美國食品和藥物管理局(FDA)批準的混合閉環(huán)胰島素泵系統都沒(méi)有達到妊娠目標。然而，預測性低血糖暫停(PLGS)技術(shù)在非妊娠人群中已被證明比傳感器增強型胰島素泵(SAP)更能降低低血糖值(105)。它可能適用于妊娠期，因為暫停胰島素的預測性低血糖閾值在妊娠期的餐前和夜間血糖值目標范圍內，可能允許更積極的餐前給藥。關(guān)于這些系統的更多信息，請參見(jiàn)第 7 部分"糖尿病技術(shù) "中的傳感器增強型泵和自動(dòng)胰島素輸送系統。1 型糖尿病
1 型糖尿病孕婦在妊娠前三個(gè)月發(fā)生低血糖的風(fēng)險增加，與所有孕婦一樣，在妊娠期間反調節反應改變，可能會(huì )降低低血糖感知(能力)。對糖尿病患者和家庭成員進(jìn)行預防、識別和治療低血糖的教育，在妊娠前、妊娠期間和妊娠后都很重要，有助于預防和控制低血糖的風(fēng)險。胰島素抵抗隨胎盤(pán)的娩出而迅速下降。妊娠是一種生酮狀態(tài)，1 型糖尿病患者，以及在較小程度上 2 型糖尿病患者，有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的風(fēng)險， 且可發(fā)生于相對于非妊娠狀態(tài)較低的血糖水平時(shí)。1 型糖尿病孕婦應處方酮體試紙，并接受關(guān)于 DKA預防和檢測的教育。DKA具有胎停的高風(fēng)險。那些不能進(jìn)食的 DKA 患者往往需要 10%的葡萄糖加胰島素滴注，以充分滿(mǎn)足胎盤(pán)和胎兒在孕后期的更高碳水化合物需求，以解決其酮癥。視網(wǎng)膜病變是妊娠期的一個(gè)特殊問(wèn)題。在出現視網(wǎng)膜病變的情況下迅速實(shí)現正常血糖，與視網(wǎng)膜病變的惡化有關(guān)(106)。2 型糖尿病
2 型糖尿病通常與肥胖有關(guān)。建議超重者在妊娠期間的體重增加是15-25 磅，肥胖者是 10-20 磅(63)。關(guān)于體重指數大于 35 kg/m2的孕婦的最佳增重與維持體重，沒(méi)有足夠的數據 。2 型糖尿病患者在妊娠期間往往比 1 型糖尿病患者更容易達到最佳血糖目標，但需要更多的胰島素劑量，有時(shí)需要濃縮胰島素制劑。胰島素是妊娠期間 2 型糖尿病的首選治療方法。一項關(guān)于二甲雙胍加入胰島素治療 2 型糖尿病的 RCT 發(fā)現，產(chǎn)婦體重增加較少，剖腹產(chǎn)也較少。新生巨大兒較少，但小于胎齡兒的新生兒卻增加了一倍(107)。與 1 型糖尿病一樣，分娩后對胰島素的需求急劇下降。2 型糖尿病的相關(guān)高血壓和其他合并癥的風(fēng)險可能與1 型糖尿病一樣高或更高，即使糖尿病得到更好的控制和表觀(guān)持續時(shí)間較短，與 1 型糖尿病患者的孕早期相比，2 型糖尿病患者的妊娠流產(chǎn)似乎更普遍(108,109)。
五、子癇前期與阿司匹林
推薦
15.20 1 型或 2 型糖尿病的孕婦應從妊娠 12- 16 周開(kāi)始使用低劑量阿司匹林 100-150 mg/天，以降低先兆子癇的風(fēng)險。162mg/天的劑量可能是可以接受的。目前，在美國，低劑量阿司匹林有 81mg的片劑。
妊娠期間的糖尿病與先兆子癇的風(fēng)險增加有關(guān)(110)。美國預防服務(wù)工作組建議在妊娠12 周時(shí)對子癇前期的高危人群使用低劑量的阿司匹林(81mg/天)作為預防藥物(111)。然而，一項薈萃分析和另一項試驗證明，低劑量阿司匹林<100 mg對減少子癇前期沒(méi)有效果。需要使用>100 mg的低劑量阿司匹林(112-114)。一項成本效益分析認為，這種方法可以減少并發(fā)癥發(fā)生，挽救生命，并降低醫療費用(115)。然而，關(guān)于阿司匹林對已患糖尿病的孕婦的獲益沒(méi)有足夠的數據(116,117)。需要更多的研究來(lái)評估產(chǎn)前阿司匹林暴露對后代的長(cháng)期影響(116)。
六、妊娠和用藥注意事項
推薦
15.21 在患有糖尿病伴慢性高血壓的孕婦中，將開(kāi)始或調整治療的血壓閾值定為140/90 mmHg ，與保留給嚴重高血壓的治療相比，有更好的妊娠結局，并且不增加妊娠期小于胎齡出生體重的風(fēng)險。A 關(guān)于最佳下限的數據有限，但對于血壓<90/60 mmHg， 應減少治療。E 為了減少孕產(chǎn)婦急進(jìn)性高血壓加速的風(fēng)險，建議將血壓目標定為 110-
135/85mmHg。A
15.22 對妊娠有潛在危害的藥物(如，ACE 抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、他汀類(lèi)藥物)應在受孕前停止使用，對未采取可靠避孕措施的性活躍的育齡者應避免使用。B
在正常妊娠期間，血壓要比非妊娠狀態(tài)下低。慢性高血壓與妊娠(CHAP/ The Chronic Hypertension and
Pregnancy)試驗聯(lián)盟對妊娠期輕度慢性高血壓治療的 RCT 研究表明，以 140/90mmHg 的血壓作為起始或調整治療的閾值，可以減少不良妊娠結局的發(fā)生，而不影響胎兒生長(cháng)(118)。CHAP 聯(lián)盟的研究減輕了對小于胎齡兒出生體重的擔憂(yōu)。治療組與未治療組的血壓測量均值±SD為：收縮壓 129.5±10.0 vs. 132.6±10.1mmHg(組間差異-3.11[95%CI-3.95 至 2.28])，舒張壓79.1±7.4 vs. 81.5±8.0mmHg(-2.33[-2.97 至 0.04])(118)。糖尿病者的綜合結局得分甚至比沒(méi)有糖尿病的人更好(118)。作為 CHAP 研究的結果，ACOG 發(fā)布了一個(gè)實(shí)踐咨詢(xún)，建議將血壓140/90 毫米汞柱作為妊娠期慢性高血壓藥物治療的起始點(diǎn)或滴定點(diǎn)(119)，而不是他們之前推薦的 160/110 mmHg (120)。CHAP 研究為妊娠高血壓的管理提供了額外指導。之前發(fā)表的妊娠高血壓控制研究(CHIPS)的數據支持 110-135/85 mmHg 的目標血壓，以減少未控制的孕產(chǎn)婦高血壓的風(fēng)險，并盡量減少胎兒生長(cháng)受損(120-122)。2015 年的研究排除了因預先存在的糖尿病而復雜的妊娠(121)，而且只有 6%的參與者在入選時(shí)有 GDM。嚴格控制高血壓與不嚴格控制高血壓的各組之間在流產(chǎn)、新生兒護理或其他新生兒結局方面沒(méi)有差異(121)。在妊娠期間，ACE 抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑的治療是禁忌的，因為它們可能導致胎兒腎臟發(fā)育不良、羊水過(guò)少、肺發(fā)育不全和子宮內生長(cháng)受限(21)。一項大型研究發(fā)現，在調整了混雜因素后，孕早期暴露于A(yíng)CE抑制劑似乎與先天性畸形沒(méi)有關(guān)系(123)。然而，ACE 抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑應在孕早期盡快停用，以避免孕中晚期的胎兒病變(123)。已知在妊娠期間有效且安全的降壓藥物包括甲基多巴、硝苯地平、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂(lè )定和哌唑嗪。不推薦使用阿替洛爾，但如果有必要，可以使用其他 β-受體阻滯劑。不建議在妊娠期間長(cháng)期使用利尿劑，因為它與限制母體血漿容量有關(guān)，這可能會(huì )減少子宮胎盤(pán)的灌注(124)。根據現有的證據，妊娠期間也應避免使用他汀類(lèi)藥物(125)。參見(jiàn)第 10 章 "心血管疾病和風(fēng)險管理 "中的妊娠和降壓藥物，以了解更多關(guān)于管理妊娠期間血壓的信息。
七、產(chǎn)后診治
推薦
15.23 胰島素抵抗在產(chǎn)后立即急劇下降，需要對胰島素需求進(jìn)行評估和調整，因為在產(chǎn)后最初的幾天里，胰島素需求往往大約是產(chǎn)前的一半。C
15.24 應與所有有生育能力的糖尿病患者討論并實(shí)施避孕計劃。A
15.25 使用 75g口服葡萄糖耐量試驗和臨床上合適的非妊娠期診斷標準，在產(chǎn)后4-12 周對近期有GDM史者進(jìn)行篩查。B
15.26 超重/肥胖和有GDM史者被發(fā)現有糖尿病前期，應接受強化的生活方式干預和/或二甲雙胍以預防糖尿病。A
15.27 建議通過(guò)母乳喂養來(lái)降低產(chǎn)婦 2型糖尿病的風(fēng)險，在母乳喂養還是配方奶喂養之間選擇時(shí)，應考慮母乳喂養。B
15.28 有GDM史的女性應每1-3年進(jìn)行一次2型糖尿病或糖尿病前期發(fā)生的篩查，至終生。B
15.29 有GDM史者應尋求孕前糖尿病篩查和孕前照護，以發(fā)現和治療高血糖，防止先天畸形。E
15.30 產(chǎn)后照護應包括社會(huì )心理評估和對自我護理的支持。E
妊娠期糖尿?。℅DM）產(chǎn)后
初步檢測
因為 GDM 通常代表以前未被診斷的糖尿病前期、2 型糖尿病、MODY，甚至正在發(fā)生的 1 型糖尿病，所以 GDM患者應使用第2章“糖尿病的分類(lèi)和診斷”中所述的非妊娠標準，在產(chǎn)后 4-12 周用空腹 75g OGTT 檢測以發(fā)現持續的糖尿病或糖尿病前期，具體參見(jiàn)表2.2。在沒(méi)有明確的高血糖的情況下，糖尿病篩查陽(yáng)性需要兩個(gè)異常值。如果在一次篩查中，空腹血漿葡萄糖(≥126 mg/dL [7.0mmol/L])和 2 小時(shí)血漿葡萄糖(≥200 mg/dL [11.1 mmol/L])均異常，則可以診斷為糖尿病。如果 OGTT 中只有一個(gè)異常值符合糖尿病標準，則應重復檢測以確認該異常值是否持續存在。在產(chǎn)后住院期間立即進(jìn)行OGTT 檢測，已經(jīng)證明檢測的參與度有所改善，但對診斷空腹血糖受損、糖耐量異常和 2 型糖尿病的敏感性也有不同程度的降低(126,127)。產(chǎn)后隨訪(fǎng)
建議在產(chǎn)后 4-12 周時(shí)進(jìn)行 OGTT 而不是 A1C，因為 A1C 可能會(huì )因為與妊娠有關(guān)的紅細胞更新率增加、分娩時(shí)失血或之前 3 個(gè)月的血糖狀況而持續受到影響(降低)。OGTT 在檢測葡萄糖耐量異常方面更為敏感，包括糖尿病前期和糖尿病。糖尿病前期的育齡女性在下次妊娠時(shí)可能會(huì )發(fā)展為 2 型糖尿病，因此需要進(jìn)行孕前評估。因為 GDM 與產(chǎn)婦終生糖尿病風(fēng)險增加有關(guān)，估計為 50-60%(128,129)，如果產(chǎn)后 4-12 周的 75g OGTT 正常，此后也應每 1-3年檢測一次。持續評估可以通過(guò)任何推薦的血糖檢測來(lái)進(jìn)行(例如，每年 A1C、每年空腹血糖或使用非妊娠閾值每三年一次的 75g OGTT)。妊娠期糖尿?。℅DM）和 2 型糖尿病
有 GDM 史的女性隨著(zhù)時(shí)間的推移，轉化為2 型糖尿病的風(fēng)險大大增加(129)，與沒(méi)有GDM的人相比，有 GDM 者患 2 型糖尿病的風(fēng)險增加10 倍(128)。GDM后患 2 型糖尿病的絕對風(fēng)險在人的一生中呈線(xiàn)性增長(cháng)，10年時(shí)約為 20%，20年時(shí)為 30%，30年時(shí)為 40%，40 年時(shí)為 50%，50年時(shí)為 60%(129)。在前瞻性的護士健康研究 II(NHS II)中，GDM 病史后，那些遵循健康飲食模式者后續糖尿病風(fēng)險明顯降低(130)。對 BMI 進(jìn)行調整后，這種關(guān)聯(lián)會(huì )輕度減弱，但不完全。孕期體重增加與不良妊娠結局(131)和較高的 GDM 風(fēng)險有關(guān)，而在 BMI>25 kg/m2 的人中，體重減輕與隨后的妊娠中發(fā)生 GDM 的風(fēng)險較低有關(guān)(132)。隨訪(fǎng)時(shí)，每增加一個(gè)單位的 BMI，2 型糖尿病的發(fā)生就會(huì )增加 18%，這突顯 GDM 后有效體重管理的重要性(133)。此外，分娩后的生活方式干預對減少 2 型糖尿病的風(fēng)險是有效的(134)。二甲雙胍和強化生活方式干預，都能預防或推遲有糖尿病前期和 GDM 病史婦女進(jìn)展為糖尿病。在有GDM史和糖尿病前期的女性中，估算5-6名女性需要接受兩種任何一種干預治療超過(guò)3年，僅能預防1例糖尿病(135)。在這些婦女中，與安慰劑相比，生活方式干預和二甲雙胍在 10 年內分別減少了 35%和 40%的糖尿病進(jìn)展(136)。如果妊娠促使人們采用健康的營(yíng)養方式，建議在產(chǎn)后在這些成果的基礎上支持減重。(見(jiàn)第 3 章，"預防或延緩 2 型糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥")。胰島素敏感性隨著(zhù)胎盤(pán)的娩出而急劇增加。在一項研究中，產(chǎn)后即刻的胰島素需求比妊娠前的胰島素需求大約低 34%(137)。在接下來(lái)的 1-2 周內，胰島素敏感性會(huì )恢復到妊娠前的水平。對于使用胰島素者而言，應特別注意在母乳喂養以及睡眠和飲食時(shí)間不穩定的情況下預防低血糖(138)。哺乳
考慮到母乳喂養對嬰兒的直接營(yíng)養和免疫學(xué)獲益，所有母親，包括糖尿病患者，都應該在嘗試母乳喂養方面得到支持。母乳喂養也可能給母體(139)和后代(140)帶來(lái)長(cháng)期的代謝益處。母乳喂養可以減少既往GDM 母體發(fā)生 2 型糖尿病的風(fēng)險。它可能改善后代的代謝風(fēng)險因素，但需要更多的研究(141)。然而，哺乳期會(huì )增加夜間低血糖的風(fēng)險，可能需要調整胰島素的劑量。避孕
有效的孕前護理的一個(gè)主要障礙是，大多數的妊娠是計劃外的。由于需要孕前血糖控制來(lái)預防先天性畸形并降低其他并發(fā)癥的風(fēng)險，因此對已有糖尿病的女性而言，計劃妊娠至關(guān)重要。因此，所有育齡期糖尿病婦女都應定期接受計劃生育方案審查，以確保實(shí)施和維持有效的避孕措施。這也適用于產(chǎn)后不久的個(gè)體。糖尿病患者與非糖尿病患者有相同的避孕選擇和建議。長(cháng)效、可逆的避孕措施可能是糖尿病伴有生育能力者的理想選擇。意外妊娠的風(fēng)險超過(guò)目前任何可用的避孕方法的風(fēng)險。引用：ElSayed NA, Aleppo G,
Aroda VR, et al., American Diabetes Association. 15. Management of
diabetes in pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2023.
Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S254–S266
全文約13K字
陳康 2022-03
內分泌代謝病疾病 @CK醫學(xué)
內分泌代謝病知識架構 @CK醫學(xué)
內分泌代謝病分級診療 @CK醫學(xué)
慢性疾病和常見(jiàn)病會(huì )有大量的臨床研究證據，臨床決策應盡量利用有價(jià)值、高強度的證據。一個(gè)好的指南或者共識，會(huì )按照一定的標準匯聚證據，會(huì )有多個(gè)該領(lǐng)域內的專(zhuān)家共同討論，這樣會(huì )極大的避免個(gè)人經(jīng)驗中的偏見(jiàn)，得到相對客觀(guān)的、更有利于患者的診治方案。結合指南或共識的個(gè)人診治經(jīng)驗可能更有效。
