在?？诮釉\一位76歲女患者。這些年醫生問(wèn)癥狀三言?xún)烧Z(yǔ)，看影像化驗草率決策，一上午看50-100個(gè)患者?！皰焯柶鹞甯?，長(cháng)隊幾條龍，候診三小時(shí)，看病三分鐘”，患者也漸漸改變了就醫的方式，見(jiàn)了醫生不“訴苦”了，即不談自己有什么不舒服（癥狀），而是把左手提的復印多處就診厚厚的一本本病歷和右手提的全身各處的CT與造影片子，交給醫生，讓醫生挑挑重要的檢查，看看結果，給個(gè)說(shuō)法（診治方案）。
這位老患者也是同樣行動(dòng)。她把病歷復印件與影像資料遞給我，說(shuō)她患的是冠心病，便等我看檢查結果了。每逢這種情形，我便接過(guò)患者帶來(lái)的所有資料放在診桌上，告訴患者放心，我一定會(huì )仔細看所有的資料，請患者細說(shuō)有什么不舒服（癥狀）。這位患者開(kāi)講，一是睡不好覺(jué)，入睡困難，起夜多，早醒。白日疲乏無(wú)力。二是心煩，總發(fā)無(wú)名火，帶小孫子，小孫子成了發(fā)火的對象。一發(fā)火就胸悶，心悸，出汗，后背不適。癥狀持續半小時(shí)或更久。我問(wèn)，運動(dòng)時(shí)有胸悶嗎？回答，沒(méi)有。走路，上樓無(wú)不適。我問(wèn)：除了容易心煩，容易發(fā)火，有沒(méi)有高興不起來(lái)，情緒低落的情況？老人回答，經(jīng)常有，而且比較嚴重。我問(wèn)，有這些不舒服多久了？老人回答：3年多了。我問(wèn)，有這些身體不舒服之前，家里有什么事嗎？老人回答：老伴去世。此后癥狀越來(lái)越嚴重。我補充問(wèn)，食欲有變化嗎？老人回答：吃飯也不香，腹脹，覺(jué)得腹部有東西頂著(zhù)，總要打呃。
患者沒(méi)有高血壓，沒(méi)有糖尿病，血脂正常。
如果任何一位醫生認真問(wèn)問(wèn)這位患者的這些癥狀，能診斷冠心病，不穩定性心絞痛嗎？
可翻開(kāi)先后多家三甲醫院的病歷，出院診斷高度一致—冠心病，不穩定性心絞痛。
患者三年前發(fā)病后即做了冠狀動(dòng)脈CT，正常，沒(méi)有冠狀動(dòng)脈狹窄（冠狀動(dòng)脈CT正常，即陰性結果，排除冠心病的可靠性很大）。
患者強調，按冠心病治療，用了好多種藥，不但無(wú)效，而且越吃病情越重。我一面查病歷，一面請患者把現在吃的藥從包里拿出來(lái)給我看。果然不錯，所有的中藥西藥都圍繞一個(gè)核心—冠心病。
阿托伐他汀20mg；
依折麥布10mg；
單硝酸異山梨酯醇；
緩釋倍他樂(lè )克；
地爾硫卓；
尼可地爾；
麝香保心丸；
復方丹參滴丸；
通心絡(luò )。
可能因為患者的冠狀動(dòng)脈CT正常，醫生推論可能有冠狀動(dòng)脈痙攣，因此處方了地爾硫卓；又疑心有小血管病，處方了尼可地爾。
前年春節看望邵耕老師時(shí)，邵老問(wèn)我，你認為現在診斷心絞痛的金標準是什么？我立即回答：“癥狀”。邵老稱(chēng)贊說(shuō)，我沒(méi)有忘了基本功。診斷心絞痛的金標準不是CT，也不是造影，而是癥狀學(xué)。
學(xué)好臨床，當好醫生的最重要的基本功是問(wèn)診—癥狀學(xué)。
這位老年女性患者的癥狀顯然不是心絞痛，而是親人去世后出現的焦慮抑郁導致的軀體不適。不僅有前胸后背不適，還有腹部。這顯然不是疑難復雜病歷。但由于當下醫生忽略基本功，不重視癥狀學(xué)，單純生物醫學(xué)思維，不懂精神心理常識，導致常見(jiàn)病誤診誤治三年半，開(kāi)了那么多根本不對癥的藥物。好在患者多次拒絕醫生建議的金標準——冠狀動(dòng)脈造影。
問(wèn)診既是了解癥狀，是進(jìn)一步分析診斷的入門(mén)，又是醫患情感的溝通。我學(xué)習王叔咸老師為代表的北大醫院的老師群體，總結自己學(xué)習行醫56年（從1965年入學(xué)北醫）的經(jīng)歷，深切體會(huì )到癥狀學(xué)與問(wèn)診之重要。要一問(wèn)病情，二問(wèn)心情，三問(wèn)工作生活經(jīng)歷與事件，四問(wèn)性格。醫生關(guān)心體貼的是受病痛折磨的一個(gè)一個(gè)的人，而不是用影像看器官，看病變。醫學(xué)是人學(xué)和仁學(xué)。
當下的醫學(xué)模式在造就一批又一批熟練技工，把病人當機器修，但很難培養有人文情懷，基本功過(guò)硬的會(huì )看病的臨床醫生。
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