案例場(chǎng)景：
被保險人：我投保了保險人的意外傷害保險產(chǎn)品，后發(fā)生了意外傷害事故，我找的鑒定機構按照《人體損傷致殘程度分級》鑒定為9級傷殘，對應保險金是10萬(wàn)元。
保險人：按照我們簽訂的《意外傷害保險合同》約定，傷殘等級評定應當按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）進(jìn)行鑒定，你的鑒定結果為10級傷殘，對應保險金是5萬(wàn)元。
被保險人：我不清楚你們說(shuō)的《意外傷害保險合同》的約定，也不認可按照你們的標準來(lái)鑒定。
保險人：你在《意外傷害保險合同》上簽字了，因此你必須認可。
正文：
近年來(lái)，隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，人們的保險意識也日益提高，保險需求迅速增加，隨著(zhù)監督力度的逐步加大，相比過(guò)往，雖然保險行業(yè)已開(kāi)始逐步走向規范化的階段，但由于在諸多法律細節問(wèn)題上，保險機構仍然存在著(zhù)可以進(jìn)一步規范的空間，這也衍生了大量的保險合同糾紛案件，本文總結筆者近期處理的意外傷害保險合同糾紛案件，結合裁判文書(shū)網(wǎng)公布的大量實(shí)務(wù)案例，詳細分析意外傷害保險合同糾紛中最為常見(jiàn)的爭議焦點(diǎn)問(wèn)題：傷殘鑒定標準的適用問(wèn)題，以供保險機構及從業(yè)人員參考：
一、國內保險機構意外傷害險的常見(jiàn)條款
審理意外傷害保險合同糾紛案件時(shí)，核心的審理依據自然是保險機構與投保人簽訂的《意外傷害保險合同》的相關(guān)條款，我們通過(guò)部分國內保險機構的官方網(wǎng)站查詢(xún)了意外傷害保險的常見(jiàn)條款，列舉如下：
1.中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司
《平安產(chǎn)險個(gè)人意外傷害保險（B 款）條款》
保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起一百八十日內因該事故造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 ）所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。如第一百八十日治療仍未結束的，按當日的身體情況進(jìn)行傷殘鑒定，并據此給付傷殘保險金。
2. 中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司
《人身意外傷害保險條款》
在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（中保協(xié)發(fā)〔2013〕88號）所列傷殘程度之一者，保險人按該標準所列傷殘程度對應的保險金給付比例乘以本保險合同載明的保險金額給付傷殘保險金。如第一百八十日治療仍未結束的，按第一百八十日的身體情況進(jìn)行傷殘鑒定，并據此給付傷殘保險金。
3. 中國太平洋人壽保險股份有限公司
《個(gè)人意外傷害保險條款》
若被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起 180 日內以該次意外傷害為直接原因造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 )所列傷殘條目，我們按本合同保險單所載該項保險責任所對應的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付殘疾保險金。如自意外傷害發(fā)生之日起第 180 日時(shí)治療仍未結束，按第 180 日時(shí)的身體情況進(jìn)行鑒定，并據此給付殘疾保險金。
二、傷殘鑒定標準文件的對比
從以上各保險機構的保險合同條款之約定，可以看出在保險行業(yè)主流意外保險產(chǎn)品中，對于傷殘等級的評定標準均約定使用：《人身保險傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 )。但在司法實(shí)踐中，被保險人卻常要求以《人體損傷致殘程度分級》為標準進(jìn)行傷殘等級鑒定，并據此鑒定結果要求相應比例的保險理賠款，出現前述爭議的主要原因在于《人體損傷致殘程度分級》和《人身保險傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 )的傷殘等級評定標準有較大差異，進(jìn)而導致意外傷殘保險金賠付比例出現較大差異，兩標準對比如下：
三、關(guān)于傷殘鑒定標準適用的司法實(shí)踐認定
通過(guò)上述傷殘鑒定標準文件的對比，可以看出，保險機構會(huì )更希望按照傷殘等級評定普遍較低的《人身保險傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 )進(jìn)行傷殘等級鑒定，而被保險人會(huì )更加傾向于希望按照傷殘等級評定較高的《人體損傷致殘程度分級》進(jìn)行傷殘等級鑒定。
法院是否支持適用保險條款約定的傷殘鑒定標準重新進(jìn)行司法鑒定，司法實(shí)踐中爭議較大，筆者檢索了2019-2021年部分地區法院的相關(guān)案例，總結出了各地的判決傾向以供參考。
（1）北京地區：主流觀(guān)點(diǎn)支持保險合同條款的約定，但部分法院不支持。
案例1：支持
北京市第二中級人民法院 案號：(2020)京02民終5089號
裁判要點(diǎn)：《人體損傷致殘程度分級》是確定民事賠償責任的重要標準，而對于個(gè)人意外傷害保險合同，適用何種標準給付保險金并非源于法律規定，而是源于雙方合同的約定。
案例2：不支持
北京市第三中級人民法院 案號：(2020)京03民終10325號
裁判要點(diǎn)：《人身保險傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 )相對于《人體損傷致殘程度分級》明顯有利于保險公司一方，不利于投保人，實(shí)際上減輕了提供格式條款的保險人的賠付責任。 保險合同中的免責條款，保險人需盡到說(shuō)明義務(wù)，否則則該條款不生效。
（2）上海地區：主流觀(guān)點(diǎn)不支持保險合同條款的約定，部分法院支持。
案例1：不支持
上海市第二中級人民法院 案號：(2019)滬02民終1289號
裁判要點(diǎn)：認定《人體損傷致殘程度分級》系現行有效的鑒定規范。保險機構未提供證據證明原鑒定結論存在錯誤或者存在需要重新鑒定的情形，故要求重新進(jìn)行鑒定的申請的主張不能成立。
案例2：支持
上海市金融法院 案號：(2019)滬74民終530號
裁判要點(diǎn)：本案系意外傷害保險合同糾紛，在開(kāi)展理賠、解決爭議的過(guò)程中，應當優(yōu)先適用合同中約定的條款作為依據。約定按《人身保險傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 )，那么該條款就應當優(yōu)先于《人體損傷致殘程度等級》等法律規定的殘疾程度評定標準進(jìn)行適用。
（3）廣東地區：主流觀(guān)點(diǎn)不支持保險合同條款的約定，但個(gè)別法院支持，如深圳中院。
案例1：不支持
佛山市中級人民法院 案號：(2019)粵06民終4429號
裁判要點(diǎn)：《人體損傷傷殘程度分級》更具客觀(guān)性、標準性及統一性?！度松肀ｋU傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 )是行業(yè)標準，定殘標準更高，大大減輕或免除保險人的的賠償義務(wù)。
案例2：不支持
河源市中級人民法院 案號：(2021)粵16民終527號
裁判要點(diǎn)：依法委托具有司法鑒定資質(zhì)的機構作出的鑒定意見(jiàn)，程序合法應予采信，主張依《人身保險傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 )重新鑒定缺乏法律依據。
案例3：支持
深圳市中級人民法院 案號：(2020)粵03民終22976號
裁判要點(diǎn)：保險合同條款是對保險責任的約定，不應當視為免除保險人責任的條款，因此保險公司按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 )鑒定的傷殘程度支付對應的保險金并無(wú)不當。
（4）山東地區：整體傾向于不支持，但部分法院支持。
案例1：不支持
泰安市中級人民法院 案號：(2021)魯09民終1723號
裁判要點(diǎn)：約定傷殘鑒定標準的合同條款是格式合同文本，且條款免除或者減輕了保險人責任。保險人不能證明在投保人投保時(shí)已經(jīng)盡到說(shuō)明義務(wù)，該條款不生效。
案例2：支持
日照市中級人民法院 案號：(2021)魯11民終31號
裁判要點(diǎn)：傷殘鑒定標準條款系關(guān)于保險人保險范圍和賠付標準的約定，兼顧被保險人利益的同時(shí)合理分擔了各方權利義務(wù)，并未在保險人承擔保險責任的范圍內減輕或者排除其應當承擔的風(fēng)險和賠償責任，保險公司不需要履行提示和說(shuō)明義務(wù)。
（5）河南地區：整體傾向于不支持，但部分法院支持。
案例1：不支持
鄭州市中級人民法院 案號：(2021)豫01民終3970號
裁判要點(diǎn)：《人體損傷致殘程度分級》是進(jìn)行人體損傷致殘程度鑒定統一適用的標準，據此鑒定結論認定責任并無(wú)不當。
案例2：支持
濮陽(yáng)市中級人民法院 案號：(2020)豫09民終2619號
裁判要點(diǎn)：關(guān)于保險人保險范圍和賠付標準的約定并未減輕或排除被保險人應當承擔的風(fēng)險與損失；對免除保險人責任的條款的判定，應遵守保險合同的公平原則。
（6）河北地區：基本均不支持。
案例1：不支持
邢臺市中級人民法院 案號：(2020)冀05民終1553號
裁判要點(diǎn)：《人身保險傷殘評定標準》明顯嚴苛于《人身保險傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 )，該傷殘鑒定標準適用的條款實(shí)質(zhì)上隱含了免除或限縮保險人責任的意思。保險機構應當對免除其責任的條款作出明確說(shuō)明，但保險機構并未提交證據證實(shí)其已經(jīng)履行相關(guān)免責條款的明確說(shuō)明義務(wù)，故本院對該上訴主張不予支持。
案例2：不支持
石家莊市中級人民法院 案號：(2021)冀01民終2473號
裁判要點(diǎn)：司法醫學(xué)鑒定中心統一適用的《人體損傷致殘程度分級》雖未按照保險合同約定的《人身保險傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 )定殘，但人壽公司并無(wú)證據證明傷殘鑒定結果不當。
四、律師分析及建議
綜合前述各地案例，可以看出，雖然保險合同中有明確約定，但司法實(shí)踐中，主流法院的觀(guān)點(diǎn)對于適用《人身保險傷殘評定標準及代碼》 ( JR/T0083—2013 )進(jìn)行傷殘鑒定是持否定態(tài)度的，法院不支持的理由主要有兩種：
一種認為約定傷殘鑒定標準適用問(wèn)題的條款屬于免責條款，保險公司需要盡到告知說(shuō)明的義務(wù)，且對此承擔舉證責任，否則該條款不生效，而司法實(shí)踐中對保險人的舉證要求嚴苛，舉證往往十分困難；
另一種理由是，即使合同條款中約定了傷殘鑒定標準，被保險人適用《人體損傷致殘程度分級》也并無(wú)不妥，因此拒絕保險人重新進(jìn)行司法鑒定的申請。
基于前述司法實(shí)踐情況，筆者對保險機構提出建議如下：
（1）充分履行保險條款的告知說(shuō)明義務(wù)
1.在投保流程中，將保險條款設置為強制閱讀，投保人必須點(diǎn)擊查看保險 合同完成閱讀，并勾選“我已閱讀并本理解投保聲明以及免責條款在內的全部保險合同條款內容”的選項。
2.將經(jīng)常發(fā)生爭議的條款（如傷殘鑒定標準）列入電子保單中的特別約定 并加粗或高亮。
（2）做好充分的證據留存
1.保險機構可以每年對核心產(chǎn)品的網(wǎng)絡(luò )投保流程進(jìn)行一次公證，為未來(lái)可能出現的糾紛做好舉證準備，避免因舉證不能造成損失。
2.條件允許的情況下，可以利用技術(shù)手段保留網(wǎng)絡(luò )投保的記錄，包括投保頁(yè)面版本和投保操作軌跡，以便在后期發(fā)生糾紛時(shí)及時(shí)查明事實(shí)。
綜上所述，再次建議保險機構注意把握司法實(shí)踐的尺度，對核心保險產(chǎn)品中的該類(lèi)條款盡到充分的說(shuō)明義務(wù)，一方面能夠充分降低自身的合規風(fēng)險，此外也更便于投保人理解保險產(chǎn)品的條款，減少不必要的爭議，構建和諧的保險行業(yè)生態(tài)。
參考文獻：
[1] 劉偉. 保險合同免責條款效力研究[D].上海交通大學(xué),2012.
[2] 艾樂(lè ),薛維.人身保險傷殘評定標準與人體損傷致殘程度分級標準的比較分析[J].保險理論與實(shí)踐,2020(08):66-71.
[3] 李政明，陳勁松.在網(wǎng)絡(luò )投保中保險人說(shuō)明義務(wù)的法律制度回顧、司法現狀、以及對保險公司的相關(guān)完善建議[J/OL].中保法.2020.
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