5．額外心音 為正常心音之外聽(tīng)到的附加音。所占時(shí)間較短，在0．01-O．05s之間，與
正常心音所占時(shí)間接近。在原有兩個(gè)心音基礎上，又出現一個(gè)額外心音，即形成三音律。
(1)收縮期噴射喀喇音：肺動(dòng)脈瓣區收縮早期噴射音見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴張及輕
中度肺動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣區收縮早期噴射音見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈擴張、輕中度主動(dòng)脈瓣
狹窄、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。
(2)收縮期喀喇音：又稱(chēng)腱索拍擊音，收縮中、晚期喀喇音?？捎啥獍旰笕~或前葉在
收縮中、晚期凸入左房，以致腱索驟然拉緊或瓣膜突然緊張所致。常見(jiàn)于二尖瓣脫垂、乳頭
肌功能不全、梗阻性肥厚型心肌病。收縮期喀喇音亦可由心外因素引起。
(3)舒張期奔馬律：額外心音出現在S2之后，與原有的S1＼S2共同組成的韻律，在心
率快時(shí)(>100次／分)猶如馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱(chēng)為奔馬律。
舒張早期奔馬律：實(shí)為加強的或病理性第三心音，為最常見(jiàn)者。產(chǎn)生機制為心室快速充
盈期，心房血液快速進(jìn)入心室，在心肌處于衰弱狀態(tài)下，肌張力減低，心室壁的振動(dòng)增強所
致。舒張早期奔馬律根據其產(chǎn)生部位不同分為左室和右室舒張早期奔馬律。
左室舒張早期奔馬律提示左室功能低下、心肌功能?chē)乐卣系K，常見(jiàn)于：①?lài)乐匦募p
害；②左心衰竭；③二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；④大量左到右分流(如室間隔缺
損、動(dòng)脈導管未閉)或高心排血量狀態(tài)(如貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、妊娠)。右室舒張早
期奔馬律常見(jiàn)于右室擴張及右心衰竭，如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄和肺源性心臟病。
舒張晚期奔馬律：又稱(chēng)舒張期前奔馬律或房性奔馬律，實(shí)為加強的S4。產(chǎn)生機制為心
室壁的順應性降低或心室舒張末期壓力增高時(shí)，心房加強收縮所致。
舒張中期奔馬律：亦稱(chēng)重疊性奔馬律。舒張早期和晚期奔馬律同時(shí)存在，當心率明顯增
快時(shí)，兩個(gè)額外心音重疊在一起形成重疊型奔馬律。
(4)開(kāi)瓣音：又稱(chēng)二尖瓣開(kāi)放拍擊音。只見(jiàn)于二尖瓣狹窄的病人。開(kāi)瓣音出現在S2之
后約0．07s，為高調、短促而有拍擊性質(zhì)的聲響，一般在心尖部及其內側較易聽(tīng)到，呼氣時(shí)
增強。它的出現表示二尖瓣尚有一定彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應證的參考條件之一。
6，心臟雜音 是由心臟血管結構異?；蜓鲃?dòng)力學(xué)改變，在心臟或大血管內引起的湍
流場(chǎng)(漩渦)，使心壁和血管壁發(fā)生振動(dòng)而產(chǎn)生的。血流加速，心臟瓣膜的器質(zhì)性或相對性
狹窄、關(guān)閉不全，心臟或大血管間的異常通道，心腔內漂浮物，血管腔擴大等，均可產(chǎn)生湍
流場(chǎng)而出現雜音。
(1)心臟雜音的特性：①一般而言，雜音在某瓣膜聽(tīng)診區最響，提示病變在該區相應的
瓣膜。②二(三)尖瓣關(guān)閉不全引起全收縮期雜音；主(肺)動(dòng)脈瓣狹窄引起收縮中期雜
音；二(三)尖瓣狹窄引起舒張中晚期雜音；主(肺)動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起舒張早期、或早
中期、或全期雜音；動(dòng)脈導管未閉引起連續性雜音。③二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音為吹風(fēng)
樣，、二尖瓣狹窄的舒張期雜音為隆隆樣，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音為嘆氣樣，感染性心內膜
炎或梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音可為樂(lè )音樣，動(dòng)脈導管未閉的雜音為機器聲樣。④收縮
期雜音分為6級：一般而言，2／6級和以下的收縮期雜音多為功能性，3／6級和以上的收縮
期雜音多為器質(zhì)性。⑤雜音常沿著(zhù)產(chǎn)生雜音的血流方向傳導，亦可借周?chē)M織向各方傳導。
⑥吸氣使與右心相關(guān)的瓣膜的雜音都增強，呼氣使與左心相關(guān)的瓣膜的雜音都增強。運動(dòng)使
心率增快、循環(huán)血量增加、血流加速、心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強，故常用以發(fā)現
較弱的雜音。運動(dòng)使瓣膜狹窄所致雜音增強。
(2)各瓣膜區雜音的臨床意義
二尖瓣區收縮期雜音：可由器質(zhì)性或相對性二尖瓣關(guān)閉不全引起，亦可能是功能性的，
以功能性多見(jiàn)。①心尖部收縮期雜音可見(jiàn)于一部分健康人，一般為2／6級或以下柔和的吹風(fēng)
樣雜音，持續時(shí)間短，不傳導。②心尖部功能性雜音：一般為2／6級或以下柔和的吹風(fēng)樣收
縮期雜音，較局限、不傳導，病因去除后雜音可消失。③相對性二尖瓣關(guān)閉不全：由左心室
擴張所引起，雜音為3／6級以下柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音，傳導不明顯。④器質(zhì)性二尖瓣關(guān)
閉不全：雜音為吹風(fēng)樣、較粗糙，多在3／6級或以上，呈遞減型，往往占全收縮期，可掩蓋
Sl，向左腋下傳導，吸氣時(shí)減弱、呼氣時(shí)增強，左側臥位時(shí)更清楚。
主動(dòng)脈瓣區收縮期雜音：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣器質(zhì)性或相對性狹窄。器質(zhì)性雜音粗糙，呈噴射
性，為遞增—遞減型雜音，向頸部傳導，常伴有收縮期震顫和A2減弱。相對性雜音柔和、伴
A2增強。
肺動(dòng)脈瓣區收縮期雜音：與二尖瓣區一樣，也可以有器質(zhì)性、相對性、功能性(生理
性)，功能性雜音多見(jiàn)。器質(zhì)性雜音粗糙，為遞增—遞減型，常伴有震顫和P2減弱。相對性
雜音時(shí)限短，P2增強。
三尖瓣區收縮期雜音：絕大多數為三尖瓣相對性關(guān)閉不全，極少數為器質(zhì)性病變。雜音
為吹風(fēng)樣全收縮期雜音，遞減型，吸氣增強。
二尖瓣區舒張期雜音：見(jiàn)于二尖瓣器質(zhì)性或相對性狹窄。器質(zhì)性狹窄在心尖區可聞及舒
張中、晚期雜音，呈遞增型，音調低，范圍局限，左側臥位、呼氣末時(shí)更清楚，常伴有S，
亢進(jìn)、二尖瓣開(kāi)瓣音和舒張期震顫，P2亢進(jìn)和分裂。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣相對
狹窄的舒張期雜音，稱(chēng)奧斯汀·費林特雜音，不伴S，亢進(jìn)、開(kāi)瓣音和舒張期震顫；
主動(dòng)脈瓣區舒張期雜音：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣器質(zhì)性或相對性關(guān)閉不全。器質(zhì)性雜音為嘆氣
樣，遞減型，可傳導至胸骨下端左側或心尖部，伴有A2減弱及周?chē)苷?。相對性關(guān)閉不
全雜音柔和，時(shí)限短，以主動(dòng)脈瓣區最清楚，A2亢進(jìn)。
． 肺動(dòng)脈瓣區舒張期雜音：多見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣相對關(guān)閉不全，器質(zhì)性者罕見(jiàn)。由肺動(dòng)脈擴張
所致的肺動(dòng)脈瓣相對關(guān)閉不全的舒張期雜音，稱(chēng)格雷厄姆·斯蒂爾雜音，呈嘆氣樣，遞減型，
最易在胸骨左緣2、3肋間聽(tīng)到，可傳至胸骨左緣第4肋間，臥位吸氣末增強，常伴P2增
強。 ·
三尖瓣區舒張期雜音：多見(jiàn)于相對性狹窄，器質(zhì)性者極少見(jiàn)。
連續性雜音：動(dòng)脈導管未閉時(shí)，在胸骨左緣第2肋間及其附近聽(tīng)到一個(gè)持續于收縮、舒
張期的大菱形雜音，往往掩蓋S2，常伴有連續性震顫。連續性雜音亦可見(jiàn)于動(dòng)靜脈瘺，主—
肺動(dòng)脈間隔缺損。
7．心包摩擦音：心包炎或其他病理狀態(tài)下，心包腔內處于纖維蛋白滲出階段或滲液吸
收階段時(shí)，心包的臟層和壁層變得粗糙，在心臟舒縮過(guò)程中兩層粗糙的心包膜相互摩擦而產(chǎn)
生的振動(dòng)傳到胸壁，聽(tīng)診為心包摩擦音。聽(tīng)診時(shí)病人取坐位前傾，深呼氣后屏住呼吸時(shí)易聽(tīng)
到，音質(zhì)一般較粗糙。心包摩擦音見(jiàn)于結核性、化膿性、風(fēng)濕性及急性非特異性心包炎，亦
可見(jiàn)于急性心肌梗死、嚴重尿毒癥、心包原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤以及系統性紅斑狼瘡等結締組織
疾病。
(五)血管檢查
1．視診 肝頸靜脈返流征為右心功能不全的重要體征，亦見(jiàn)于滲出性或縮窄性心包炎。
毛細血管搏動(dòng)征常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也見(jiàn)于其脈壓差增大的疾病如重癥貧血、甲狀腺
功能亢進(jìn)、動(dòng)脈導管未閉等。 ’
2．觸診
(1)水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及其他脈壓增大的疾
病。
(2)交替脈：節律驟起驟落，急促有力。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及其他脈壓增大的疾病。
(3)重搏脈：見(jiàn)于傷寒或其他引起周?chē)芩沙?、周?chē)枇档偷募膊?，亦可?jiàn)于梗阻
性肥厚型心肌病。
(4)奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，稱(chēng)為奇脈，是心包填塞的重要體征之一。
3．聽(tīng)診 如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及部分脈壓增大的疾病，可聽(tīng)到槍擊音和杜氏雙重雜音；
甲亢病人在腫大的甲狀腺上可聞及病理性動(dòng)脈雜音；多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈狹窄、動(dòng)—靜脈
瘺時(shí)，可在相應部位聽(tīng)到血管雜音。
4．周?chē)苷?nbsp; 包括頭部隨脈搏搏動(dòng)呈點(diǎn)頭運動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，毛細血管搏動(dòng)征、
水沖脈、槍擊音及杜氏雙重雜音，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，亦可見(jiàn)于甲亢、發(fā)熱、貧血
[基本概念簡(jiǎn)釋]
一．胸肺檢查
1．胸骨角——胸骨體與胸骨柄的連接處所形成的微向前突起的角。
2．腹上角——兩側肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角。
3．鎖骨中線(xiàn)——通過(guò)鎖骨胸骨端與鎖骨肩峰端的中點(diǎn)所引的垂線(xiàn)。
4 ．肩胛間區——背部?jì)杉珉喂莾染壷g的區域。
5．桶狀胸——胸廓的前后徑增大，以致與橫徑幾乎相等，胸廓呈圓桶形。
6．扁平胸——胸廓扁平，前后徑常不到橫徑的一半。
7．雞胸——胸骨特別是胸骨下部顯著(zhù)前凸，兩側肋骨凹陷，胸廓前后徑增大而橫徑縮
胸廓上下徑較短，形似雞胸而得名。
8．“橘皮樣變”——乳房皮膚表皮水腫隆起，毛囊及毛囊孔明顯下陷，皮膚呈橘皮樣，
多為淺表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮膚出現淋巴性水腫所致；“橘皮樣變”也可見(jiàn)于炎癥。
9．皮下氣腫捻發(fā)音——用聽(tīng)診器胸件按壓皮下氣腫部位時(shí)，可聽(tīng)到多個(gè)微小的“喳喳”
樣的聲音，類(lèi)似用手指搓捻頭發(fā)的聲音，稱(chēng)為皮下氣腫捻發(fā)音。
10．觸覺(jué)語(yǔ)顫——檢查者將兩手掌或手掌尺側緣平貼于病人胸壁兩側對稱(chēng)部位，讓病人
用低音調拉長(cháng)說(shuō)“一”字音或重復發(fā)“一、二、三”字音，這時(shí)檢查者手掌所感覺(jué)到的震
動(dòng)，稱(chēng)為觸覺(jué)語(yǔ)顫，簡(jiǎn)稱(chēng)語(yǔ)顫。
11．潮式呼吸——即Cheyne—Stokes呼吸。呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，由深快逐漸變?yōu)?br>淺慢，直至呼吸停止片刻，再開(kāi)始上述周期性呼吸，形成如潮水漲落的節律，稱(chēng)為潮式呼
吸。
12．間停呼吸——又稱(chēng)Biot呼吸。表現為有規律的深度相等的呼吸幾次之后，突然停止
呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始深度相同的呼吸，如此周而復始。
13．病理性支氣管肺泡呼吸音——在正常肺泡呼吸音分布的區域內聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸
音，稱(chēng)為病理性支氣管肺泡呼吸音。
14．聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音——當被檢查者按平時(shí)說(shuō)話(huà)的音調說(shuō)“一、二、三”時(shí)，在胸壁上用聽(tīng)診
器聽(tīng)到柔和而模糊的聲音，即聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音。
15．支氣管語(yǔ)音——聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強、響亮，且字音清楚，稱(chēng)為支氣管語(yǔ)音。
16．胸膜摩擦音——胸膜炎癥時(shí)，表面粗糙的臟層、壁層胸膜相互摩擦產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出
的聲音。
17．濕噦音——又稱(chēng)不連續性呼吸附加音，是因為氣道或空洞內有較稀薄的液體(滲出
物、粘液、血液、漏出液、分泌液)，在呼吸時(shí)，氣流通過(guò)液體形成水泡并立即破裂所產(chǎn)生
的聲音，很像用小管插入水中吹氣時(shí)所產(chǎn)生的水泡破裂音，故也稱(chēng)水泡音。 ’
18．肺不張——肺泡內不含氣或僅含少量氣體時(shí)，肺組織萎陷，稱(chēng)為肺不張。
19．肺氣腫——呼吸細支氣管遠端的末梢肺組織因殘氣量增多而呈持久性擴張，并伴有
肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性減弱、容積增大的一種病理狀態(tài)，稱(chēng)為肺氣腫。
20．肺空洞——肺組織因病損、壞死、液化，由引流支氣管將內容物排出體外，在受損
局部形成的帶壁氣腔，稱(chēng)為肺空洞。
21．氣胸——胸膜腔內有氣體存在時(shí)，稱(chēng)為氣胸。 ·
22，胸腔積液——胸膜腔的臟層和壁層之間有過(guò)多的液體積聚，稱(chēng)為胸腔積液。
23．捻發(fā)音——又稱(chēng)為捻發(fā)性濕噦音或微小濕噦音，是一種極細而均勻的高音調的音
很像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音，所以稱(chēng)為捻發(fā)音。
二、心臟血管檢查
1．心尖搏動(dòng)——心臟收縮時(shí)，心尖右內側的一部分(即未被肺遮蓋的左心室的一部分)
沖擊心前區左前下方胸壁，引起局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)。
2．震顫——是用手觸及的一種微細的震動(dòng)感，其感覺(jué)類(lèi)似于貓鳴叫時(shí)在貓的頸部或前
胸所觸及的震動(dòng)感，故又稱(chēng)為“貓喘”。
3．心底(上)部濁音區——位于第1、2肋間隙水平的胸骨部分的濁音區，一般稱(chēng)為心
底(上)部濁音區，相當于大血管在胸壁上的投影，其左界的主動(dòng)脈結由主動(dòng)脈弓構成。
4．瓣膜聽(tīng)診區——心臟各瓣膜關(guān)閉和開(kāi)放時(shí)所產(chǎn)生的聲音，常沿血流方向傳導到前胸
壁的一定部位，在該處聽(tīng)診時(shí)最清楚，稱(chēng)為該瓣膜的聽(tīng)診區。
5．鐘擺律——心肌有嚴重病變時(shí)，心肌收縮力明顯減弱，使S，失去原有特征而與S2相
似，同時(shí)因心動(dòng)過(guò)速舒張期明顯縮短、而使收縮期與舒張期的時(shí)間幾乎相等，此時(shí)聽(tīng)診S，、
S2酷似鐘擺的“滴答”聲，稱(chēng)為鐘擺律。
6．胎心律——如鐘擺律時(shí)心率超過(guò)120次／分時(shí)，酷似胎JL／b音，稱(chēng)為“胎心律”。
7．心音分裂——左右心室活動(dòng)較正常不同步的時(shí)距明顯加大，組成第一、第--4>音的
兩個(gè)主要成分間的時(shí)距延長(cháng)，則聽(tīng)診時(shí)出現一個(gè)心音分裂成兩個(gè)聲音的現象，稱(chēng)為心音分
裂。
8．生理性S2分裂——健康的兒童和青少年可以聽(tīng)到S2心音分裂，尤以深吸氣明顯，這
種S2分裂被稱(chēng)為生理性S2分裂。
9．心臟雜音——是指除心音和額外心音以外出現的一種具有不同頻率、不同強度、持
續時(shí)間較長(cháng)的夾雜聲音。
10．收縮期雜音、舒張期雜音、連續性雜音——出現在S，與S2之間的雜音，稱(chēng)為收縮
期雜音。出現在S2與下一心動(dòng)周期的S，之間的雜音，稱(chēng)為舒張期雜音。連續出現在收縮期
和舒張期的雜音稱(chēng)為連續性雜音。
11．心包摩擦感、心包摩擦音——心包炎癥或其他原因發(fā)生纖維蛋白滲出階段或滲液吸
收階段時(shí)，心包臟層與壁層粗糙，在心臟舒縮過(guò)程中兩層心包發(fā)生互相摩擦而產(chǎn)生振動(dòng)，傳
至胸壁，在心前區用手觸及的振動(dòng)感稱(chēng)為心包摩擦感，用聽(tīng)診器聽(tīng)到的聲音為心包摩擦音。
12．肝頸靜脈返流征——用手掌按壓右心功能不全病人右上腹腫大的肝臟時(shí)，可見(jiàn)頸靜
脈明顯擴張或頸靜脈充盈點(diǎn)上升1cm以上，稱(chēng)為肝頸靜脈返流征陽(yáng)性。
13．毛細血管搏動(dòng)征——用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇粘
膜，如見(jiàn)到紅白交替的、與病人心搏一致的節律性微血管搏動(dòng)現象，稱(chēng)為毛細血管搏動(dòng)征陽(yáng)
性。
14．重搏脈——指在一次動(dòng)脈搏動(dòng)中，觸到雙重的搏動(dòng)，其中后一搏動(dòng)較前一個(gè)弱。
15．正常動(dòng)脈音、槍擊音、杜(Duroziez)氏雙重雜音——正常時(shí)，在頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)
脈上可聽(tīng)到相當于第一心音與第二心音的兩個(gè)聲音，稱(chēng)為正常動(dòng)脈音。此音在其他動(dòng)脈處聽(tīng)
不到。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，將聽(tīng)診器體件放在股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈處，可聽(tīng)到“嗒一、嗒一”
音，稱(chēng)為槍擊音。如再稍加壓力，則可聽(tīng)到收縮期與舒張期雙重雜音，稱(chēng)杜(Duroziez)氏
雙重雜音。’
