(四)聽(tīng)診
1．正常呼吸音
(1)支氣管呼吸音：是由呼吸道吸人或呼出的氣流在聲門(mén)及氣管、支氣管內形成的湍流
和摩擦所產(chǎn)生的聲音。支氣管呼吸音頗似將舌抬高后張口呼吸時(shí)所發(fā)出的“哈——”音。支
氣管呼吸音音強、調高，吸氣時(shí)弱而短、呼氣時(shí)強而長(cháng)。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第
6頸椎至第2胸椎附近，均可聽(tīng)到支氣管呼吸音。
(2)肺泡呼吸音：肺泡壁的彈性變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音的產(chǎn)生機制。肺泡呼吸
音的聲音很像上齒咬下唇呼吸時(shí)發(fā)出的“夫——”音，聲音柔和而有吹風(fēng)性質(zhì)。吸氣音較呼
氣音強，且音調更高、時(shí)限更長(cháng)。正常人，除了上述支氣管呼吸音的部位和下述的支氣管肺
泡呼吸音的部位外，其余肺部都可聽(tīng)到肺泡呼吸音。
(3)支氣管肺泡呼吸音：亦稱(chēng)混合呼吸音，是支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音。吸
氣音和呼氣音的強弱、音調、時(shí)限大致相等。一般說(shuō)來(lái)，支氣管肺泡呼吸音的吸氣音與肺泡
呼吸音的吸氣音相似，其呼氣音與支氣管呼吸音的呼氣音相似。正常人在胸骨角附近、肩胛
間區的第3、4胸椎水平及右肺尖，可以聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。
2．病理性呼吸音
(1)病理性肺泡呼吸音
”肺泡呼吸音減弱或消失：由進(jìn)入肺泡內的空氣量減少、氣流速度減慢或聲音傳導障
礙引起。常見(jiàn)于：①呼吸運動(dòng)障礙：如全身衰弱、呼吸肌癱瘓、腹壓過(guò)高、胸膜炎、肋骨骨
折、肋間神經(jīng)痛等。②呼吸道阻塞：如支氣管炎、支氣管哮喘、喉或大支氣管腫瘤等。③肺
順應性降低：如肺氣腫、肺淤血、肺間質(zhì)炎癥等。④胸腔內腫物：如肺癌、肺囊腫等。⑤胸
膜疾患：如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚及粘連等。⑥胸壁增厚：如胸肌發(fā)達、胸壁水腫、肥
胖等。
2)肺泡呼吸音增強：雙側增強見(jiàn)于運動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。如肺臟或胸腔病
變使一側或一部分肺的呼吸功能減弱或喪失，則健側或無(wú)病變部分的肺泡呼吸音可出現代償
性增強。 ·
3)呼氣音延長(cháng)：雙肺肺泡呼吸音的呼氣音延長(cháng)見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎及慢
性阻塞性肺氣腫。局部呼氣音延長(cháng)見(jiàn)于局限性支氣管狹窄或部分阻塞，如支氣管肺癌。
(2)病理性支氣管呼吸音：常由下列因素引起：①肺組織實(shí)變：主要是炎癥肺實(shí)變。常
見(jiàn)于大葉性肺炎實(shí)變期、肺結核(大塊滲出性病變)，也見(jiàn)于肺膿腫、肺腫瘤及肺梗死。②
肺內大空洞：常見(jiàn)于肺結核、肺膿腫、肺癌形成空洞時(shí)。③壓迫性肺不張：見(jiàn)于中等量胸腔
積液的上方區域、大量心包積液時(shí)的左肩胛下區域以及肺腫塊的周?chē)鷧^域。
(3)病理性支氣管肺泡呼吸音：常見(jiàn)于肺實(shí)變區域較小且與正常肺組織摻雜存在，或肺
實(shí)變部位較深并被正常肺組織所遮蓋。此時(shí)，實(shí)變區的支氣管呼吸音和正常肺組織的肺泡呼
吸音共同組成病理性支氣管呼吸音。
3．噦音 噦音是伴隨呼吸音的附加音。
(1)干噦音：由氣流通過(guò)狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生漩渦，或氣流通過(guò)有粘稠分泌物的管腔時(shí)
沖擊粘稠分泌物引起的震動(dòng)所致。
． 聽(tīng)診特點(diǎn)：①常在呼氣時(shí)更加清楚；②性質(zhì)多變且部位變換不定；③音調較高，每個(gè)音
響持續時(shí)間較長(cháng)；④幾種不同性質(zhì)的干噦音可同時(shí)存在；⑤發(fā)生于主支氣管以上的干噦音，
有時(shí)不用聽(tīng)診器都可聽(tīng)到，稱(chēng)喘鳴。
1)鼾音：由氣流通過(guò)有粘稠分泌物的較大支氣管或氣管時(shí)發(fā)生的震動(dòng)和移動(dòng)所產(chǎn)生，·
為一種粗糙的、音調較低的、類(lèi)似熟睡時(shí)鼾聲的干噦音。
2)哨笛音：為氣流通過(guò)狹窄或痙攣的小支氣管時(shí)發(fā)生的一種高音調的干噦音。有的似
吹口哨或吹笛聲，稱(chēng)為n肖笛音；有的呈絲絲聲，稱(chēng)為飛箭音。
干噦音是支氣管有病變的表現。如兩肺都出現干噦音，見(jiàn)于急慢性支氣管炎、支氣管哮
喘、支氣管肺炎、心源性哮喘等。局限性干噦音由局部支氣管狹窄所致，見(jiàn)于支氣管局部結
核、腫瘤、異物或粘稠分泌物附著(zhù)。局部而持久的干噦音見(jiàn)于肺癌早期及支氣管內膜結核。
(2)濕噦音：是因為氣道或空洞內有較稀薄的液體，呼吸時(shí)氣流通過(guò)液體形成氣泡并立
即破裂所產(chǎn)生的聲音。
聽(tīng)診特點(diǎn)：①以吸氣終末時(shí)多而清楚；②常有數個(gè)水泡音成串或斷續發(fā)生；③部位較恒
定，性質(zhì)不易改變；④大、中、小濕噦音可同時(shí)存在；⑤咳嗽后濕噦音可增多、減少或消
失。
粗濕噦音見(jiàn)于肺結核空洞、肺水腫；昏迷或瀕死的病人，也可見(jiàn)于支氣管擴張癥。中濕
噦音見(jiàn)于支氣管肺炎、支氣管炎、肺梗死、肺結核。細濕噦音常見(jiàn)于細支氣管炎、支氣管肺
炎、肺結核早期、肺淤血、肺水腫及肺梗死等。
響亮性濕噦音聽(tīng)來(lái)清楚、響亮、近耳；見(jiàn)于肺炎或肺空洞。非響亮性濕噦音聲音較弱而
音調較低，似距耳較遠；見(jiàn)于病變周?chē)休^多的正常肺組織的時(shí)候。
濕噦音是肺與支氣管有病變的表現。濕噦音兩肺散在性分布，常見(jiàn)于支氣管炎、支氣管
肺炎、血行播散型肺結核、肺水腫；兩肺底分布，多見(jiàn)于肺淤血、肺水腫及支氣管肺炎；一
側或局限性分布，常見(jiàn)于肺炎、肺結核(多在肺上部)、支氣管擴張癥(多在肺下部)、肺膿
腫、肺癌及肺出血等。 ·
(3)捻發(fā)音：持續存在的捻發(fā)音為病理性的，見(jiàn)于肺炎早期、肺結核早期、肺淤血、纖
維性肺泡炎。
4．聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音 正常時(shí)，在氣管、大支氣管附近(如胸骨柄和肩胛間區)聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音較強
且清楚，右胸上部較左胸上部強，其他部位則較弱且字音含糊，肺底最弱。
聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱見(jiàn)于過(guò)度衰弱、支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚或水
腫。聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強見(jiàn)于肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張。
聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強、響亮，且宇音清楚，稱(chēng)為支氣管語(yǔ)音；見(jiàn)于肺組織實(shí)變，此時(shí)常伴有觸
覺(jué)語(yǔ)顫增強、病理性支氣管呼吸音等肺實(shí)變的體征，但以支氣管語(yǔ)音出現最早。 ·
5．胸膜摩擦音 頗似以手掩耳，用指腹摩擦掩耳的手背時(shí)聽(tīng)到的聲音。一般以吸氣末
或呼氣開(kāi)始時(shí)較為明顯。屏住呼吸時(shí)胸膜摩擦音消失，借此可與心包摩擦音區別。深呼吸或
在聽(tīng)診器胸件上加壓時(shí)胸膜摩擦音常更清楚。最常見(jiàn)于臟層胸膜與壁層胸膜發(fā)生位置改變最
大的部位——胸廓下側沿腋中線(xiàn)處。
胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征，出現胸膜摩擦音時(shí)肯定有胸膜炎癥存在。胸膜摩
擦音見(jiàn)于：①胸膜炎癥：如結核性、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎癥；②原發(fā)性
或繼發(fā)性胸膜腫瘤；③肺部病變累及胸膜：如肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥：如嚴重脫
水等；⑤其他：如尿毒癥等。
四、心臟血管檢查
(一)心臟視診
1．心前區隆起 見(jiàn)于先天性心臟病或慢性風(fēng)濕性心臟病伴右心室增大者。成人有大量
心包積液時(shí)，心前區可飽滿(mǎn)。 ，
2。心尖搏動(dòng) 心臟收縮時(shí)，心尖右內側的一部分沖擊心前下方胸壁，引起局部肋間組
織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)一般位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內側0．5—1cm處，搏
動(dòng)的直徑約2．0—2．5cm。 ’
左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位；右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位；右位心時(shí)，
心尖搏動(dòng)位于胸部右側相應部位。肺不張、胸膜增厚粘連時(shí)，心尖搏動(dòng)移向患側；胸腔積
液、氣胸時(shí)，心尖搏動(dòng)移向健側。大量腹水、腸脹氣、腹腔巨大腫瘤等，因腹壓增加致膈肌
位置升高，心尖搏動(dòng)位置可向上、向外移。 、
劇烈運動(dòng)、精神緊張或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)，增強。左心室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、
重癥貧血及發(fā)熱時(shí)，心尖搏動(dòng)增強。心肌炎、心肌病時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱但較彌散。心包積
液、肺氣腫、左側氣胸或胸腔積液時(shí)，心尖搏動(dòng)可減弱甚至不能發(fā)現。
左心室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)增強且范圍亦較大。抬舉性心尖搏動(dòng)為左心室肥大的可靠體
征。負性心尖搏動(dòng)見(jiàn)于粘連性心包炎，心包與周?chē)M織有廣泛粘連。
． 3．心前區其他部位的搏動(dòng) 胸骨左緣第2肋間明顯搏動(dòng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓。胸骨左緣第
2、3肋間明顯收縮期搏動(dòng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴張。胸骨左緣3、4肋間收縮期搏動(dòng)，
見(jiàn)于右心室肥大。胸骨右緣第2肋間及其附近、或胸骨上窩的收縮期搏動(dòng)，見(jiàn)于升主動(dòng)脈或
主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈瘤。劍突下搏動(dòng)見(jiàn)于肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，亦可由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)引
起。 ’
(二)心臟觸診
1．心前區搏動(dòng) 心尖搏動(dòng)的凸起性沖動(dòng)標志著(zhù)心室收縮期，內向性凹陷為心室舒張期，
故可利用心尖搏動(dòng)的觸診來(lái)判斷心音、雜音、震顫出現的時(shí)期。·
2．震顫 產(chǎn)生機制為血液經(jīng)狹窄的瓣膜或異常通道流至較寬廣的部位所產(chǎn)生的湍流場(chǎng)，
使瓣膜、胸壁或血管壁產(chǎn)生震動(dòng)，傳至胸壁所致。震顫為器質(zhì)性心臟病特征性體征之一。
胸骨右緣第二肋間的收縮期震顫，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第二肋間的收縮期震
顫，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第三、四肋間的收縮期震顫，見(jiàn)于室間隔缺損；心尖區的
舒張期震顫見(jiàn)于二尖瓣狹窄；胸骨左緣第二肋間及其附近的連續性震顫，見(jiàn)于動(dòng)脈導管未
閉。
3．心包摩擦感 心包炎癥時(shí)在胸前區觸及的一種連續震動(dòng)感，在胸骨左緣第四肋間最
易觸及·，因該處的心包表面無(wú)肺臟遮蓋且靠近胸壁。
(三)心臟叩診 ·
1．叩診方法 檢查者用間接叩診法，沿肋間隙從外向內、自下而上，先叩左界、后叩
右界。由外向內輕叩時(shí)，叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)表示已達被肺臟遮蓋的心臟邊緣，即心臟
的相對濁音界。越過(guò)相對濁音界繼續向內叩診，當叩診音由濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)，表示已達未被
肺臟遮蓋的心臟邊界，稱(chēng)心臟絕對濁音界。
兩側心臟相對濁音界之間的區域，稱(chēng)為心臟濁音區，·它能反映心臟的實(shí)際大小和形狀。
2．心臟濁音界改變 。
醫學(xué)全在線(xiàn)www.med126.cn (1)左心室增大：心臟濁音界向左下擴大，心臟濁音區呈靴形。因常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉
不全，故稱(chēng)為主動(dòng)脈型心臟，但亦可見(jiàn)于高血壓心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄。
(2)右心室增大：輕度右心室增大只表現為心臟絕對濁音界擴大。顯著(zhù)右心室增大時(shí)，
心臟相對濁音界向左、右兩側擴大，向左增大較為顯著(zhù)。右心室增大常見(jiàn)于肺心病、單純二
尖瓣狹窄等。
(3)雙側心室增大：心臟濁音界向左、右兩側擴大，為心臟普遍型增大。常見(jiàn)于擴張型
心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭等。
(4)左心房及肺動(dòng)脈段擴大：胸骨左緣第2、3肋間隙心臟濁音界向外擴大，心腰部飽
滿(mǎn)或膨出，使心臟濁音區外形呈梨形。因常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故又稱(chēng)為二尖瓣型心臟。
(5)心底部濁音界擴大：見(jiàn)于主動(dòng)脈擴張、主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤及心包大量積液。
(6)心包積液：大量心包積液時(shí)，心臟濁音界呈三角燒瓶形(如積液緩慢增多則呈球
形)，心臟相對濁音區與絕對濁音區幾乎相同。立位或坐位時(shí)下部濁音界較臥位時(shí)增寬、心
底(上)部濁音界較臥位時(shí)變窄，以心底部濁音界變窄更明顯。
(四)心臟聽(tīng)診
1．瓣膜聽(tīng)診區 心臟各瓣膜所產(chǎn)生的雜音，常沿血流方向傳到胸壁的一定部位，在該
處聽(tīng)診最清楚，稱(chēng)為該瓣膜的聽(tīng)診區。二尖瓣區位于心尖部，主動(dòng)脈瓣區位于胸骨右緣第2
肋間，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區位于胸骨左緣3、4肋間，肺動(dòng)脈瓣區位于胸骨左緣第2肋間，
三尖瓣區位于胸骨體下端近劍突稍偏左或右處。
2．心率 心率是每分鐘心跳的次數。數心率時(shí)以第一心音為準。正常成人心率為60—
100次／分，3歲以下小兒常>100次／分。成人竇性心律時(shí)心率>100次／分、嬰幼兒>150次
／分，為竇性心動(dòng)過(guò)速；成人竇性心律時(shí)心率<60次／分，為竇性心動(dòng)過(guò)緩。
3．心律 是心臟跳動(dòng)的節律，一般情況下心律基本規則。常見(jiàn)的改變有：
(1)呼吸性竇性心律不齊：指吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，屏氣時(shí)心律整齊；常
見(jiàn)于健康青年及兒童。非呼吸性竇律不齊指心率快慢與呼吸無(wú)關(guān)，常見(jiàn)于心臟病患者或洋地
黃類(lèi)藥物中毒。
(2)早搏：為較基本心律提早出現的異位搏動(dòng)。聽(tīng)診時(shí)在原來(lái)整齊的心律中突然提前出
現一個(gè)心臟搏動(dòng)，繼之有一較長(cháng)的代償間隙，早搏的第一心音增強，第二心音減弱甚至消
失。在一段時(shí)間內，如每一正常心搏后均有一個(gè)早搏，稱(chēng)為二聯(lián)律；女口每?jì)蓚€(gè)正常心搏后出
現一個(gè)早搏或每個(gè)正常心搏后連續出現兩個(gè)早搏，稱(chēng)為三聯(lián)律。早搏可見(jiàn)于正常人，更常見(jiàn)
于心臟病患者、藥物的毒性作用、電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導管檢查等。 ’
(3)心房顫動(dòng)：是由心房?jì)犬愇黄鸩c(diǎn)發(fā)出極高頻的激動(dòng)，或由異位激動(dòng)產(chǎn)生環(huán)形折返
所致。心臟聽(tīng)診特點(diǎn)：①心律完全不規則；②第一心音強弱不等且無(wú)規律；③脈搏短絀。常
見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。
4．心音 正常心音有4個(gè)，通常聽(tīng)到的是第1、2心音，兒童和青少年有時(shí)可聽(tīng)到第3
心音，第4心音一般聽(tīng)不到。
(1)第一心音(S，)：主要由二、三尖瓣驟然關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生。S，的出現標志著(zhù)心室
收縮期的開(kāi)始，聽(tīng)診以心尖部最強而清晰，音調較S2低，持續時(shí)間較S2長(cháng)。
一般說(shuō)來(lái)，心肌收縮力強、心室充盈度小、瓣膜位置低且彈性好時(shí)，S，增強；反之，Sl
則減弱。第一心音增強見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢、心室肥大和二尖瓣狹窄；第一心音減弱見(jiàn)于心肌
炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全和P—R間期延長(cháng)。
(2)第二心音(S2)：主要由半月瓣突然關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生。S2的出現標志著(zhù)心室舒張
期的開(kāi)始，聽(tīng)診以心底部最強，音調較S，高而清脆，占時(shí)較S，短。正常青少年肺動(dòng)脈瓣區
第二心音(P2)較主動(dòng)脈瓣區第二心音(A2)強(A2<P2)；中年人兩者大致相對(A2：P2)；
老年人則相反(A：>P，)。
第二心音的強度取決于主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內壓力及半月瓣的情況。主動(dòng)脈瓣區第二心音亢
進(jìn)，見(jiàn)于高血壓病、主動(dòng)脈硬化；肺動(dòng)脈瓣區第二心音亢進(jìn)，見(jiàn)于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、二尖
瓣狹窄、左心功能不全、慢性肺源性心臟病及左至右分流的先天性心臟病。．
(3)第三心音(S3)：是心室快速充盈期血液從心房快速流人心室，使室壁、房室瓣、
腱索、乳頭肌振動(dòng)而產(chǎn)生。S3在S2后0．12—0．18s，聽(tīng)診時(shí)在心尖部用鐘型體件聽(tīng)診較好，
部分正常兒童和青少年可聽(tīng)到S3。40歲以上聽(tīng)到S3多屬病理現象，常提示心功能不全。
(4)第四心音(S4)：由與心房收縮有關(guān)的心室收縮前的震動(dòng)所致，故也稱(chēng)心房音。一
般此音聽(tīng)不到，如聽(tīng)到則為病理性S4。
(5)心音分裂：第一心音分裂偶見(jiàn)于正常兒童及青少年，病理情況下常見(jiàn)于右束支傳導
阻滯、始于左室的異位心律。第二心音分裂在肺動(dòng)脈瓣區聽(tīng)診較明顯，正常情況下見(jiàn)于健康
兒童及青少年，病理情況下見(jiàn)于二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)
脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴張、右束支傳導阻滯。固定性第二心音分裂見(jiàn)于房間隔缺損，反常
心音分裂見(jiàn)于左束支傳導阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心功能不全。
