最近人在美國鳳凰城世界聞名的Barrow Neurological Institute。在這里不做多說(shuō)，內行都知道，外行可百度。（涉及病人無(wú)法拍照，無(wú)圖但是有真相）。

脊柱神經(jīng)外科的Turner博士，邀請我觀(guān)摩他的門(mén)診，這是一個(gè)好機會(huì )。不僅要在手術(shù)室里學(xué)習，門(mén)診病人更能展示一個(gè)地方的醫學(xué)水平和態(tài)度。Barrow brain and spine門(mén)診的病人不多，所有患者都是提前預約。Turner醫生屬于一般水平，一天大約有10-20個(gè)病人的預約。這是一整天時(shí)間的安排，一般每個(gè)病人有15-30分鐘的溝通時(shí)間，總體安排比較緊湊。中午有30分鐘的吃飯時(shí)間。其實(shí)主要看預約，比如剛好10點(diǎn)到11點(diǎn)的這1個(gè)小時(shí)沒(méi)有預約，這1小時(shí)就沒(méi)事干。

門(mén)診前臺大約有5個(gè)Desk，負責患者的接待工作。每個(gè)門(mén)診醫生配有一個(gè)專(zhuān)門(mén)的秘書(shū)，也就是Secretary，負責所有病人的接待工作，熱情的Gloria。秘書(shū)在診間外面工作，有幾臺電腦，負責醫生的日程和患者的預約，今天有預約的患者會(huì )提前打印出來(lái)。

秘書(shū)還負責把患者接進(jìn)來(lái)，因為脊柱神經(jīng)外科，大多數患者都是推輪椅，她就負責把患者推進(jìn)診間。門(mén)診醫生有3個(gè)診間，患者只要預約時(shí)間到了就可以到診間休息。診間的門(mén)是關(guān)閉的，保證患者的隱私，而且患者之前也不打照面。醫生大概是看完一個(gè)診間，就去另外的診間。中間銜接并沒(méi)有那么緊密，醫生可以去打個(gè)電話(huà)，喝個(gè)咖啡上個(gè)廁所，都是ok 的。說(shuō)是15分鐘到半小時(shí)，其實(shí)很多問(wèn)題不用10分鐘也就解決了，拉拉家常，拉完了沒(méi)話(huà)說(shuō)也就結束了。這時(shí)候醫生離開(kāi)，但是患者并不是立即走出診間，而是在診間里等待秘書(shū)完成所有的文書(shū)工作，再親切的把患者送走，這一般也需要10分鐘左右。

醫生在檢查病人的時(shí)候，還配有一個(gè)專(zhuān)門(mén)的記錄員，Scribe。美女Ashley，帶著(zhù)筆記本電腦，專(zhuān)門(mén)記錄患者的癥狀，醫生的檢檢查結果和處理方案。這個(gè)記錄員也具備一定的醫學(xué)背景，一般還是個(gè)美女，化妝化的也挺濃。如果遇到不太清楚的問(wèn)題，病人離開(kāi)之后，她會(huì )在和醫生溝通，完善醫療記錄，并且存檔。

下面來(lái)說(shuō)說(shuō)門(mén)診的病人。

在Barrow 門(mén)診看到第一個(gè)病人前，主治醫師Turner跟我介紹了病人的病情，脊柱側彎術(shù)后2周，過(guò)來(lái)復查和拆線(xiàn)，他還特別跟我說(shuō)了病人是dwarf，這個(gè)詞我似乎從來(lái)沒(méi)見(jiàn)過(guò)，后來(lái)筆畫(huà)了半天我才理解，學(xué)了一個(gè)單詞。這個(gè)病人50歲侏儒女性，在丈夫的陪同下過(guò)來(lái)復查，丈夫是個(gè)正常身高的白發(fā)老頭，非常體貼耐心。手術(shù)前他的右腳活動(dòng)受限，手術(shù)后右腳活動(dòng)明顯改善。關(guān)于恢復情況她非常積極樂(lè )觀(guān)，每天進(jìn)行物理治療，在丈夫的幫助下嘗試站立行走。了解完一般情況之后，就是手術(shù)拆線(xiàn)。這里的人大都比中國要堅強一點(diǎn)，拆線(xiàn)面無(wú)懼色，國內患者看到見(jiàn)到什么的，仿佛大都長(cháng)吁短嘆。手術(shù)切口基本都是訂皮機，沒(méi)有手縫的，拆起來(lái)速度也更快，消毒過(guò)程比我們簡(jiǎn)單的多，拆之前消毒兩遍，拆之后簡(jiǎn)單消毒一遍即可。接下來(lái)就是聊一些小問(wèn)題，寒暄一下?；颊哌€主訴肩膀痛，很多患者支架帶久了都會(huì )有這樣的反應。Turner也沒(méi)有考慮太多，只要不舒服想做磁共振就可以去做，估計醫保一定能報銷(xiāo)?；颊呖紤]了一下，還是算了，下次再做吧，自己也知道問(wèn)題不大。這一點(diǎn)跟國內很像，患者稍微有點(diǎn)不舒服就跟醫生說(shuō)，希望醫師一下就能看出來(lái)問(wèn)題所在，可是醫生一般都會(huì )說(shuō)要不去這個(gè)那個(gè)檢查吧?；颊咭幌肽敲绰闊?，還是忍一忍吧。

第二個(gè)患者情況就比較嚴重。60歲女性，目前在護理院居住，秘書(shū)推他進(jìn)入診間之后就獨自一人靠在輪椅上。同樣是脊柱側彎手術(shù)后6周，但是他沒(méi)有辦法進(jìn)行任何的康復治療，可以做的就是躺在床上的的時(shí)候，經(jīng)常動(dòng)動(dòng)腿腳。他的馬尾神經(jīng)受損，目前大小便都不能控制，需要插導尿管。Turner很關(guān)注他的身體狀況，比如吃飯如何，是否經(jīng)常洗澡。目前在護理院一切都還算可以，但是他告訴醫生，因為沒(méi)有錢(qián)，今天需要從護理院出院回家。他的姐姐會(huì )定期來(lái)給他做點(diǎn)吃的，他顯得有些激動(dòng)，也非常想要顯示自己的堅強。但是聽(tīng)到這里我和Turner互相看了一眼。這樣的情況對他來(lái)說(shuō)將會(huì )非常艱難，癱瘓的病人，沒(méi)有照顧，生活將會(huì )一團糟。由于年齡較大，她的記憶力也并非很好，很多醫生的建議都需要用紙記下來(lái)。結束這個(gè)病人的診視，我不得不為他的未來(lái)?yè)鷳n(yōu)，不知道他的家人子女為什么不能提供幫助，也許丁克家庭并不是一個(gè)很好的選擇。

第三個(gè)患者是明天需要手術(shù)的患者，65歲女性，他的丈夫是個(gè)退休的ICU醫生。說(shuō)手術(shù)前吐槽了很久的奧巴馬care的取消，他不得不多支付一倍的手術(shù)費用。從T10-S1的嚴重脊柱側彎，讓他行走困難，大腿疼痛難忍。手術(shù)勢在必行，Turner詳細的解釋了手術(shù)的做法，著(zhù)重說(shuō)了大搞還是小搞。這也是脊柱外科很常見(jiàn)的問(wèn)題，小搞就是解決壓迫最嚴重的脊椎節段，創(chuàng )傷小，恢復快，但是脊柱側彎的問(wèn)題依然存在，只能祈求上天不要復發(fā)；大搞就是從頭開(kāi)到腳，把存在問(wèn)題的脊椎都處理掉，這是一個(gè)很大的手術(shù)，創(chuàng )傷大，并發(fā)癥多，恢復時(shí)間大約需要1年，還需要很多的物理治療。經(jīng)過(guò)反復討論，并且拿了很多模型去跟患者解釋之后，老兩口終于選擇了承擔多一點(diǎn)風(fēng)險，一次性解決所有問(wèn)題。然而做出這樣的決定并不容易，雖然看上去兩人比較淡定，但是臉上的表情能看出許多無(wú)助和恐懼?！拔疫€可以走路吧？”患者一直在重復這樣的問(wèn)題，醫生也不敢給出絕對肯定的答案?！澳俏疫€能站起來(lái)么？”“應該可以?！碑敾颊甙焉唤o醫生的時(shí)候，真的需要無(wú)比的勇氣。（寫(xiě)文章的時(shí)候，手術(shù)已經(jīng)完成，Turner告訴我She is feeling so well?。?/p>

第四個(gè)患者是老年男性，剛檢查出肺癌。但是目前出現了左手無(wú)力的癥狀。很多內行的醫生都知道，是肺尖的腫瘤壓迫了上肢的運動(dòng)神經(jīng)。老人大約80歲，坐的筆直，看上去像是個(gè)軍人。戒煙已經(jīng)多年，但還是沒(méi)有逃過(guò)肺癌的噩運?！胺涡〖毎?，老人的妻子拿著(zhù)診斷書(shū)，坐在一邊，兩人殷切的祈求醫生的幫助。在拿出模型跟老人解釋之后，Turner給出了在我看來(lái)也比較合理的建議。還得先處理好肺部的問(wèn)題，決定是化療、放療還是手術(shù)，如果手術(shù)可能需要肺科和神經(jīng)科共同進(jìn)行。Turner推薦了一個(gè)腫瘤科醫生，并且承諾跟他電話(huà)聯(lián)系，希望能早日進(jìn)行診斷。這一點(diǎn)上，美國的患者一定沒(méi)有中國幸運，我們至少可以先住院，然后等著(zhù)一大堆醫生過(guò)來(lái)會(huì )診評估。但是在美國，如果想找一個(gè)好的腫瘤科醫生，可能需要預約幾周或者幾個(gè)月，直到病情無(wú)法挽回。這是許多美國和加拿大癌癥患者的現狀，歐洲有些國家也是如此，如果你要用醫保，那必須等待，醫生經(jīng)常休假，開(kāi)會(huì )，病人多了得慢慢排隊。如果不用醫保，你很難承受的起手術(shù)的費用。很多患者不在漫長(cháng)的等待中度過(guò)生命最后的時(shí)光。但是他們雖然也有吐槽，但是他們似乎可以理解，因為生命是自己的，沒(méi)有人逼你生病，生病之后去尋求幫助就像你去找人借錢(qián)，有的時(shí)候你能借到，有的時(shí)候借不到，無(wú)法強求。因此，他們的內心也很強大，很多絕癥晚期的病人還要去抽煙喝酒、甚至遠足露營(yíng)。

時(shí)間有限，先寫(xiě)一點(diǎn)，如果有人對美國門(mén)診病人的故事感興趣，我會(huì )繼續寫(xiě)一些美國病人的故事。最后，希望大家能珍惜眼前國內相對高效的醫療服務(wù)和尚未飛上天的醫療費用。

（在美國，醫療費用已經(jīng)飛上天，只要有錢(qián)，直升飛機來(lái)接你。）