文章的起因要從觀(guān)察者網(wǎng)8月16日的一則新聞?wù)f(shuō)起。當天，觀(guān)察者網(wǎng)刊發(fā)了一條題為《跳蚤叮后染重病 美國女子被截肢》，大致是說(shuō)一位美國女子在當地湖濱度假時(shí)遭跳蚤叮咬，隨后患上嚴重的疾病，醫生為防止病情繼續發(fā)展，只好將其雙臂和雙腿截肢。
緊接著(zhù)，有讀者在底下留言：“這個(gè)人很可能此前已經(jīng)由于濫用抗生素導致體內細菌耐藥高危，跳蚤只是一個(gè)導火索而已?！币皇て鹎永?，大家也迅速?lài)@國內外抗生素使用的話(huà)題討論開(kāi)了。
之所以這個(gè)話(huà)題能引起共鳴，和近年來(lái)引發(fā)關(guān)注的國內抗生素濫用現象有很大的關(guān)系。有網(wǎng)友就認為：“中國濫用抗生素世界數一數二，外國非常嚴格”，“在美國，買(mǎi)抗菌藥物比買(mǎi)槍難”，不過(guò)也有網(wǎng)友提出了反對：“中國濫用抗生素在世界上根本排不上號，外國滿(mǎn)地的超級抗菌藥污染事件，弄得全醫院關(guān)閉消洗，都頻繁的只能上個(gè)第四版了?！蹦敲疵绹股氐氖褂们闆r到底如何呢？
美國抗生素使用情況
在沒(méi)有臨床檢驗依據的情況下，胡子眉毛一把抓地濫用廣譜抗菌藥物以期待“鳥(niǎo)槍法”的療效，是低成本醫療標志之一。從筆者收集的腹腔感染G-桿菌敏感性統計可以看出，病菌對抗菌藥物的敏感性普遍和地區經(jīng)濟發(fā)展水平呈正比?？咕幬锕芾泶_實(shí)可以作為衡量國家發(fā)展程度的一個(gè)側面。
作為世界頭號發(fā)達國家，美國早在1960年就開(kāi)始重視抗菌藥物濫用問(wèn)題了。為門(mén)診病人開(kāi)口服抗菌藥物處方時(shí)，藥量最多一周，如果醫生有違規開(kāi)處方的情況，會(huì )立即給予警告乃至吊銷(xiāo)行醫執照的處罰。除非病情危急，多數病人需要在耗時(shí)一天的藥敏實(shí)驗結果出具后才能得到抗菌藥物處方。為了防止耐藥菌的產(chǎn)生，美國醫藥企業(yè)和醫生刻意為病人使用窄譜抗菌藥物，只對目標病原微生物起作用。
在美國，醫療服務(wù)“碎片化”顯著(zhù)，醫生和藥房、檢驗、影像學(xué)檢查等部門(mén)往往各自執業(yè)。相對可以在病情和診斷上有一定自由裁量的診療環(huán)節，抗菌藥物管理在藥品銷(xiāo)售環(huán)節更為嚴格。沒(méi)有醫生的簽字，美國任何藥店、醫院都不可能把抗菌藥物賣(mài)給患者。而患者也只有持醫生處方才能買(mǎi)到抗菌藥物。因為抗菌藥物的購買(mǎi)手續嚴格，所以有了“在美國，買(mǎi)抗菌藥物比買(mǎi)槍難”的說(shuō)法。
但是，美國嚴格的抗菌藥物使用管理，真的就那樣完美嗎？
研究了這么久，就是為了讓病人“吃屎”？
2014年，一則刊登于《美國醫學(xué)協(xié)會(huì )雜志》上的新研究引起了國內媒體的廣泛轉載。在這項研究中，研究人員將冷凍排泄物封裝于膠囊中給病人服用，“吃屎”也能治??？有人不禁想起了《本草綱目》中記載的“人中黃”。當然，糞便膠囊是用于治療艱難梭狀芽胞桿菌感染引起的腹瀉，跟“清熱涼血，瀉火解毒之功效”的“人中黃”不論是炮制方法還是藥理、藥效都有相當的距離。
艱難梭狀芽胞桿菌感染每年會(huì )殺死約1.4萬(wàn)美國人，原因是這種腹瀉引起的細菌對標準抗生素有較高的抵抗力，當抗菌藥物破壞了腸道內的其他菌群，幸存下來(lái)的艱難梭狀芽胞桿菌就導致了菌群失調，造成嚴重腹瀉。自上世紀50年代開(kāi)始，醫生就使用所謂的排泄移植物治療各種類(lèi)型的傳染病。糞便膠囊的誕生，免去了傳統治療由醫生采用內鏡等工具給藥的麻煩，病人可以自行口服藥物，堪稱(chēng)治療艱難梭狀芽胞桿菌感染的一大突破。
醫學(xué)界奮斗了60年，終于可以讓病人安全方便地“吃屎”了。但其實(shí)這種尷尬的療法是可以避免的。2014年3月4日，在推動(dòng)降低抗生素耐藥性或致命難治性梭狀芽孢桿菌感染的問(wèn)題上，美國疾病控制和預防中心（CDC）敦促醫師改善處方習慣。
CDC的這項研究發(fā)現，在病情相似的情況下，某些醫院的臨床醫師開(kāi)出了其它醫院同行3倍量的抗生素。此外，研究者發(fā)現大約三分之一的萬(wàn)古霉素處方存在潛在錯誤，特別是用于尿路感染的抗生素處方，潛在錯誤包括缺乏診斷和讓患者長(cháng)時(shí)間使用抗生素。
這項研究發(fā)布在CDC的《發(fā)病率和死亡率周報》上，一個(gè)好消息是一些醫院大幅降低艱難梭狀芽胞桿菌腹瀉感染的能力，抗生素使用降低30%，使感染發(fā)生率降低了25%。
圍繞著(zhù)糞便膠囊的發(fā)明，確實(shí)反應出美國即使買(mǎi)抗生素比買(mǎi)槍還要難，但仍然存在濫用抗生素的情況，而且還造成了需要國家級疾病防控機構重視的公共問(wèn)題。那么，是什么力量導致美國醫療界在擁有世界最嚴格的抗菌藥品使用管理的情況下，繼續著(zhù)顯而易見(jiàn)的錯誤呢？
抗菌藥物濫用的陰影在美國世代相傳
CDC研究中提及的萬(wàn)古霉素，是目前人類(lèi)對抗病菌的最后一線(xiàn)藥物。美國醫生對萬(wàn)古霉素的鐘情，是因為美國耐藥性金黃色葡萄球菌這類(lèi)需要動(dòng)用萬(wàn)古霉素的頑固耐藥菌過(guò)于普遍的原因。盡管美國早在上世紀60年代就開(kāi)始強調合理使用抗生素，但直到80年代，目前已經(jīng)被證實(shí)可以不使用抗菌藥物進(jìn)行治療的急性呼吸道感染等疾病，在美國各醫療機構仍然用新青霉素等抗菌藥物輸液治療，直接導致了90年代美國各種耐藥菌的爆發(fā)。由于美國醫療體制的高成本問(wèn)題，很多病人在疾病急性發(fā)作期過(guò)后，就轉入護理中心進(jìn)行康復。限于入住者的經(jīng)濟水平，護理中心的水準參差不齊，一些護理中心的感染防控差強人意，導致一些因為年老體弱經(jīng)常出入醫院、體內病菌接受各種抗菌藥物考驗的長(cháng)期住戶(hù)，成為了耐藥菌人工選擇培育的平臺。
各種耐藥菌的泛濫，使美國醫生對抗菌藥物不用則已，一用就是“大殺器”量級的萬(wàn)古霉素，殺死病菌的同時(shí)也導致了病人腸道菌群失調，讓美國成為了艱難梭狀芽胞桿菌感染的全球重災區。
呼吁醫生合理使用抗菌類(lèi)藥物以減少治療難度大、高致死率的艱難梭狀芽胞桿菌腹瀉感染，暴露出美國抗菌類(lèi)藥物濫用的冰山一角?？咕幬锏倪^(guò)度使用對公眾的健康產(chǎn)生影響，讓抗菌藥物濫用的陰影在美國世代相傳。兒童病情變化快，家長(cháng)迫切追求療效，這都給醫生帶來(lái)了壓力，美國兒科是抗菌藥物濫用的重災區。特別是出于對不可知病情預防性手段的無(wú)指征用藥和逃避風(fēng)險、安撫家長(cháng)的“保險主義”用藥比較多。
2014年9月5日，世界知名兒童醫學(xué)刊物《Pediatrics》在線(xiàn)發(fā)表了一篇文章，對全美國≤18歲的門(mén)診患兒使用抗菌藥物的比例進(jìn)行統計，結果發(fā)現該年齡段人群抗菌藥物使用率為預期必要使用率的兩倍，這一統計數據相當于每年潛在非必要使用抗菌藥物的數量約為1140萬(wàn)，該數據在近十多年來(lái)并未呈現大幅下降趨勢。超過(guò)實(shí)際需求人數一倍的急性呼吸道感染患兒在醫生那里得到了抗菌藥物處方。研究顯示，抗菌藥物使用情況與引起急性支氣管炎等疾病的細菌耐藥比例增加有關(guān)，這會(huì )將個(gè)人乃至整個(gè)社會(huì )暴露于耐藥菌感染的風(fēng)險之中。
隨著(zhù)醫療技術(shù)的進(jìn)步，抗生素濫用情況逐步得到規范
擺脫抗菌藥物濫用的未來(lái)
針對抗菌藥物濫用現狀，幾年前，美國具有影響力的醫學(xué)網(wǎng)站“醫景”（Medscape）進(jìn)行了相關(guān)調查，問(wèn)及醫務(wù)工作者為何在他們也不太確定抗菌藥物是否有必要之時(shí)就貿然開(kāi)具處方，調查反饋的答案及各自所占比例情況如下所示：
1. 醫務(wù)工作者有所謂“確定把握”患者需要用藥而開(kāi)具處方（53％）；
2. 對感染可能是細菌引起把握不定，抱著(zhù)寧可過(guò)用、不愿錯過(guò)的心理開(kāi)具處方（42％）；
3. 患者病重，而實(shí)驗室結果揭曉還需等很長(cháng)時(shí)間不得以先行用藥（31％）；
4. 患者所患感染不太像病毒或真菌導致的（30％）；
5. 患者拒絕或無(wú)力負擔檢查費用（19％）；
6. 出于對潛在不作為引發(fā)醫療事故的擔憂(yōu)（15％）。
所有反饋答案的關(guān)鍵共性就是醫生的恐懼心理，包括對未知的恐慌或是對犯錯的憂(yōu)懼。由于主客觀(guān)情況的制約，有時(shí)是臨床檢驗結果難以跟上病人病情需要，有時(shí)是病人因為經(jīng)濟條件拒做檢查，醫生確實(shí)拿不準患者是病毒感染還是細菌感染，但他們卻知道倘若是細菌感染而沒(méi)有及時(shí)予以治療，患者健康受損嚴重；他們也同樣明白，抗菌藥物對細菌感染切實(shí)有效。于是，產(chǎn)生這樣的心理就順理成章：門(mén)診病人抗菌藥物使用不當是人類(lèi)出于對不確定和規避風(fēng)險的正常反應。反正“買(mǎi)抗生素比買(mǎi)槍難”主要是約束藥店，既然A病使用抗菌藥物會(huì )受到處罰，那么醫生完全有能力利用自身的信息優(yōu)勢，辯稱(chēng)他當時(shí)是在治療可以使用抗菌藥物癥狀相近的B病。同時(shí)，美國商品經(jīng)濟高度發(fā)達，醫生在行醫過(guò)程中需要重視病人對自己的評價(jià)。顯然，讓自以為自己需要抗菌藥物的病人拿到無(wú)用但也無(wú)害的處方，是醫生取悅病人拙劣但簡(jiǎn)單的手段。
鑒于調查結論，醫景網(wǎng)站提出倡議：臨床醫生需要記住，不適當的用藥會(huì )對患者產(chǎn)生傷害；患者需要記住，服用非必須抗菌藥物對其自身是十分有害的；政策制定者需要做到，（1）提供資金和管理支持獲得快速診斷方法，并鼓勵推廣使用，（2）制定政策合理規范用藥的醫患經(jīng)濟利益問(wèn)題。
最后講一個(gè)段子：說(shuō)到抗菌藥物使用遵照規范，幾年前，一位眼科老專(zhuān)家教學(xué)查房的時(shí)候跟學(xué)生說(shuō)，“XX醫院搞的手術(shù)費用包干純屬噱頭。他們?yōu)榱私档统杀?，白內障術(shù)后不給病人前房注射一支萬(wàn)古霉素?！睕](méi)多久，在當時(shí)連中國人均抗菌藥物使用量是主要用于衛生事業(yè)還是主要用于喂牲事業(yè)都傻傻說(shuō)不清的情況下，“史上最嚴格的抗菌藥物使用規范”出臺，規定眼科白內障手術(shù)按清潔程度屬于一類(lèi)切口，不得使用抗生素，于是老專(zhuān)家頗為尷尬。幾年后，美國又做出了成果，說(shuō)眼科手術(shù)還是前房注射一支萬(wàn)古霉素吧，能有效降低術(shù)后眼內炎的風(fēng)險，從統計概率上講很有必要……當然，醫學(xué)知識不斷與時(shí)俱進(jìn)，不斷有舊知識的挑戰者取得收獲，對醫學(xué)世界的認識才能不斷進(jìn)步，這也是現代醫學(xué)的魅力所在。
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