李世泰 北京協(xié)和醫院
目前世界各國治療梅毒仍以青霉素為首選藥物，尚未發(fā)現耐青霉素的梅毒螺旋體株。
未經(jīng)治療的梅毒病人，在感染后的第幾年內最具有傳染性：
A.3-5年內B.1-2年內一、病原學(xué)
梅毒的病原體為梅毒螺旋體(見(jiàn)下圖)，是小而纖細的螺旋狀微生物，因其與透明液體有相似的折光力故稱(chēng)蒼白螺旋體。一般染色方法不易被染色，普通顯微鏡下很難看到。常用的方法為暗視野顯微鏡檢查，可觀(guān)察到螺旋體的運動(dòng)形態(tài)，其運動(dòng)方式有三種口圍繞長(cháng)軸旋轉前進(jìn)、呈螺旋圈樣伸縮前進(jìn)或全身彎曲如蛇形，以圍繞長(cháng)軸旋轉前進(jìn)為最常見(jiàn)。梅毒螺旋體在體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑均易將其殺死。在潮濕之器具或毛巾上可存活數小時(shí)。最適宜溫度為37°C，100°C立即死亡。對寒冷抵抗力大，0°C可存活48小小時(shí)。
二、傳播途徑
梅毒的傳染源是梅毒患者，其傳播途徑有三方面：
(一)性接觸傳播這是最主要的傳播途徑，約占95％以上。未經(jīng)治療的梅毒病人，在感染后的第1-2年內最具有傳染性，。
(二)胎傳梅毒孕婦可通過(guò)胎導致胎兒在宮內感染。未經(jīng)治療的梅毒婦女，病期2年以上者，通過(guò)性接觸傳染性己甚少，但妊娠時(shí)仍可傳染胎兒。
(三)其他：少數可通過(guò)性接觸以外途徑導致傳染，如接吻、哺乳等：接觸被患者分泌物污染的衣褲、被褥、毛巾、食具、牙刷、剃刀、煙嘴、便桶及未嚴格消毒的器械等，均可作為傳染媒介引起傳染，但機會(huì )極少。輸入梅毒患者血液亦可被傳染，通過(guò)輸血而感染，不發(fā)生一期梅毒損害，直接發(fā)生二期梅毒。
三、梅毒分期診斷要點(diǎn)
(—)后天梅毒(獲得性梅毒)
1、一期梅毒
(1)病史有非婚性接觸史或配偶感染史。潛伏期2～4周。
(2)臨床表現主要為硬下疳(見(jiàn)右圖)：直徑1-2cm大小，圓形或橢圓形，境界清楚，邊緣稍隆起，中心呈肉紅色糜爛面或淺在性潰瘍，瘡面清潔，少量，漿性分泌物，內含大量梅毒螺旋體；周?chē)盎捉?。觸診有軟骨樣硬度。無(wú)自覺(jué)癥狀及壓痛(無(wú)繼發(fā)感染時(shí))。一般單發(fā)，亦可多發(fā)。主要發(fā)生于外生殖器或其鄰近部位，也可見(jiàn)于肛門(mén)、宮頸、口唇、舌、咽、手指或乳房等部位。伴腹股溝或鄰近部位淋巴結無(wú)痛性腫大，常為數個(gè)，大小不等，質(zhì)硬，不粘連，不破潰。
(3)暗視野顯微鏡檢查皮膚粘膜損害的分泌物或淋巴結穿刺液可查見(jiàn)梅毒螺旋體。
(4)梅毒血清學(xué)試驗一般為陽(yáng)性：如感染不足2～3周，非梅毒螺旋體抗原試驗(如RPR試驗)可為陰性，應于感染4周后復查，陽(yáng)性率明顯提高。
2、二期梅毒
(1)病史有非婚性接觸史或配偶感染史?？捎幸黄诿范臼?，一般發(fā)生在感染后6周至6個(gè)月或硬下疳出現后6～8周。
(2)皮膚損害有多種類(lèi)型(見(jiàn)下圖)，包括斑疹、斑斤疹、丘疹、鱗屑性丘疹、毛囊疹及膿皰疹等。常泛發(fā)、對稱(chēng)，手掌、足跖可見(jiàn)暗紅色環(huán)狀斑疹或丘疹，邊緣覆粘著(zhù)性鱗屑，口腔可發(fā)生粘膜斑。外生殖器及肛周可發(fā)生濕丘疹及扁平濕疣。上述損害無(wú)疼痛，可有輕度瘙癢。頭部可發(fā)生蟲(chóng)蝕樣脫發(fā)。
(3)神經(jīng)系統病變可表觀(guān)為
無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒，也可為梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒及腦膜血管梅毒等。
(4)其他表現可發(fā)生骨膜炎、骨炎、骨髓炎，另為關(guān)節炎、滑囊炎及腱鞘炎，好發(fā)四肢人關(guān)節。尚可發(fā)生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò )膜炎及視網(wǎng)膜炎等。
(5)二期復發(fā)梅毒發(fā)生于感染后6月～2年，約占未經(jīng)治療或治療量不足者20％左右。復發(fā)損害以皮膚粘膜為主，皮損形態(tài)與二期梅毒疹大體相似，但局限，數目少，可形成環(huán)形、弧形、匐行形或花瓣形，分布不對稱(chēng)。也可僅有血清復發(fā)或先血清復發(fā)以后其它系統復發(fā)。
(6)暗視野顯微鏡檢查：扁平濕疣、濕丘疹及粘膜斑的滲出液內可查見(jiàn)梅毒螺旋體。
(7)梅毒血清學(xué)試驗如RPR試驗、TPHA試驗或FTA-ABS試驗均為強陽(yáng)性。
3、三期梅毒(晚期梅毒)
(1)病史有非婚性接觸史或配偶感染史?？捎幸黄诨蚨诿范臼?，病期2年以上。
(2)皮膚粘膜損害常見(jiàn)為結節性梅毒疹、樹(shù)膠樣腫及近關(guān)節結節。
(3)心臟血管梅毒以單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈病變多見(jiàn)。
(4)神經(jīng)梅毒以腦膜血管梅毒、腦膜樹(shù)膠樣腫、脊髓癆及麻痹性癡呆多見(jiàn)。腦脊液檢查異常。檢查項目同二期神經(jīng)梅毒
(5)其他表現如骨骼梅毒，主要為骨膜炎、骨髓炎、骨樹(shù)膠樣腫等；眼梅毒，主要為虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎及間質(zhì)性角膜炎等。
(6)梅毒血清學(xué)試驗：RPR試驗大多數陽(yáng)性，也可出現陰性；FTA-ABS及TPHA試驗為陽(yáng)性。
4、潛伏梅毒(隱性梅毒)
(1)有非婚性接觸史或配偶感染史。
(2)為一期、二期或三期梅毒皮損消退后的靜止期，此時(shí)無(wú)臨床癥狀及體征(包括皮膚、粘膜、骨關(guān)節、心血管及神經(jīng)系統等)。
(3)梅毒血清學(xué)試驗陽(yáng)性，又無(wú)其他可引起假陽(yáng)性的疾病。腦脊液檢查正常。
(4)感染2年以?xún)日叻Q(chēng)早期潛伏梅毒，20％左右病人有發(fā)生二期復發(fā)性梅毒的可能性，偶可發(fā)現傳染給性伴侶；妊娠婦女還可將梅毒傳給胎兒，故應視為仍有傳染性。感染2年以上者稱(chēng)晚期潛伏梅毒，此期傳染性伴侶危險性降低，但妊娠時(shí)仍可傳染胎兒，并對自身的危害增大，18％左右，可發(fā)生心臟血管系統或神經(jīng)系統梅毒，15％左右可發(fā)生晚期皮膚、粘膜或骨骼梅毒。
5、妊娠梅毒
孕期發(fā)生或發(fā)現的活動(dòng)性梅毒或潛伏梅毒統稱(chēng)為妊娠梅毒。由于梅毒螺旋體自母體血液經(jīng)胎盤(pán)及臍靜脈侵入胎兒體內，引起胎兒在宮內發(fā)生梅毒性損害。另一方面，胎盤(pán)被螺旋體侵入后，其小動(dòng)脈發(fā)生內膜炎，形成多處梗塞，胎盤(pán)組織壞死，胎兒不能獲得營(yíng)養。上述原因常造成晚期流產(chǎn)(4個(gè)月后)、早產(chǎn)、此胎或分娩先天梅毒兒。
后天梅毒
(二)先天梅毒(胎傳梅毒)
1、早期先天梅毒生后2歲以?xún)劝l(fā)病者。生母為梅毒患者。由于胎兒在宮內通過(guò)血源性感染而發(fā)生相似后天梅毒的二期皮膚粘膜損害，因此，不發(fā)生一期梅毒損害。
(1)全身癥狀 發(fā)育不良、瘦小，皮膚松弛、蒼白、有皺紋如老人貌，哭聲低弱嘶啞，常伴有低熱、貧血、肝脾腫大、淋巴結腫人及脫發(fā)等。
(2)皮膚粘膜損害梅毒性鼻炎為最常見(jiàn)的早期癥狀，出生后3周左右發(fā)生多種形態(tài)皮膚損害，如斑疹、斑丘珍、丘疹、水皰、大皰、膿皰等，常泛發(fā)、對稱(chēng)，好發(fā)掌跖、外生殖器及臀部；口角、鼻孔、肛周可發(fā)生線(xiàn)狀皸裂性損害，愈合后成為特征性放射狀瘢痕；外陰及肛周發(fā)生濕丘疹或扁平濕疣：口腔粘膜可見(jiàn)粘膜斑。
(3)其他如甲溝炎、甲床炎及梅毒性指炎；骨軟骨炎、骨膜炎及骨髓炎等，10％患兒可發(fā)生神經(jīng)梅毒，以腦膜血管梅毒多見(jiàn)，其次為視神經(jīng)萎縮及腦膜炎，腦脊液檢查異常。
(4)暗視野顯微鏡檢查：皮膚及粘膜損害中可查到梅毒螺旋體。
(5)梅毒血清學(xué)試驗陽(yáng)性尤其19S—IgM—FTA—ABS試驗陽(yáng)性是診斷早期先天梅毒的有力證據。
2、晚期先天梅毒2歲以后發(fā)病者。生母為梅毒患者。其損害性質(zhì)與后天梅毒的三期損害相似。
(1)活動(dòng)性損害如間質(zhì)性角膜炎，神經(jīng)性耳聾，膝關(guān)節積液，脛骨骨膜炎，骨樹(shù)膠樣腫；鼻部和上腭樹(shù)膠樣腫導致鼻中隔穿孔或馬鞍鼻等：皮膚粘膜樹(shù)膠樣腫；肝脾腫大。
(2)標記性損害為早期病變遺留的痕跡，已無(wú)活動(dòng)性，但具有特征性，如馬鞍鼻、口周?chē)つw放射狀裂紋、前額圓凸、胸鎖骨關(guān)節骨質(zhì)增厚、脛骨中部骨膜肥厚，視網(wǎng)膜炎，恒齒病變?yōu)?a target="_blank" >郝秦生齒及
桑椹狀齒等。
(3)梅毒血清學(xué)試驗陽(yáng)性。
3、先天潛伏梅毒。除感染來(lái)源于母體外，其余同獲得性潛伏梅毒。 先天梅毒
梅毒誤診分析梅毒血清學(xué)檢測的臨床意義四、治療
(一)治療目的
早期治療：1、消除癥狀和體征，解除患者癥苦 2、消除傳染性，甚至可活愈 3、防止發(fā)生二期復發(fā)及晚期梅毒。
晚期治療：1、維持患者健康 2、避免發(fā)生其它晚期梅毒
(二)治療原則
梅毒診斷必須明確，治療越早效果越好。藥物劑量必須足夠，療程必須規則，治療后要追蹤觀(guān)察，對傳染源及性接觸者應同時(shí)檢查和治療。
治療藥物：主要為青霉素，1943年Mahoney等人發(fā)現青霉素有殺滅梅毒螺旋體的作用，使早期梅毒損害迅速愈合，對晚期梅毒療效亦佳。目前世界各國治療梅毒仍以青霉素為首選藥物，尚未發(fā)現耐青霉素的梅毒螺旋體株。
(三)治療方案
1、早期梅毒(包括一期、二期梅毒及早期潛伏梅毒)
(1)芐星青霉素G(長(cháng)效西林)240萬(wàn)U，分兩側臀部肌注，1次/周，共2～3次。
(2)普魯卡岡青霉素G80萬(wàn)U/d，肌注，連續10—15天。
對青霉素過(guò)敏者，選用下列方案之一，但療效不如青霉素。
(3)鹽酸四環(huán)素500mg，4次/d，連服15天。
(4)多西環(huán)素100mg，2次/d，連服15天。
2、晚期梅毒(包括三期皮膚、粘膜、骨骼、晚期潛伏梅毒)及二期復發(fā)梅毒
(1)芐星青霉素G240萬(wàn)U，1次/周，肌注，共3次。
(2)普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U/d，肌注，連續20天。必要時(shí)進(jìn)行第二療程。
對青霉素過(guò)敏者：
(3)鹽酸四環(huán)素，500mg，4次/d，連服30天。
(4)多西環(huán)素100mg,2次/d，連服30大。
(5)紅霉素，用法同四環(huán)素。
3、心血管梅毒：
應住院治療，如有心力衰竭，待心功能代償后開(kāi)始治療。為避免
吉海反應引起病情加刷或死亡，故不用芐星青霉素，應從小劑量開(kāi)始注射青霉素，如水劑青霉素G，首日10萬(wàn)U，1次/d，次日10萬(wàn)U，2次/d，第3日20萬(wàn)U，2次/d，肌注。并在青霉素注射前一天口服潑尼松每次10mg，2次/d，連服3天，(潑尼松可減輕吉海反應的嚴重程度)。自第4日起按如下方案治療：普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U/d，肌注，連續15天為1療程，共2療程，療程間休藥2周。
青霉素過(guò)敏者：
(1)鹽酸四環(huán)素500mg，4次/d，連服30天。
(2)多西環(huán)素100mg，2次/d，連服30天。
(3)紅霉素，用法同四環(huán)素。
4、神經(jīng)梅毒。應住院治療，為避免治療中產(chǎn)生占海反應，在注射青霉素前一天口服潑尼松，每次10mg，2次/d，連服3大。并按心血管梅毒方案從小劑量開(kāi)始注射青霉素。
(1)水劑青霉素G，每大1800萬(wàn)U，靜脈滴注(每4小時(shí)300萬(wàn)U)，連續10～14天。
(2)普魯卡因青霉素G，每天240萬(wàn)U，肌肉注射；同時(shí)口服丙磺舒每次0.5g，每天4次，共10～14人。
由于以上療程均短于晚期梅毒的治療，故在上述療程完成后加用芐星青霉素G240萬(wàn)U，肌注，1次/周，共3次。
青霉素過(guò)敏者：
(1)鹽酸四環(huán)素500mg，4次/d，連服30天。
(2)多西環(huán)素100mg，2次/d，連服30天。
(3)紅霉素，用法同四環(huán)素。
5、妊娠期梅毒
(1)普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)U/d，肌注，早期梅毒10～15天，二期復發(fā)及晚期梅毒20天。妊娠初3個(gè)月利妊娠末3個(gè)月各注射1療程。
(2)青霉素過(guò)敏者，紅霉素500mg，4次/d，早期梅毒15天；二期復發(fā)及晚期梅毒20天。妊娠初3個(gè)月內與妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1療程(禁用四環(huán)素及多西環(huán)素)，紅霉素能否通過(guò)胎盤(pán)尚無(wú)證據，故所生嬰兒應用青霉素補治。
6、先天梅毒(胎傳梅毒)
(1)甲期先天梅毒(2歲以?xún)?
腦脊液異常者：①水劑青霉素G，每日10—15萬(wàn)U/kg體重，靜脈滴注，出生7日內的新生兒，每次5萬(wàn)U/kg體重，12小時(shí)1次：出生7日斤者，每8小時(shí)1次，共10—14天。②普魯卡因青霉素G，每日5萬(wàn)U/kg體重，肌注，共10～14天。
腦脊液正常者：芐星青霉素G 5萬(wàn)U/kg體重，1次肌注(分兩側臀肌)。
未查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。
(2)晚期先天梅毒(2歲以上)
①水劑青霉素G每日20～30萬(wàn)U/kg體重，靜脈滴注或肌注，每次5萬(wàn)U/kg體重，每4～6小時(shí)1次，共10～14天。
②普魯卡因青霉素G，每日5萬(wàn)U/kg體重，肌注，連續10—14天為1療程，總量不超過(guò)成人劑量。
青霉素過(guò)敏者可用紅霉素，每日7.5～12.5mg/kg體重，分4次服，連服30天，8歲以上兒童禁用四環(huán)素。
(各期梅毒的治療方案中，僅選擇其中一項。)
需注意青毒素劑量不宜隨意加大
大劑量青霉素將導致短期內殺死大量的梅毒螺旋體、釋出大量異型蛋白，引起吉一海反應，表現為體溫升高，全身不適，梅素養損害暫時(shí)加重，內臟和神經(jīng)系統梅毒癥狀?lèi)夯?，甚至危及生命。預防此反應的發(fā)生，可以治療前口服澄泥松強的松100mg/次，2次/日，連服3日。
抗梅毒治療后血清復發(fā)問(wèn)題
梅毒血清反應陽(yáng)性患者接受抗梅治療后，血清反應暫時(shí)轉陰，或滴度降低，經(jīng)一定時(shí)日后，血清反應又轉為陽(yáng)性或滴度升高4倍或以上，這種現象謂之“血清復發(fā)”。
一般認為與下列因素有關(guān)：
①接受不足量的抗梅治療。
②機體的免疫功能?chē)乐厥軗p，如HIV/AIDS患者即使用足量的青霉素治療，仍可能復發(fā)。對血清復發(fā)的處理應視為活動(dòng)性梅毒，再進(jìn)行抗梅毒治療，若有免疫功能?chē)乐厥軗p者，同時(shí)予以免疫增強劑。
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