哪些人需要做實(shí)驗室檢查？首先，必須具有上述臨床和流行病學(xué)特征；其次，有密切接觸史。除非根據流行病學(xué)資料和臨床表現能明確排除，否則必須進(jìn)行實(shí)驗室檢查確定是否為A組鏈球菌感染。實(shí)驗室檢查包括咽拭子培養、快速抗原檢測試驗(Rapid Antigen Detection Tests, RADTs)。后者檢測咽拭子上化膿性鏈球菌多糖。RADTs特異性高但敏感性較低，所以?xún)和疪ADTs結果陰性須再經(jīng)咽拭子培養來(lái)證實(shí)，而成人期首次猩紅熱發(fā)作的幾率極低(即使他們有過(guò)隱匿性A組鏈球菌性咽炎)，故成人若RADTs陰性，毋須再作咽拭子培養。診斷流程見(jiàn)圖１。
由于A(yíng)組鏈球菌性咽炎經(jīng)完整抗菌藥物治療后，咽部仍會(huì )有鏈球菌，故常規不需要進(jìn)行隨訪(fǎng)性咽拭子培養。在某些特殊情況下，如1)有風(fēng)濕熱病史；2)急性風(fēng)濕熱、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎發(fā)作期間；3)在一個(gè)封閉或半封閉社區內發(fā)生A組鏈球菌感染；4)家庭A組鏈球菌傳播；此時(shí)，即使無(wú)癥狀仍須咽拭子培養。
A組鏈球菌性咽炎的抗菌藥物治療目標為清除咽部致病菌。有癥狀、微生物學(xué)或免疫學(xué)證實(shí)咽部存在A(yíng)組鏈球菌時(shí)即有抗菌藥物治療指征。如臨床和流行病學(xué)支持、實(shí)驗室結果有疑問(wèn)情況下，可以先開(kāi)始抗菌藥物治療，選用表２推薦的一種藥物治療。如今后實(shí)驗室結果否定化膿性鏈球菌存在，則停止抗菌治療。療程一般為10天。
急性咽炎反復發(fā)作且咽拭子培養或RADTs仍為A組鏈球菌陽(yáng)性，此時(shí)，如何處理對臨床醫師是一種挑戰。培養或RADTs仍為陽(yáng)性的原因包括：⒈帶菌狀態(tài)：患者咽部存在細菌，但機體對其無(wú)免疫反應，即攜帶者；①在冬春氣候較溫暖的條件下，≤20%無(wú)癥狀的學(xué)齡兒童為攜帶者，即化膿性鏈球菌定植；②.可以發(fā)生間斷的病毒性咽炎，并因此就診而發(fā)現咽部存在化膿性鏈球菌；③攜帶者不向接觸者傳播細菌，且很少引起化膿性或非化膿性并發(fā)癥(后者如風(fēng)濕熱)。⒉沒(méi)有依從抗菌藥物治療；⒊從家庭、班級或社區再次感染新的細菌；⒋不能除外原先感染的細菌再次感染，但極少見(jiàn)。其中，以攜帶者最常見(jiàn)。攜帶者咽部的細菌很難清除，對攜帶者勿需進(jìn)行抗菌藥物治療。有助于鑒別攜帶者和感染者的線(xiàn)索有：①年齡、季節、病毒性疾病的流行病學(xué)依據；②癥狀、體征；③抗菌藥物治療的臨床反應；④發(fā)作間隙咽部細菌是否陰性；⑤咽部細菌的血清型檢測。血清型檢測對診斷和鑒別診斷非常有幫助，但只能在少數實(shí)驗室進(jìn)行。
再次提醒，對已使用完整的抗菌藥物治療且無(wú)癥狀的患者，沒(méi)有必要進(jìn)行常規的咽拭子培養或RADTs；僅數周后仍有癥狀和體征的患者需要重新檢查。
對完整抗菌藥物治療后化膿性鏈球菌陽(yáng)性(培養或RADTs)的單次咽炎發(fā)作的患者，可使用表2推薦的一種抗菌藥物；由于患者對口服抗菌藥物的依從性常存在問(wèn)題，推薦芐星青霉素G，在兒童，青霉素V常被口味較好的阿莫西林代替，療效一致。對單次復發(fā)患者，再次完整抗菌藥物治療后，不需要再次進(jìn)行培養，除非癥狀持續存在或重新出現。
| 抗菌藥物 | 劑量 | 療程 | 分級 |
| 口服 | | | |
| 青霉素V a | 兒童： 250mg bid或tid 青少年和成人：250mg tid或qid 或500mg bid | 10天 10天 10天 | A-II A-II C-III |
| 肌內 | | | |
| 芐星青霉素G | 1.2X106U 6.0X105U b | 1劑量 1劑量 | A-II A-II |
| 苯唑青霉素和普魯 卡因青霉素合劑 | 因藥而異 | 1劑量 | B-II |
| 口服（青霉素過(guò)敏） | | | |
| 紅霉素類(lèi) | 因藥而異 | 10天 | A-II |
| 第一代頭孢d | 因藥而異 | 10天 | A-II |
a.在兒童，青霉素V常被阿莫西林代替，療效一致。
b.體重<27kg時(shí)
c.參見(jiàn)美國感染疾病協(xié)會(huì )對臨床指南中建議分級的評級系統
d.不適于I型青霉素過(guò)敏反應患者
對于有癥狀的反復發(fā)作且培養多次陽(yáng)性的咽炎患者，可選用表3推薦的一種抗菌藥物。
表3 A組鏈球菌咽炎的抗菌藥物治療方案2
| 抗菌藥物 | 劑量 | 療程 | 分級 |
| 口服 | | | |
| 氯潔霉素 | 兒童：20-30mg/kg/d (分3次給藥) 成人：600mg/d (分2-4次給藥) | 10天 10天 | B-II B-II |
| 阿莫西林-克拉維酸鉀 | 兒童：40mg/kg/d (分3次給藥)a,b 成人：500mg bid b | 10天 10天 | B-II B-II |
| 胃腸道外 | | | |
| 芐星青霉素G | 參見(jiàn)表2 | | B-II |
| 芐星青霉素G + 利福平 | 利福平：20mg/kg/d （分2次口服） | 4天 | |
注：因沒(méi)有資料表明大環(huán)內酯類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥在這種情況下有效，故未列入表內
a. 最大劑量：阿莫西林750mg/d
b. 指阿莫西林的劑量。注意2片250mg阿莫西林-克拉維酸鉀不等同于1片500mg阿莫西林-克拉維酸鉀，因為每一片均含125mg克拉維酸鉀。
c. 對于原先口服抗生素治療依從性差的患者使用芐星青霉素G治療是有效。與利福平合用有益于清除咽部鏈球菌。另外，如果口服青霉素V10天療程中后4天加用利福平也有益于鏈球菌的清除。后者最高劑量為600mg/d，禁用于孕婦。
25%家庭密切接觸者的咽部可以攜帶化膿性鏈球菌，如果沒(méi)有癥狀，不需要進(jìn)行培養及治療。除預防風(fēng)濕熱外，不推薦連續使用抗菌藥物預防A組鏈球菌性咽炎發(fā)作。另外，扁桃體切除，可防止復發(fā)，但時(shí)間有限。
考考自己 二、急性細菌性鼻竇炎的診斷和處理
社區獲得性鼻竇炎中以急性病毒性鼻竇炎最為常見(jiàn)，也就是通常所說(shuō)的“普通感冒”，它也是急性細菌性鼻竇炎的易感因素之一。有研究報道，兒童平均每年罹患6～8次病毒性上呼吸道感染，其中5～13%繼發(fā)有細菌感染。
因鼻竇的形成具有時(shí)間性，所以在鼻竇炎的診斷中尚須參考患者年齡。
鼻竇炎分類(lèi) （一）急性細菌性鼻竇炎的診斷
| | | 急性細菌性鼻竇炎需要與無(wú)并發(fā)癥的病毒性上呼吸道感染相鑒別，鑒別的要點(diǎn)是什么？
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急性細菌性鼻竇炎的診斷主要依靠臨床表現有持續或嚴重的上呼吸道癥狀，即任何性質(zhì)的鼻腔／后鼻孔流涕、咳嗽持續10～14天（30天）的持續癥狀或表現為高熱（>39℃）和連續3～4天以上鼻流膿涕的嚴重癥狀?？芍貜偷?、不對稱(chēng)的額竇和上頜竇部位壓痛提示細菌性鼻竇炎；眶周水腫提示篩竇炎。頭痛在兒童不常見(jiàn)，頭面部壓痛在小兒很少見(jiàn)，對大齡兒童也不是可靠的體征。
急性細菌性鼻竇炎須與無(wú)并發(fā)癥的病毒性上呼吸道感染鑒別診斷，因后者可自愈，無(wú)須使用抗生素，兩者鑒別的意義在于最大程度地減少使用抗生素的不良作用。后者有以下特點(diǎn)：１）病程一般5～7天，可以更長(cháng)，但10天后一般度過(guò)高峰期并開(kāi)始恢復；２）發(fā)熱出現在疾病早期，并伴其它全身癥狀，如頭痛、肌痛；３）全身癥狀一般持續48小時(shí)，繼以呼吸道癥狀；４）膿性鼻腔分泌物不會(huì )持續數天：若連續出現3～4天支持急性細菌性鼻竇炎的診斷。體格檢查對鑒別診斷意義不大，因為兩者均有鼻腔黏膜充血水腫，伴粘膿涕。
目前來(lái)說(shuō)，對于急性細菌性鼻竇炎的診斷，影像學(xué)檢查非為必須。資料表明6歲以下患兒鼻竇炎病史與影像學(xué)診斷的陽(yáng)性結果符合率非常高（88%），因此根據臨床表現診斷鼻竇炎是安全的；對于6歲以上兒童，是否必須行影像學(xué)檢查尚存在爭議。美國放射醫學(xué)會(huì )確定，無(wú)并發(fā)癥的急性細菌性鼻竇炎的診斷應以臨床表現為唯一基礎。只有在對正規治療無(wú)效、懷疑有并發(fā)癥或需要手術(shù)處理的病例中使用。由于X線(xiàn)平片的局限性，首選CT，必要時(shí)進(jìn)行MRI檢查。
鼻竇腔內分泌物的細菌培養是診斷急性細菌性鼻竇炎的金標準，要達到104CFU/ml診斷才能成立。但由于是一種創(chuàng )傷性檢查，需要一定的時(shí)間，對指導臨床用藥沒(méi)有太大的意義，且往往需要專(zhuān)科醫生進(jìn)行操作，因而一般不主張進(jìn)行。但在一些特殊情況下可以考慮，例如：嚴重的中毒癥狀；72小時(shí)內抗生素治療無(wú)好轉；免疫缺陷的病人以及出現并發(fā)癥。近來(lái)有研究表明中鼻道膿涕細菌培養結果和上頜竇篩竇感染有很好的相關(guān)性(83%)，且是無(wú)創(chuàng )檢查，需要時(shí)可以考慮。
（二）急性細菌性鼻竇炎的治療
⒈抗生素治療
急性細菌性鼻竇炎是病毒性上呼道感染最常見(jiàn)的并發(fā)癥， 同時(shí)也是處方抗菌藥物最常見(jiàn)的指征。足量正確的抗生素使用可加快臨床痊愈。
因急性細菌性鼻竇炎的病原菌主要為肺炎鏈球菌（30%）、流感嗜血桿菌（20%）和卡他莫氏桿菌（20%），目前抗生素首選為阿莫西林口服（常規劑量45mg/kg/d或大劑量90mg/kg/d，分2次給藥）。送至日托所、近期（90天內）接受抗菌藥物治療、以及年齡<2歲會(huì )增加阿莫西林耐藥的可能性。加用克拉維酸鉀（6.4mg/kg/d）可以抑制β-內酰氨酶而對阿莫西林和青霉素耐藥菌有效。對非I型變態(tài)反應的青霉素過(guò)敏患者可以改用頭孢地尼(14mg/kg/d, 每日1次給藥)、頭孢呋辛（30mg/kg/d, 分2次給藥）、頭孢泊肟酯(10mg/kg/d, 每日1次給藥)，I型青霉素過(guò)敏的可選用克拉霉素(15mg/kg/d, 分2次給藥)、阿奇霉素(10mg/kg/d用1天后 5mg/kg/天×4天; 每天1次給藥)、林可霉素等。因嘔吐明顯無(wú)法進(jìn)食，可一次性靜脈或肌內注射頭孢曲松(50mg/kg/d)，待24小時(shí)癥狀改善后，再改用口服抗生素。
用藥48～72小時(shí)后癥狀無(wú)明顯改善或加重，可能為藥物無(wú)效或鼻竇炎診斷有誤，可予重新評估。若診斷明確，改用更有效的抗生素。若后者仍無(wú)效，有兩種選擇：１）作上頜竇穿刺分泌物細菌培養加藥敏試驗以指導用藥。２）靜脈給予頭孢曲松或頭孢噻肟，若仍無(wú)改善再做上頜竇穿刺。
抗生素療程為癥狀消失后再用藥一周，一般來(lái)說(shuō)不少于10天。
⒉輔助治療
除了抗生素，其他治療如鼻腔生理鹽水沖洗、局部使用激素、應用減充血劑、H1受體阻滯劑等，但療效都存在著(zhù)一定的爭議。
⒊并發(fā)癥的治療
急性細菌性鼻竇炎的并發(fā)癥累及眼眶和/或中樞神經(jīng)系統較罕見(jiàn)，但可導致失明或死亡?？糁芗翱魞雀腥臼亲畛Ｒ?jiàn)的并發(fā)癥，常由急性篩竇炎引起，包括眶周蜂窩織炎、眶周骨膜下膿腫、眼眶膿腫、眼眶蜂窩織炎。顱內并發(fā)癥包括海綿竇栓塞、額骨骨髓炎、腦膜炎、硬膜下膿腫、硬膜外膿腫和腦膿腫。
輕度眶周蜂窩織炎（眼裂閉合<50%）可予口服抗菌藥物治療，若24～48小時(shí)無(wú)效或感染快速進(jìn)展予入院靜脈治療——頭孢曲松（100mg/kg/d，分2次給藥）或阿莫西林/舒巴坦(200mg/kg/d，分4次給藥)。疑為金黃色葡萄球菌感染加用萬(wàn)古霉素（60mg/kg/d，分4次給藥）。若病程中出現眼球突出、視力減退、眼球運動(dòng)受損，應行薄層冠位CT排除化膿性并發(fā)癥。膿腫一般需要手術(shù)引流。小的骨膜下膿腫及微小眼部異?？刹捎盟幬锉Ｊ刂委?，并反復進(jìn)行視力及精神狀態(tài)檢查；若保守治療24～48小時(shí)無(wú)效考慮行外科干預和引流，并根據培養及藥敏結果調整抗菌藥物的使用。有精神異?；颊咝枰窠?jīng)系統檢查；出現顱壓增高表現或頸項強直的患者，應立刻進(jìn)行CT掃描排除顱內并發(fā)癥。若出現，須靜脈給予頭孢噻肟、頭孢曲松，并在培養和藥敏結果未明之前加用萬(wàn)古霉素，嚴重者須行外科干預。
考考自己 三、急性中耳炎的防治 急性中耳炎是中耳黏膜的急性炎癥，病變常同時(shí)侵及黏膜下層及骨膜。研究發(fā)現，中耳粘膜與呼吸道粘膜極其相似，并通過(guò)咽鼓管與咽部相連，上呼吸道感染易通過(guò)咽鼓管引起中耳炎癥。急性中耳炎發(fā)病率很高，尤其是在兒童，居兒科醫師診斷疾病之第二位，約30～60%嬰兒在1歲前至少1次確診為中耳炎，約10～20%患者患過(guò)3次。急性中耳炎有使用抗生素的指征，但由于細菌耐藥性增加以及抗生素費用的逐年增加，2004年美國兒科協(xié)會(huì )和美國家庭醫師協(xié)會(huì )推出聯(lián)合指南，對急性中耳炎的診斷和治療提出了建議，可為我們借鑒。
| | | 為什么說(shuō)急性中耳炎與分泌性中耳炎的鑒別診斷是中耳炎治療決策的重要環(huán)節？你的意見(jiàn)如何？
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（一）急性中耳炎的診斷
診斷急性中耳炎必須有明確的急性發(fā)作史、中耳滲出癥狀以及其它提示中耳炎癥的癥狀和體征。
急性中耳炎患兒通常發(fā)病較急，出現耳痛、易激惹、耳漏和發(fā)熱，嬰兒會(huì )出現撓耳動(dòng)作，除耳漏外，其它癥狀都不是特征性的，可和病毒引起的上呼吸道感染重疊。所以，不可僅憑病史作出診斷。
中耳滲出的間接體征包括：①鼓膜膨出；②鼓膜活動(dòng)受限；③鼓膜后出現液氣平面，④耳漏，四者出現其一即提示出現中耳滲出?？梢酝ㄟ^(guò)鼓氣耳鏡檢查和確定，需要時(shí)可輔以聲導抗或聲反射測試。鼓膜穿刺是診斷中耳滲出和判斷病原體的“金標準”，但因其具創(chuàng )傷性，且可增加醫源性感染的機會(huì )，故并非為常規診斷方法。
中耳炎癥表現為明顯的耳痛（明顯的來(lái)自耳部的不舒服感）和明顯的鼓膜充血。后者須與因哭鬧或發(fā)熱引起的鼓膜充血相鑒別?？摁[或發(fā)熱引起的充血要輕微，且患兒安靜后會(huì )消失。
急性中耳炎與分泌性中耳炎的鑒別診斷與抗菌藥物治療的決策有重要關(guān)系。分泌性中耳炎可以伴隨病毒性上呼吸道感染，可以是急性中耳炎的前奏或者是急性中耳炎的后遺癥，一般無(wú)須抗生素。如果分泌性中耳炎誤診為急性中耳炎，便會(huì )不恰當地使用抗生素。
另外，外耳道內耵聹留存、耳道窄、鼓氣耳鏡和鼓室圖檢查時(shí)漏氣均可影響診斷的準確性。
（二）急性中耳炎的治療
⒈為減少細菌耐藥和降低抗生素費用，可考慮針對部分急性中耳炎患兒選擇性觀(guān)察48～72小時(shí) ，延遲使用抗生素。
大樣本隨機對照研究結果顯示：大約80%急性中耳炎患兒2～7天后癥狀自然緩解；而且未及時(shí)使用抗生素治療，不會(huì )出現嚴重并發(fā)癥。所以，可選擇部分患兒進(jìn)行觀(guān)察，觀(guān)察期間行對癥治療。選擇標準依賴(lài)于診斷的可靠性、年齡、病情嚴重程度和隨訪(fǎng)條件（參見(jiàn)表4）。
表4 兒童急性中耳炎使用抗菌治療或觀(guān)察的標準
| 年齡 | 確診 | 疑診 |
| <6m | 抗菌治療 | 抗菌治療 |
| 6m～2y | 抗菌治療 | 如病情嚴重予抗菌治療；如病情不嚴重予觀(guān)察*。 |
| ≥2y | 如病情嚴重予抗菌治療；如病情不嚴重予觀(guān)察*。 | 觀(guān)察 |
*病情不嚴重指輕度耳痛，24小時(shí)內體溫<39ºC; 病情嚴重指中至重度耳痛，體溫≥39ºC
如果選擇觀(guān)察方案，臨床醫師應該告知家長(cháng)診斷的可靠程度，并考慮其意向。初次就診即使用抗生素治療，5～14%患兒可能縮短癥狀持續時(shí)間，而觀(guān)察治療5～10%患兒可避免由于使用抗生素而引起的不良反應以及耐藥的不良后果。
如果病情惡化或觀(guān)察24～72小時(shí)后無(wú)好轉，應立即給予抗生素治療。
⒉一旦確定使用抗生素治療，對于大多數患兒首選為阿莫西林（80～90mg/kg/d)口服。因為足量的阿莫西林對中耳炎常見(jiàn)致病菌—肺炎鏈球菌（敏感以及中度耐藥）均有效，而且其安全性高、費用低、口味可、抗菌譜窄。若病情嚴重以及合并ß－內酰氨酶陽(yáng)性的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌感染，給予阿莫西林－克拉維酸鉀聯(lián)合劑（阿莫西林90mg/kg/d，克拉維甲酸6.4mg/kg/d)。
青霉素過(guò)敏者，選用頭孢地尼、頭孢丙肟、頭孢呋辛（非１型超敏反應）或阿奇霉素、克拉霉素、林可霉素等（劑量可參見(jiàn)急性鼻竇炎）。因嘔吐或不能口服藥物的，治療早期一次注射頭孢曲松鈉50mg/kg對急性中耳炎很有效（見(jiàn)表４）。
若患兒在最初的48～72小時(shí)觀(guān)察或抗生素治療后，癥狀無(wú)好轉，醫師必須重新檢查評估病情并排除其它病因。若診斷明確，前者應開(kāi)始給予抗生素，而后者應考慮更換更有效的抗生素。(見(jiàn)表5)
表5 抗菌藥物的選擇
| 體溫≥39ºC 和/或嚴重耳痛 | 確診病人需要使用抗生素 | 觀(guān)察治療48～72小時(shí)后無(wú)好轉 | 抗生素治療48～72小時(shí)后 無(wú)好轉 |
| | 推薦使用 | 青霉素過(guò)敏 | 推薦使用 | 青霉素過(guò)敏 | 推薦使用 | 青霉素過(guò)敏 |
| 否 | 阿莫西林 | 非１型： 頭孢地尼，頭孢呋辛；頭孢泊污； １型： 阿奇霉素；克拉霉素 | 阿莫西林 | 非１型： 頭孢地尼，頭孢呋辛；頭孢泊污； １型： 阿奇霉素；克拉霉素 | 阿莫西林／克拉維酸鉀 | 非１型： 頭孢三嗪； １型： 林可霉素 |
| 是 | 阿莫西林／克拉維酸鉀 | 頭孢曲松(1～3d) | 阿莫西林／克拉維酸鉀 | 頭孢曲松(1～3d) | 頭孢曲松(1～3d) | 鼓膜穿刺，林可霉素 |
急性中耳炎的最佳療程尚不明確，近期的研究結果推薦標準療程為10天。對于6歲以上病情不重的患者，5～7天即可。在強有力的治療下癥狀仍持續存在，應進(jìn)行緊急鼓膜穿刺。
急性中耳炎癥狀緩解后持續存在的中耳滲出是正常的，不需要積極治療。三個(gè)月后75%以上的病人中耳滲出消失。
⒊急性中耳炎的治療應包括對疼痛的評估和處理。聯(lián)合指南提出：確診后，不管是否使用抗生素，尤其是24小時(shí)內，應給予止痛藥布洛芬或對乙酰氨基酚。
考考自己 （三）急性中耳炎的預防
某些因素與急性中耳炎初發(fā)或復發(fā)相關(guān)，但很難改變。例如：遺傳誘因，性別、早產(chǎn)、家族中耳炎復發(fā)的病史以及較低的社會(huì )經(jīng)濟地位。
反復發(fā)生中耳炎或分泌性中耳炎的嬰兒，避免接觸吸煙環(huán)境及日托所。保證母乳喂養至少6個(gè)月。避免仰臥位進(jìn)食以及使用橡皮奶頭撫慰嬰兒。
免疫接種預防急性中耳炎尚無(wú)標準。流感滅毒或減活疫苗接種可減少急性中耳炎的發(fā)病。
