咳嗽的診斷與治療指南解讀
兒童咳嗽的診治進(jìn)展
上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫院兒科（200080） 洪建國
咳嗽是機體維持呼吸道正常生理機制的一種防衛機制，但咳嗽也可以是疾病的一個(gè)重要癥狀，有時(shí)咳嗽的影響甚至遠大于疾病本身的嚴重度。
近年，已制定了各種有關(guān)咳嗽的診治指南，但是這些指南基本上是基于成人的經(jīng)驗和資料而定，涉及兒童的內容相對匱乏，對兒童及青少年咳嗽診治的指導意義有限。
一、兒童咳嗽的診斷
咳嗽是常見(jiàn)的兒童疾病，由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度和嚴重度可信度較低，往往給醫生對疾病的判斷帶來(lái)困難。你在診斷兒童咳嗽有什么特別的經(jīng)驗嗎？請看本文給你的建議吧。
咳嗽是兒童就醫的常見(jiàn)原因之一，至少有10％的學(xué)齡兒童和20％學(xué)齡前兒童的家長(cháng)以咳嗽作為求診的主要癥狀。但由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度和嚴重度可信度較低，往往給醫生對疾病的判斷帶來(lái)困難。兒童咳嗽的原因與成人有顯著(zhù)的不同，對于兒童咳嗽首先要判斷是特異性咳嗽，還是非特異性咳嗽。對于大多數兒童咳嗽，通過(guò)全面的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，可以發(fā)現導致咳嗽的原因。
詳細的病史詢(xún)問(wèn)可提供十分有用的臨床資料，醫生首先要了解的是咳嗽的持續時(shí)間，以區分咳嗽是急性還是慢性。以往將持續咳嗽時(shí)間超過(guò)3～8周定義為慢性咳嗽，考慮到臨床上呼吸道感染后咳嗽持續超過(guò)3周的情況并不少見(jiàn)，我國和國外的一些成人咳嗽診治指南已將咳嗽持續時(shí)間超過(guò)8周定義為慢性咳嗽。目前認為這些定義并不完全適合于兒童，兒童的臨床資料顯示，呼吸道感染后咳嗽的持續時(shí)間一般不超過(guò)25天，因此美國胸科醫師學(xué)會(huì )認為，兒童慢性咳嗽的定義以咳嗽持續時(shí)間超過(guò)4周為宜。
兒童咳嗽的年齡對診斷有十分重要的意義，生后即出現的咳嗽往往提示有先天畸形的可能，常見(jiàn)的疾病包括：氣管軟化、喉裂、氣管食道漏（TOF）。生后數周出現的咳嗽除仍要考慮前面幾種先天畸形外，還要考慮包括化膿性肺部疾病、原發(fā)性肺吸入、胃－食管反流及衣原體感染等疾病。隨著(zhù)年齡的增加，除了與呼吸道感染有關(guān)的咳嗽外，過(guò)敏性疾病導致的咳嗽有增多趨勢，包括咳嗽變異性哮喘、過(guò)敏性咳嗽、支氣管哮喘等。
兒童咳嗽的性質(zhì)同樣有助于診斷，醫生和病人（家長(cháng)）對于咳嗽的描述往往不完全相同，但最重要的對咳嗽性質(zhì)的描述是要區分干咳還是有痰的咳嗽。6歲以上的兒童有能力將痰咳出，通過(guò)痰液的性質(zhì)分析有利于做出初步的判斷。但6歲以下的兒童很難將痰咳出，此時(shí)訊問(wèn)病史的重點(diǎn)是咳嗽聲音的描述。一般認為兒童有痰鳴的咳嗽都是異常的，要考慮有肺部化膿性感染的可能。有些兒童咳嗽可有特殊的表現，如衣原體感染時(shí)的間斷性的干性咳嗽和百日咳時(shí)的痙攣性陣咳。典型的氣管軟化癥的咳嗽呈犬吠樣，偶爾在食道發(fā)育不良和TOF的兒童也可聽(tīng)到類(lèi)似的咳嗽。候診時(shí)表現為用力的咳嗽，即所謂的雁鳴樣咳嗽，是典型的心因（習慣）性咳嗽的表現。一旦病人出現所謂“金屬樣”的高音調咳嗽聲，要高度懷疑氣管壓縮的可能，可見(jiàn)于血管環(huán)和縱隔腫塊等。有時(shí)病人訴說(shuō)的咳嗽實(shí)際上并不是真正的咳嗽，而是清嗓的聲音，臨床上要注意鑒別。一般認為鼻后滴流（PND）導致的兒童咳嗽，臨床上可特別表現出這種清嗓癥狀，但這只是基于成人的資料加以推測而得，并未完全被兒科臨床所證實(shí)。習慣性咳嗽和兒童抽動(dòng)癥也可表現出類(lèi)似的癥狀，曾有不少關(guān)于將兒童抽動(dòng)癥和穢語(yǔ)－抽動(dòng)綜合征誤診為慢性咳嗽的報道。
病毒性呼吸道感染后咳嗽（post-viral cough）是兒童咳嗽的常見(jiàn)原因之一，咳嗽可以持續數周，仔細詢(xún)問(wèn)病史往往可發(fā)現兒童咳嗽的家庭成員或密切接觸者有類(lèi)似的咳嗽癥狀。研究表明，50％的嬰兒百日咳的家庭成員有百日咳的實(shí)驗室依據或臨床表現。如生后1～2月內的嬰兒出現咳嗽伴結膜炎，或母親有陰道分泌物，應高度懷疑衣原體感染。原發(fā)性吸入可見(jiàn)于喉裂（常常伴有喉喘鳴音），但更常見(jiàn)的原因是張力低下和延髓功能低下（多見(jiàn)于先天愚性和腦癱患者）。
雖然約有5％的健康兒童存在規律性的夜間咳嗽，兒童咳嗽發(fā)生的時(shí)間有一定的特征性。伴有清除夜間滯留的分泌物的晨間劇咳，強烈支持肺部化膿性疾病的可能。深夜或凌晨出現的咳嗽，提示有氣道高反應性疾病，雖然有些慢性非特異性咳嗽?xún)和M(jìn)行正規的檢測可發(fā)現有相似的氣道高反應性，但首先要考慮哮喘的可能。如入睡后咳嗽即消失，提示心因性咳嗽的可能，孩子清醒時(shí)可通過(guò)分散注意力減輕此種咳嗽癥狀。
除咳嗽聲音以外，還應注意伴隨的呼吸音，如喘息或喉鳴聲，喘息聲多提示為胸內的氣道疾病，而喉鳴則提示胸外的氣道疾病。分析加重或緩解咳嗽的因素很重要，但許多咳嗽可在運動(dòng)和呼吸道感染時(shí)加重，會(huì )給臨床醫生診斷時(shí)帶來(lái)困難，如咳嗽反復對短效支氣管擴張劑治療有反應（一般吸入后1～3分鐘即可起
效），支持哮喘的診斷。詳細的家族史了解有助于對兒童咳嗽的診斷，包括直系親屬的哮喘和過(guò)敏性疾病史，環(huán)境中的被動(dòng)吸煙史
對兒童咳嗽病人進(jìn)行檢查時(shí)，醫生必須直接辨別病人的自發(fā)性咳嗽聲音，必要時(shí)要求病人咳嗽，以觀(guān)察分析咳嗽的性質(zhì)。要評估生命體征和有無(wú)呼吸窘迫及其嚴重程度，如出現與咳嗽相關(guān)的生長(cháng)和營(yíng)養狀況的改變，提示由于呼吸功的增加或慢性感染導致的代謝需求增加。呼吸運動(dòng)的異常多提示延髓功能異常和肺部吸入，有時(shí)也可見(jiàn)于氣管軟化癥。如病人出現杵狀指，表明有慢性化膿性肺部疾病，但如咳嗽無(wú)痰，則要考慮間質(zhì)性肺疾病，還應檢查有無(wú)皮膚的濕疹，以排除過(guò)敏性疾病如哮喘的診斷。
胸廓的異常提示為慢性的疾病過(guò)程，吸氣凹陷雖然在慢性咳嗽中并不多見(jiàn)，但可以因為胸外氣道的阻塞導致咳嗽。如胸廓的畸形確是由于咳嗽所致，臨床上常表現為雞胸，是由于慢性小氣道阻塞的結果。胸廓的過(guò)度充氣表明有氣體的滯留，通常見(jiàn)于小氣道疾病。對每個(gè)病人都應仔細檢查耳、鼻和咽喉，耳道異物、耵聹和鼓膜的毛發(fā)都可導致慢性咳嗽，而化膿性的中耳分泌物可能與化膿性支氣管炎有關(guān)。鼻部的過(guò)敏性炎癥可能提示下氣道的炎癥如哮喘。對兒童咳嗽的全面體格檢查必須包括腹部的檢查，通過(guò)肝臟邊緣的觸診可了解有無(wú)過(guò)度充氣。
二、兒童咳嗽的檢查方法
兒童咳嗽的最基本檢查手段是X線(xiàn)胸片，對所有持續咳嗽的兒童應作為常規檢查。有的還需進(jìn)行胸部高分辯率CT檢查，你能把握其中的要點(diǎn)嗎？
X線(xiàn)胸片是兒童咳嗽的最基本檢查手段，對所有持續咳嗽的兒童應作為常規檢查，有些病人還必須進(jìn)行胸部高分辯率CT（HRCT）檢查，以評估小氣道的狀態(tài)，敏感度甚至優(yōu)于肺功能的指標。肺功能檢查（>6歲）對于兒童咳嗽是否存在可逆性氣道阻塞的診斷十分有幫助，必要時(shí)可進(jìn)行支氣管激發(fā)（舒張）試驗，以了解氣道的反應性。通過(guò)X線(xiàn)胸片和肺功能檢查，可以發(fā)現大多數常見(jiàn)的導致兒童咳嗽的原因。但應當指出，兒童氣道反應性增高并不一定表示其患有哮喘。
兒童持續咳嗽進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的指征為：（1）懷疑有氣道畸形；（2）放射學(xué)檢查顯示有局限性變化；（3）異物吸入；（4）評估肺部吸入的疾病狀態(tài)；（5）肺部微生物學(xué)檢查；（6）肺泡灌洗。一項歐洲的系列研究顯示，1233例兒童慢性咳嗽的病人中，有11.6％符合進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的指征。
雖然許多兒童咳嗽與過(guò)敏狀態(tài)有一定的關(guān)系，但無(wú)必要對所有的兒童咳嗽者都常規進(jìn)行過(guò)敏原檢測，因其對疾病的確診意義有限。但當懷疑哮喘是導致咳嗽的原因時(shí)，過(guò)敏原檢測則有助于疾病的處理。在成人，誘導痰液檢查有助于嗜酸性粒細胞性支氣管炎的診斷，并可作為使用激素治療咳嗽的一種判斷依據，但是其在兒童咳嗽中的價(jià)值尚未被確認。支氣管肺泡灌洗液的細胞分析和呼出NO測定在兒童咳嗽的診斷中的意義也尚未確定。
你知道嗎：咳嗽或打噴嚏時(shí)，用手或者用胳膊肘捂住口鼻哪個(gè)更科學(xué)呢？三、幾種常見(jiàn)兒童咳嗽的臨床特點(diǎn)
兒童咳嗽常見(jiàn)的癥狀原因主要為異物吸入、先天性氣道疾病、胃－食管反流、咳嗽變異性哮喘和變應性咳嗽，下面介紹一下各自的臨床特點(diǎn)。
1、異物吸入
兒童可發(fā)生異物吸入，約有50％的兒童異物吸入時(shí)無(wú)目擊者，20％的兒童異物吸入后1周以上才就診。因此對于每一個(gè)原因不明的持續咳嗽?xún)和家懦愇镂氲目赡?，如異物未能及時(shí)清除，可導致永久性的氣道損害。如病史中有出現過(guò)一過(guò)性屏氣后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X線(xiàn)胸片正常，也要懷疑異物吸入，需考慮進(jìn)行支氣管鏡檢查。異物吸入的兒童一般開(kāi)始表現為刺激性干咳，如出現肺部的感染，咳嗽轉為有痰。呼氣相的X線(xiàn)胸片有助于提高兒童異物吸入的診斷率。
延髓功能異常者可由于原發(fā)或繼發(fā)的胃－食管反流導致反復的肺部吸入，由于異物對喉部的刺激而出現咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而導致出現咳嗽，臨床多數表現為刺激性干咳。
2、先天性氣道疾病
氣管軟化癥是最常見(jiàn)的主要表現為咳嗽的先天性氣道疾病，通常為犬吠樣干咳，家長(cháng)訴說(shuō)其孩子一直表現出如此的咳嗽聲，這是因為當孩子的胸腔正壓達到足夠引起咳嗽的壓力時(shí)，氣管出現塌陷。氣管的塌陷本身可刺激氣道的粘膜導致咳嗽，并且由于分泌物滯留在塌陷部分氣道的遠端，使病人產(chǎn)生更多的咳嗽。氣管軟化癥的嚴重度與呼吸窘迫相關(guān)，而咳嗽的嚴重度并不與疾病的嚴重度完全平行。當病人僅表現為咳嗽而無(wú)其它癥狀時(shí)，給診斷帶來(lái)很大的困難。即使進(jìn)行支氣管鏡檢查，往往也不能發(fā)現任何異常征象，因此，對大多數病人而言，氣管軟化癥咳嗽的診斷是基于臨床體征而得出。
圖：氣管軟化癥嬰兒的立體電腦斷層檢查：明顯的中段氣管腔有嚴重狹窄、主氣管分叉處擴展
3、胃－食管反流（GER）
在嬰兒期，反流現象十分常見(jiàn)，臨床過(guò)程表現為自限性，通常不伴有咳嗽。健康兒童發(fā)生反流的現象并不常見(jiàn)，國內有學(xué)者報道，持續咳嗽4周以上的兒童中，因原發(fā)性胃－食管反流導致的咳嗽?xún)H占2％。在兒童期，反流現象主要見(jiàn)于延髓調節功能低下和低張力者，患者發(fā)生因胃－食管反流導致原發(fā)或繼發(fā)性吸入相關(guān)的咳嗽，因此對于大多數兒童咳嗽者，無(wú)須常規進(jìn)行胃－食管反流的檢查和治療。
4、咳嗽變異性哮喘（CVA）和變應性咳嗽（AC）
CVA是導致兒童慢性咳嗽最主要原因之一，約占兒童慢性咳嗽的34％～41.8％。目前認為CVA是哮喘的一個(gè)臨床亞型，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現，如不進(jìn)行干預，約有1/3的CVA病人將發(fā)展成為典型的哮喘。CVA病人存在氣道的高反應性，支氣管擴張劑治療有效是診斷的基本條件。
兒童AC的臨床表現與CVA相似，兩者的診斷容易混淆，但AC病人有過(guò)敏性特征，對支氣管擴張劑的治療無(wú)反應，而抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。CVA與AC的鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表。
咳嗽受體敏感性
氣道反應性
BALF中嗜酸性細胞
治療
典型哮喘的發(fā)生率
CVA
－
支擴劑＋ICS
約30％
AC
－
－¯
抗組胺藥＋ICS
極少
四、兒童咳嗽的治療
兒童咳嗽的治療主要為病因治療、診斷性治療、對癥治療，你知道它們的各自的適應癥嗎？以及哪些比較有效的臨床藥物？
1、病因治療
兒童咳嗽首先應仔細查明病因，盡可能針對病因采取特異性的治療方法，如對細菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治療，對氣道變應性炎癥進(jìn)行吸入糖皮質(zhì)激素治療等。
2、診斷性治療
對于有些兒童咳嗽可能需要通過(guò)診斷性治療才能得出疾病的診斷，診斷性治療方案制定必須基于引起咳嗽的可能病因，但診斷性治療的時(shí)間應有限定。一般用支氣管擴張劑進(jìn)行診斷性治療的時(shí)間不應超過(guò)2周，有人建議兒童用吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行診斷性治療的時(shí)限為2～4周，如癥狀控制不理想應重新進(jìn)行評價(jià)。有些病人可能需要使用多種不同的診斷性治療方案。由于許多兒童咳嗽可以自然緩解，因此有時(shí)很難單依據治療后的癥狀改善而確定疾病的診斷。
3、對癥治療
對兒童的治療與成人治療不同，更應該強調其特殊性，如安全性、耐受性等等，慎重選擇治療方案。
對咳嗽的癥狀治療主要是止咳祛痰，兒童患者中盡量避免使用具有成癮性的中樞鎮咳藥物，如嗎啡和可待因等。而兒童對第一代抗組胺藥的耐受性相當良好，很少出現明顯的鎮靜作用，臨床上多使用含有這類(lèi)藥物成分的復方制劑治療兒童咳嗽。
抗組胺藥物：主要應用Ｈ１受體拮抗劑，其共分兩代。兒童對第一代抗組胺藥的耐受性良好。第一代又稱(chēng)為鎮靜性抗組胺藥，包括苯海拉明、氯苯那敏、去氯羥嗪、非那根等。藥理作用為：以其對細胞上組胺受體位點(diǎn)的可逆性競爭作用而阻止組胺作用于靶細胞的，以達到防止—系列生理反應的發(fā)生。但受體特異性差，故引致明顯的鎮靜和抗膽堿作用。盡管如此，以撲爾敏為代表的第一代藥物仍有不可替代的治療價(jià)值，還常應用于術(shù)前鎮靜和心理治療等。
右美沙芬（dextromethorphan）：為嗎啡類(lèi)左嗎喃甲基醚的右旋異構體、通過(guò)抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮中樞性鎮咳作用。右美沙芬為目前應用最多的非依賴(lài)型中樞鎮咳藥之一，它作用于中樞及外周的Sigma受體，鎮咳作用與可待因相似或較強，但無(wú)鎮痛或催眠作用，治療量對呼吸中樞無(wú)抑制作用，不產(chǎn)生依賴(lài)性和耐受性。主要用于干咳，適用于感冒、急性或慢性支氣管炎、咽喉炎、肺結核以及其他上呼吸道感染時(shí)的咳嗽。多種非處方性復方鎮咳藥物均含有本品?？诜看?5～30mg，每天3～4次?？诜樟己?，服藥10～30分鐘起效。
兒童咳嗽的原因與成人有很大的不同，對兒童咳嗽進(jìn)行病因診斷時(shí)必須考慮到年齡、咳嗽時(shí)間、性質(zhì)、相關(guān)的疾病狀態(tài)和對特異性治療的反應等。治療時(shí)要慎重選擇方案，如采用診斷性治療應有時(shí)間限定，同時(shí)還要考慮到病人對治療的需求。
小 結：
①對于大多數兒童咳嗽，通過(guò)全面的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，可以發(fā)現導致咳嗽的原因；
②兒童咳嗽的最基本檢查手段是X線(xiàn)胸片；
③兒童咳嗽的治療主要包括病因治療、診斷性治療和對癥治療三種。
責任編輯：楊建梅
