咳嗽的診斷與治療指南解讀
長(cháng)期以來(lái)，咳嗽被認為是一種保護性反射，但是過(guò)度咳嗽帶來(lái)的危害以及咳嗽的復雜病因，正逐漸被關(guān)注。繼美國、歐洲和日本之后,
中國制定的第一部《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》于2005年11月正式發(fā)布。指南既反映了目前咳嗽診治研究的最新進(jìn)展,又有比較鮮明的中國特色,指南一經(jīng)發(fā)布,即受到國內專(zhuān)家和同行的廣泛關(guān)注。
一、及時(shí)制定《咳嗽的診斷與治療指南》
我國的咳嗽指南是否可以照搬國外的資料，國內和歐美的咳嗽病因有何差異？
各種咳嗽常先按急慢性支氣管炎處理,普遍首選各種抗生素治療。慢性咳嗽常被診斷為“咳嗽變異性哮喘”,長(cháng)期使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療,但缺乏必要檢查,不僅浪費醫療資源,而且導致誤診。例如,曾有支氣管內膜結核和氣管-支氣管癌長(cháng)期被誤診為慢性支氣管炎或咳嗽變異性哮喘,前者最終形成氣管-支氣管狹窄阻塞和肺不張,結核病灶廣泛播散,后者則因惡性腫瘤的發(fā)展和轉移,失去及時(shí)治療機會(huì )。亦有特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)及其他彌漫性間質(zhì)性肺疾病長(cháng)期被誤診為慢性阻塞性肺疾病(COPD)。因此，臨床醫生非常需要熟悉咳嗽的正確診治。
咳嗽不僅僅涉及呼吸系統
1.《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》的臨床意義
① 幫助臨床醫生克服以往的習慣思維局限，更全面、系統地認識咳嗽。
② 指南提出了咳嗽合理的診治思路，規范了診治程序。
③ 對不同類(lèi)型的咳嗽給予了具體的指導方案，進(jìn)行科學(xué)的診斷和有效的治療。
在傳統的認識里，往往把咳嗽等同于呼吸系統疾病，一般都是由于氣管或支氣管的炎癥所造成。據廣州呼研所調查：64% 的慢性咳嗽患者曾誤診為 “慢性支氣管炎或支氣管炎”，平均誤診時(shí)間為 5年，最長(cháng)者達 20年以上。許多病人常年經(jīng)受慢性咳嗽的困擾，反復使用各種檢查，用盡了各種抗生素，仍然治療無(wú)效，造成極大的醫療資浪費，同時(shí)帶給病人身體的痛苦和經(jīng)濟上的壓力。大量難以治愈的咳嗽患者也長(cháng)期困惑著(zhù)臨床醫師。
事實(shí)上咳嗽涉及呼吸系統的不同部位:如鼻、氣管、肺、胃等，也涉及到不同的系統，如：呼吸、消化、心血管等，因此臨床各科都會(huì )遇到咳嗽的診治問(wèn)題；咳嗽產(chǎn)生的原因也是非常復雜的，除了常見(jiàn)的感染和炎癥因素，另外過(guò)敏、返流也是重要而不可忽視的因素。由于上述復雜情況，治療應該是多途徑，多方面的，單純地使用抗生素難以取得良好的療效。
2.《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》的主要特點(diǎn)
首先指南反映了國內、外慢性咳嗽病因診斷的最新研究進(jìn)展。根據Irwin的診斷程序,慢性咳嗽的常見(jiàn)病因為PNDs、CVA和GER。但近年來(lái)國內、外研究表明, EB亦是慢性咳嗽的重要原因。誘導痰細胞學(xué)檢查是診斷EB的關(guān)鍵方法。Irwin等的病因診斷程序不包含誘導痰檢查,必然導致EB患者的漏診或誤診。因此,該指南將誘導痰檢查納入慢性咳嗽病因診斷程序的常規檢查,使EB患者能夠得到及時(shí)準確的診斷。雖然目前開(kāi)展誘導痰檢查的單位不多,但此技術(shù)簡(jiǎn)單實(shí)用,無(wú)需復雜的設備,希望借助指南的推廣,有更多的單位開(kāi)展誘導痰檢查。變應性咳嗽和感冒后咳嗽的發(fā)病機制、病理特征及診斷標準尚未完全明確,但在臨床上確實(shí)存在此類(lèi)患者,而且比例不低,因此在指南中亦有所反映。
其次指南重點(diǎn)突出,注重實(shí)際應用。指南重點(diǎn)為X線(xiàn)胸片無(wú)明顯病變的慢性咳嗽的病因診斷,因為這是呼吸內科門(mén)診最常見(jiàn)而又常被忽視的一個(gè)問(wèn)題。指南提出要重視咳嗽病史的采集,準確的病史可對慢性咳嗽的病因診斷起著(zhù)重要作用。例如,因口服血管緊張素轉換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽。輔助檢查強調由易到難,由常見(jiàn)病至少見(jiàn)病,避免大撒網(wǎng)式檢查,以減少患者的醫療支出。目前還有不少單位尚不具備條件,指南亦根據國內臨床研究結果,提出了用于臨床診斷胃-食管反流性咳嗽的幾條線(xiàn)索。指南以直觀(guān)明了的流程圖形式顯示慢性咳嗽的診斷思路,增強了可操作性。為了進(jìn)一步提高國內慢性咳嗽的診治水平,指南還以附件的形式介紹了慢性咳嗽相關(guān)的檢查方法,包括誘導痰檢查、咳嗽激發(fā)試驗、24 h食管pH值監測方法等。
另外指南中慢性咳嗽的病因分布反映了國內的臨床實(shí)際。例如支氣管內膜結核在西方國家非常罕見(jiàn),但在中國并不少見(jiàn),臨床上常表現為慢性咳嗽。歐美和日本咳嗽指南中均沒(méi)有涉及支氣管內膜結核,考慮到中國的實(shí)際情況,指南明確將支氣管內膜結核列入慢性咳嗽的病因。
二、全面理解《咳嗽的診斷與治療指南》
有了咳嗽“指南”，是否咳嗽的所有問(wèn)題都可以迎刃而解，還有哪些事項需注意？
慢性咳嗽的病因較多且復雜，“指南”指出慢性咳嗽分為以下兩類(lèi)：①初查X線(xiàn)胸片有明確病變，如肺炎、肺結核、肺癌等；②X線(xiàn)胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀，如CVA、PNDs、EB和GERC等。“指南”詳細列出病因，有利于醫師拓寬思路，避免臨床思維的局限性。
在綜合性醫院，呼吸專(zhuān)科醫師經(jīng)常會(huì )遇到非原發(fā)呼吸道病因所致的急、慢性咳嗽，如急性左心衰所致咳喘已為大家所熟知，而慢性左心衰所致慢性咳嗽，則常被誤診為慢性支氣管炎。其他如急、慢性腎功能障礙、血液透析、血管炎性疾病、血液和淋巴系統腫瘤等引起的咳嗽病因亦常會(huì )漏診。醫師應詳細收集臨床資料，醫師更應掌握扎實(shí)的病理，病理生理等基礎理論知識和積累豐富臨床經(jīng)驗，才能全面進(jìn)行分析判斷。“指南”提出呼吸內科門(mén)診慢性咳嗽的病因以CVA、PNDs、EB和GERC為最多，占70%～95%，國際上多項調查亦有類(lèi)似報道，較客觀(guān)地反映了慢性咳嗽的病因發(fā)生頻率。但在不同的醫療單位，例如全科醫師，普通內科醫師和呼吸專(zhuān)科醫師，所遇到的慢性咳嗽病因頻率會(huì )有不同，在具體診療工作中應予以考慮。
三．正確運用《咳嗽的診斷與治療指南》
“指南”的制訂依據于多項國外循證醫學(xué)報導，并結合部分國內資料。但“指南”的一般性指導原則，應與具體實(shí)際情況相結合。除了考慮每個(gè)患者病情的特殊性外，尚應考慮地區、社會(huì )的具體條件。對同一份“指南”，不同的醫師在具體應用中仍會(huì )有所差別，畢竟“指南”是循證醫學(xué)資料的產(chǎn)物，合理、正確運用循證醫學(xué)資料則取決于每個(gè)醫師的知識、經(jīng)驗和能力。應結合“指南”認真學(xué)習相關(guān)基礎理論知識，積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗，適當開(kāi)展臨床科研，不斷提高診療水平。
慢性咳嗽病因復雜，因此需要全面、準確收集病史和體格檢查，并進(jìn)行必要的輔助檢查，如纖維支氣管鏡檢查，痰液檢查，CT和HRCT檢查，肺量計檢查，彌散功能檢查和放射核素檢查等。但需要掌握指征的合理性和時(shí)機選擇的適當性。
一例延誤診斷的病例分析四、有關(guān)咳嗽診治流程中的應用要點(diǎn)
靈活應用慢性咳嗽診斷流程圖有助于避免大撒網(wǎng)式的檢查。
為了使咳嗽的診治程序更清晰醒目，指南以
慢性咳嗽診斷流程圖形式顯示慢性咳嗽的診斷思路,簡(jiǎn)化臨床診斷步驟,使檢查有條不紊，旨在提醒大家盡可能全面考慮問(wèn)題,有條不紊地進(jìn)行相關(guān)檢查,避免盲目的“大撒網(wǎng)式”檢查。
⒈慢性咳嗽的病因診斷中應遵循的主要思路
病因診斷是慢性咳嗽診治的關(guān)鍵，在診斷中可遵循的主要思路是:
(1)重視病史,包括耳鼻喉和消化系統檢查。具有鼻癢、鼻分泌物、打噴嚏或鼻后滴流感等鼻部癥狀者,應考慮鼻炎/鼻竇炎。
(2)根據病史選擇有關(guān)檢查,檢查由簡(jiǎn)單到復雜,先常見(jiàn)病,后少見(jiàn)病,降低患者的診斷成本。診斷和治療兩者應同步或順序進(jìn)行。由于EB 是慢性咳嗽的首要病因,誘導痰檢查是診斷EB的重要方法,無(wú)需昂貴的儀器和復雜的技術(shù),同時(shí)BHR 是診斷CVA的重要標準,亦是與EB鑒別的主要標準,故我們將誘導痰、肺通氣功能和氣道激發(fā)試驗列為首要檢查項目。CT、纖支鏡、鼻咽鏡等檢查患者不易接受,價(jià)格較為昂貴,對常見(jiàn)病因診斷價(jià)值相對較小,故將這些檢查列為二線(xiàn)檢查。
(3)如患者經(jīng)濟條件或醫院設備條件有限時(shí),可根據臨床特征進(jìn)行診斷性治療。如有明顯夜間咳嗽,高度懷疑CVA。進(jìn)食誘發(fā)咳嗽或進(jìn)食后咳嗽加重,伴有反流相關(guān)癥狀者,可按GERC進(jìn)行治療。
(4)根據治療反應確定咳嗽病因,治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。
⒉慢性咳嗽診斷流程的具體步驟
具體步驟為:
(1) 詢(xún)問(wèn)病史和體檢。特別要詢(xún)問(wèn)環(huán)境情況、是否服用血管緊張素轉換酶抑制劑和咳嗽前有否感冒、上呼吸道感染病史等。
(2) 胸部X線(xiàn)檢查。慢性咳嗽者要常規作X線(xiàn)胸片檢查, 以排除肺部其他病變。
(3) 肺功能檢查。根據病情可選擇作通氣功能、支氣管舒張試驗和支氣管激發(fā)試驗。
(4)
痰液檢查。以診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）等。
(5) 鼻竇X線(xiàn)片或CT檢查以及鼻咽鏡檢查。主要診斷鼻炎、鼻竇炎。
(6) 24 h 食管pH 值監測。擬診胃食管反流性咳嗽時(shí)可做此項檢查。
(7) 懷疑變應性咳嗽者, 可行過(guò)敏原皮試、血清IgE 測定和咳嗽激發(fā)試驗。
(8) 通過(guò)上述檢查仍不能確診或經(jīng)過(guò)診斷性治療咳嗽仍未緩解者, 應進(jìn)行高分辨率CT、纖維支氣管鏡等檢查, 以除外氣道內病變和肺部其他病變等。
(9) 若各項檢查均正常, 在排除上述器質(zhì)性病變誘發(fā)的咳嗽后, 才可考慮心理性咳嗽的診斷。
⒊不同專(zhuān)科、不同醫院如何運用指南進(jìn)行咳嗽診斷
我們建議在具備條件的大中型醫院，應盡量遵循診斷流程，開(kāi)展各種必要的檢查手段，明確咳嗽病因，并進(jìn)行特異性治療。而在一些條件受限的普通基層醫院基于病史和咳嗽相關(guān)癥狀，給予合理的經(jīng)驗性病因診斷性治療，如果無(wú)效，應當及時(shí)去有條件的醫院進(jìn)一步檢查。
對不同的科室，指南的要求也有些不同。
五、不斷完善《咳嗽的診斷與治療指南》
各種疾病的診治指南均系在循證醫學(xué)的基礎上，反映當時(shí)的研究進(jìn)展和臨床經(jīng)驗，因此指南的不斷修改和完善是勢所必然。Irwin首先于1997年發(fā)表有關(guān)咳嗽的全面綜述，并于1998年發(fā)表臨床實(shí)用咳嗽診治指南，對咳嗽的病因進(jìn)行分類(lèi)，并提出診治流程。Chest雜志于2006年1月出版了1期 增刊，其中關(guān)于咳嗽的診斷和處理，美國胸科協(xié)會(huì )（ACCP）基于循證醫學(xué)臨床實(shí)用指南，在1998年“指南”的基礎上，集中闡述咳嗽的診斷和治療步驟，并以循證醫學(xué)為依據，提出各項建議，對原有章節的內容進(jìn)行更新和擴充，補充了一些新的章節。如非哮喘性嗜酸細胞支氣管炎（NAEB）；急性支氣管炎；非支氣管擴張性化膿性氣道疾病，繼發(fā)性口/咽吞咽困難引起的吸入性咳嗽；環(huán)境/職業(yè)原因的咳嗽；結核病和其他感染引起的咳嗽，透析患者的咳嗽，少見(jiàn)原因的咳嗽和未明原因的咳嗽等。建議采用上氣道咳嗽綜合征（UACS）取代PNDs，并建議使用未明原因的咳嗽取代特發(fā)性咳嗽，因為特發(fā)性咳嗽可能指單一疾病，而未明原因咳嗽可能有多種未知原因。此外該修訂版對咳嗽的經(jīng)驗性治療，止咳藥物的應用和前景有進(jìn)一步闡述，病因和處理原則更符合臨床實(shí)際。
針對我國的具體情況，國內相關(guān)研究亦已起步，吸煙、職業(yè)、環(huán)境因素，慢性支氣管炎和結核可能是我國慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，亦應考慮不同地區和就診條件開(kāi)展診斷和治療工作。
責任編輯：楊建梅
慢性咳嗽診斷流程圖
痰液檢查：對照樣
痰液檢查：EB
痰液檢查：CVA
痰液檢查：典型哮喘
病例分析
一例50多歲的特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者，以往參加長(cháng)跑運動(dòng)，但五年多來(lái)常有干咳，且長(cháng)跑速度逐漸減慢，長(cháng)跑距離逐漸縮短，有力不從心之感，初診時(shí)胸部X線(xiàn)檢查發(fā)現“兩肺紋理增加”，遂按慢性阻塞性肺疾病診斷和治療，而未作進(jìn)一步檢查，以后癥狀日見(jiàn)加重，來(lái)院就診時(shí)已有IPF的典型臨床表現并得到活檢確診。說(shuō)明僅憑臨床診斷進(jìn)行經(jīng)驗性治療，且在整個(gè)病程中，未進(jìn)行必要的輔助檢查，導致延誤診斷。該病例在初診時(shí)未詳細鑒別慢阻肺和IPF的不同癥狀表現，更未進(jìn)行肺功能檢查，診斷為慢性阻塞性肺疾病，顯然有所不足。而在治療過(guò)程中，癥狀逐漸加重，仍然未作進(jìn)一步檢查，是造成延誤診斷的重要原因。
