朱章志教授治療糖尿病的文章 糖尿病中醫治療——章真如
糖尿病中醫治療——章真如
中國百年百名中醫臨床家叢書(shū)——章真如
摘自
http://www.docin.com/p-48405870.html糖尿病證治述要
糖尿病是一種代謝內分泌病。其特征為血糖過(guò)高，糖尿，葡萄糖耐量降低。臨床上早期無(wú)癥狀，到了癥狀期才有多飲，多食，多尿，口渴，易饑餓，消瘦，疲乏無(wú)力等癥狀。久病者常伴發(fā)心血管，腎臟，眼部及神經(jīng)系統病變。嚴重時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒，高滲性昏迷等，從而危及生命。糖尿病患者常伴發(fā)化膿性感染，尿路感染，肺結核等，大多數患者死于心血管并發(fā)癥。
糖尿病與中醫學(xué)“消渴病”基本吻合，對其病因病機，文獻中早有精辟的論述，如《素問(wèn)，奇病論》指出：“此人必素食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢轉為消渴?！闭f(shuō)明高熱量飲食與肥胖，均可導致消渴病發(fā)生?！?div style="height:15px;">
陰虛內燥 津液虧耗 消渴乃成
消渴分為上，中，下三消，上消多飲屬肺，中消善饑屬胃，下消多尿屬腎。但臨床很難截然分開(kāi)。往往肺，胃，腎兼而有之。先天不足或后天失調，勞累過(guò)度，房事失節，七情過(guò)激，膏粱厚味，飲食所傷，或感受外邪，化熱傷陰，使陰津虧耗，燥熱偏盛，久之經(jīng)脈，臟腑失養，而形成本病。
1.陰津虧損 陰津包括人體內各種“體液”，其作用是滋潤，濡養人體的皮，肌，脈，筋，骨，以及五臟六腑，四肢百骸等，是人體進(jìn)行正常生理活動(dòng)不可缺少的物質(zhì)基礎。由于燥邪消爍或酒色勞傷過(guò)度，皆可使陰津耗損，而至消渴病發(fā)生。
2.熾熱偏盛 熾熱是指人體已有或新生的病邪，常分為外感燥邪，或外感風(fēng)寒暑邪化熱生燥和內生燥熱，傷陰耗津，促使消渴病病情加重。
3.陰津虧耗與燥熱偏盛的關(guān)系 從因果關(guān)系來(lái)看，陰津虧耗是因，熾熱偏盛是果，但燥熱偏盛，能促使陰津更為虧耗。從標本關(guān)系來(lái)看，陰津虧耗是發(fā)病之本，燥熱偏盛是發(fā)病之標。因此，也給臨床定下，“急則治標，綬則治本”的基本法則，所以，在治療消渴病時(shí)，必須審度因果，權衡輕重緩急，決定治療方案，以阻止病情發(fā)展。
4.陰津虧耗與熾熱產(chǎn)生的機制 素體陰虛產(chǎn)生的原因主要有以下幾個(gè)方面：
（1）先天不足，《靈樞，五變》篇說(shuō)：“五臟皆柔弱者，善病消癉”這是由于在母體時(shí)胎養不足所致。
（2）后天損耗過(guò)度，如毒邪侵害，損耗陰津。
（3）化源不足，如生化陰津的臟腑受損，則陰精無(wú)從生化，如《外臺秘要，消渴門(mén)》說(shuō)：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜?！?div style="height:15px;">
（4）臟腑之間陰陽(yáng)關(guān)系失調，終至陰損過(guò)多，陽(yáng)必偏盛，陽(yáng)太盛則致“消”，如《醫門(mén)法律，水腫門(mén)》中謂：“腎司開(kāi)闔，腎氣從陽(yáng)則開(kāi)，陽(yáng)太盛則關(guān)門(mén)不闔，水直下則為消?！蹦I陽(yáng)偏亢，使胃熱盛而消谷善饑。
飲食不節，形體肥胖：
（1）長(cháng)期過(guò)食甘美厚味，使脾的運化功能損傷，胃中積滯，蘊熱化燥，傷陰耗津，更使胃中熾熱，消谷善饑加重。如《素問(wèn)，陰陽(yáng)別論》謂：“二陽(yáng)結謂之消?！倍?yáng)指的是足陽(yáng)明胃與手陽(yáng)明大腸，就是說(shuō)胃中積滯化熱，胃熱則消谷善饑，熱邪上薰于肺，使肺熱津傷，出現煩渴多飲。大腸熱結則大便秘結不暢。
（2）因為肥人多痰，痰阻化熱，也能耗損陰津，陰津不足又能化生燥熱，燥熱復必傷陰，如此惡性循環(huán)而發(fā)生消渴病。
情志失調，肝氣郁結：
由于長(cháng)期情志不舒，郁滯生熱，化燥傷陰，或因暴怒，導致肝失調達，氣機阻滯，也可生熱化燥，并能消灼肺胃的陰津，導致肺胃燥熱，而發(fā)生口渴多飲，消谷善饑。
陰虛燥熱日久，必然產(chǎn)生氣陰兩虛，消渴患者，始則陰虛燥熱，多飲，多尿，善饑，時(shí)日既久，陰損及陽(yáng)而產(chǎn)生氣虛陽(yáng)微現象，如全身困乏，精神倦怠，甚至形寒肢冷，語(yǔ)言無(wú)力，食少難化，大便偏溏，口干不欲多飲，夜尿多而白天反少，脈細無(wú)力，舌質(zhì)淡，苔薄白或淡黃。這是由于肺，胃，腎三經(jīng)陰氣既虛，陽(yáng)氣被遏而出現的陰陽(yáng)兩虛病癥。
益氣養陰，隨證施治，方能獲救
章氏認為，歷來(lái)治療消渴，首先辨別上，中，下三消的主次，然后分別論治。實(shí)踐證明，消渴患者有上消多飲，必然有下消多尿，三消往往同時(shí)存在或同時(shí)減弱，三消分治，是不符合實(shí)際情況的。因而臨床只需辯清陰虛熾熱或氣陰兩虛（陰陽(yáng)兩虛），若是陰虛熾熱者，則以養陰潤燥論治，消渴既久，氣血陰陽(yáng)均已虧損時(shí)，應當氣血陰陽(yáng)并補。另外，應注意并發(fā)癥，未發(fā)現前，應早預防，一旦發(fā)現，應及時(shí)處理，要重視飲食治療和適當體育運動(dòng)的預防作用。目前有些患者已經(jīng)使用胰島素或口服降糖藥，或胰島素依賴(lài)型者不能馬上停掉，因為，用中藥治療不足以代替胰島素，也不足以代替某種降糖藥，而是從整體出發(fā)進(jìn)行辯證論治。通過(guò)調節整體機能，逐漸改善全身情況，從而使癥狀逐漸減輕，慢慢消除，以恢復健康。
1.糖尿病治療原則
一般認為，消渴病就是“糖尿病”，雖言之有理，但不盡然。消渴病雖然多數為糖尿病，古人對消渴病也有尿甜的記載，但糖尿病人并不都具有三消癥狀，消渴病也并不都是糖尿病，例如“尿崩癥”，大渴而多尿，屬于中醫所稱(chēng)的消渴，但不屬于西醫的糖尿病。因此，對于消渴一病的概念必須明確。不過(guò)，本節所討論者，是屬于西醫所稱(chēng)之糖尿病之消渴病。古人將消渴分為上，中，下三消，上消屬肺，口渴多飲；中消屬胃，多食善饑；下消屬腎，多尿如脂。因而，臨證從肺，胃，腎辯證，并采用三消分治之法。但從臨床看，有上消渴飲，就必然有下消多尿，治療上也不宜截然分開(kāi)。近代治療糖尿病廣泛使用降糖劑，許多患者的消渴癥狀不夠明顯，有的患者甚至無(wú)任何消渴癥狀，無(wú)形中給臨床確診造成困難。章氏近來(lái)設立糖尿病專(zhuān)病門(mén)診，在總結前人辯證論治的基礎上，結合自己的經(jīng)驗，制訂出治療本病的四項法則：既消又渴，法在養陰；不消不渴，法在益氣；渴而不消，氣陰兼治；消而不渴，重在補腎?，F分述之：
既消又渴 法在養陰
既消又渴，包括口渴多飲，多尿，善食易饑且瘦，多見(jiàn)于病久失治者，暴病者間或有之，其人皮膚干燥，全身肢體肌膚有如針刺樣疼痛或麻木，咽燥唇干，四肢困乏，甚則發(fā)生癰
瘍，視力昏蒙，脈細數，舌暗赤，苔干黃，其病機為陽(yáng)明熱盛，蘊結化燥，消爍肺胃津液，或腎燥精虛所致。治宜養陰潤燥，方用章氏自擬之養陰潤燥湯：生地，熟地，天冬，麥冬，石斛，花粉，沙參，玉竹，地骨皮，山藥，萸肉，黃精，枸杞。加減法：口渴甚者加生石膏；心煩，胃中灼熱，失眠者加黃連；舌赤苔反白者，加蒼術(shù)。
不消不渴 法當益氣
按說(shuō)不消不渴者不應診斷為消渴，但事實(shí)上許多消渴患者，由于病程日久，治療時(shí)間較長(cháng)，又長(cháng)期服用各種降糖的中西藥，特別是采用胰島素治療后，成為“胰島素依賴(lài)型患者”，消渴癥狀以至全無(wú)，不消不渴，實(shí)際上陰傷氣耗，出現精神困倦，肢體乏力，食納不佳，面部虛浮，睡不安寐或嗜睡，少語(yǔ)懶言，脈沉弱無(wú)力，舌淡苔薄白。盡管形不消，口不渴，尿不長(cháng)，食不多，但因病久耗氣傷元，肺，脾，腎元氣皆虧，機體失養。治以益氣扶元湯：黃芪，黨參，白術(shù)，茯苓，炙甘草，蒼術(shù)，山藥，黃精，枸杞，萸肉，白芍，何首烏。加減法：食納不佳者，加雞內金，沙仁；睡不安神者，加棗仁，夜交藤。
渴而不消 氣陰兼治
渴而不消者，一般病程較長(cháng)，在長(cháng)期時(shí)斷時(shí)續的治療中，往往有渴而欲飲或不多飲，并不消瘦，小便偏多，飲食基本正常，精力較差，不能耐勞，午后疲乏較甚，控制飲食較嚴格，從表象上看病情不十分嚴重，血糖，尿糖接近正?；蚱鸱淮?，脈沉細或弦細，舌暗紅，苔薄白。其病機為病久耗氣傷陰，氣陰兩虛。治則為益氣養陰，方用章氏自擬的氣陰固本湯：黃芪，山藥，花粉，生熟地，麥冬，地骨皮，生牡蠣，蒼術(shù)，茯苓，五倍子，葛根，南北沙參。加減法：口渴多飲者加石斛；頭昏神疲者，加黨參。
消而不渴 重在治腎
消渴病久，病情變幻莫測，但萬(wàn)變不離其宗，正所謂“窮必歸腎”。本病后期，以腎消方面表現特出，其證形寒畏冷，精神萎靡，形容枯槁，形體困乏，陽(yáng)萎不舉，語(yǔ)言無(wú)力，食少便溏，口干不欲飲，顏面及下肢浮腫，四肢末端麻木，視力銳減，脈沉細無(wú)力，舌淡苔薄白。其病機為腎精暗耗，損傷氣津，陰陽(yáng)俱虧。治則為補腎益元，方用加味金匱腎氣丸：肉桂，附片，熟地，山藥，蓃肉，澤瀉，丹皮，茯苓，黃芪，蒼術(shù)，枸杞，肉蓯蓉。加減法：食滯納呆加雞內金，砂仁；大便稀溏去熟地，大云，加補骨脂，吳蓃，肉扣；下肢腫甚加牛膝，車(chē)前子。
2.謹守病機，隨證分治
消渴這兩個(gè)字的含義，形象地概括了患者體液消耗與體型消瘦的情況，及渴而多飲，多尿善饑的癥候。消渴病是內科臨床常見(jiàn)的疾病之一，但由于患者病程長(cháng)短的不同和治療方法的各異，病情表現很不一致，有消而不渴，有不消不渴，有渴而不消，有既消且渴，因此，必須辯證清晰，庶不致誤。
陰虛燥熱
其臨床表現為口干，目澀，舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，多食易饑，大便秘結，疲乏，消瘦，也有肥胖者，或上述癥狀不甚典型者，舌質(zhì)紅或絳，苔黃或薄黃少津，脈弦滑或弦數。治宜滋陰清熱，生津止渴，常用基本方：生地20---30克，天冬，麥冬，知母各10---15克，沙參，石斛，花粉各20---30克，黃芩，葛根各8---10克，黃連4---6克。方中生地滋陰生津，二冬養陰潤燥，知母滋腎，黃芩清肺，花粉生津止渴兼清肺胃之熱，葛根有升散之功，既能清熱，又能使津液上升而止渴。沙參，石斛益氣生津止渴。加減：口渴多飲加烏梅；尿頻，尿量特多，質(zhì)濁如脂加生牡蠣，五倍子，山萸肉；善食易饑者為胃火熾盛，黃連用至10克，加生石膏；饑餓并不明顯者宜去黃連；大便燥結加麻仁，郁李仁，甚至加熟軍。
氣陰兩虛
其臨床表現多飲，善饑，多尿現象較明顯，或并不明顯，或間斷出現，或渴不多飲，或夜尿多，或因病程久，經(jīng)中西藥治療，燥熱現象基本控制，但實(shí)驗室檢查尿糖，血糖仍高于正常；精神倦怠，四肢乏力，睡不安寐，小便混濁如脂膏，腰膝酸軟，頭昏耳嗚，面容憔悴，耳輪干枯，面色黧黑，四肢欠溫，形寒畏冷，食納不香，語(yǔ)言無(wú)力，呼吸短氣，陽(yáng)痿，脈沉細無(wú)力，舌淡苔白而干。治法以益氣養陰，補腎扶陽(yáng)為主，常用基本方：黃芪20---30克，山藥25---35克，黨參，熟地，玄參，麥冬，地骨皮各15---20克，萸肉，蒼術(shù)各10---15克，生牡蠣20---30克，五味子8---10克，葛根6---9克。方中黃芪，黨參益氣扶陽(yáng)；山藥，山萸肉，生牡蠣，五味子補腎固攝；熟地補腎養陰；玄參，麥冬，地骨皮養陰生津；蒼術(shù)扶脾斂精；葛根升津益胃?，F代研究證明，黃芪，山藥，熟地，玄參，蒼術(shù)等藥合用，具有降低血糖，尿糖功能。加減：如有明顯的形寒畏冷，四肢不溫，下肢微浮，肢體異常困乏者，可去麥冬，地骨皮，玄參，葛根，加肉桂，附片，澤瀉，丹皮，茯苓以補腎扶陽(yáng)；小便混濁如脂加五倍子；腰膝無(wú)力，陽(yáng)萎明顯者加肉蓯蓉，巴 * 天，甚者加鹿茸末1.5克；不思飲食者加雞內金。
臨床有不少隱性糖尿病患者，平日毫無(wú)消渴病所表現的癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現尿糖，血糖高于正常范圍，可以本方為基礎加以施治并參照飲食，生活，運動(dòng)及其預防各條，以防止糖尿病的發(fā)展，控制糖尿病在萌芽時(shí)期，甚為重要。
下面介紹一些古今醫學(xué)家對糖尿病辯證論治的經(jīng)驗：最早系統地記載治療消渴病的是張仲景的《金匱要略》，云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！币虼?，腎氣丸（桂枝，附片，熟地，萸肉，山藥，澤瀉，云苓，丹皮）為治療消渴病的組方。后代有所發(fā)展，元，朱丹溪的《丹溪心法》載有消渴方（黃連末，天花粉末，人乳或牛乳，藕汁，生地汁，生姜汁，蜂蜜），搞拌成膏，多為后世所采用。清，程國彭的《醫學(xué)心語(yǔ)》強調三消分治，指出：治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之（天冬，麥冬，花粉，黃芩，知母，甘草，人參，荷葉）；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之（生地，山藥，知母，麥冬，黃芩，黃連，黃柏，丹皮，荷葉）；治下消者，宜滋其腎兼補其肺，地黃湯，生物散合主之（生地，萸肉，山藥，澤瀉，茯苓，丹皮，人參，麥冬，五味子）。近代醫學(xué)家張錫純的《醫學(xué)衷中參西錄》治消渴病用玉液湯（山藥，黃芪，知母，內金，葛根，五味子，花粉）和滋 * 飲（黃芪，生地，山藥，萸肉，豬胰子）。施今墨氏治療糖尿病的經(jīng)驗是，有三消者，從肺脾腎入手，尤以脾腎為重點(diǎn)，認為黃芪配山藥，健脾益氣生津，補腎澀精止遺，蒼術(shù)配玄參，滋陰降火，健脾斂精。其基本方是黃芪，山藥，蒼術(shù)，玄參，生地，熟地，麥冬，黨參，五味子。祝諶予根據施今墨的經(jīng)驗，認為蒼術(shù)配玄參可降血糖，黃芪配山藥有降尿糖的作用。其基本方：玄參，生地，麥冬，黨參，五味子、茯苓、牡蠣、黃芪、葛根、山藥、丹參。這些均可供臨床參考。
并發(fā)癥（兼證）的治療
糖尿病因病程長(cháng)，陰虛燥熱對人體危害，可出現許多并發(fā)癥（兼證），如高血壓病，動(dòng)脈硬化，中風(fēng)，冠心病，膽石癥、膽囊炎、肺結核、癰疽、白內障、神經(jīng)炎等。正確及時(shí)治療并發(fā)癥，對糖尿病康復有著(zhù)重要意義。
心悸失眠：兼見(jiàn)心悸不寧，睡眠不安，多為以下兩種情況所致：（1）心陰不足，心陽(yáng)亢盛，出現心悸失眠，心煩意亂，胸中煩熱，舌紅苔薄黃，脈細數。治法以滋陰清火，方用三子養陰湯（女貞子、沙苑子、枸杞子、生地、杭菊、川連、棗仁、柏子仁）。（2）陰津虧耗、氣血受傷，出現口干舌燥、常易生瘡、大便秘結、舌紅苔黃、脈細數無(wú)力。治以益氣養陰、滋陰清熱，方用天王補心丹（人參、玄參、丹參、茯苓、遠志、桔梗、五味子、當歸、天冬、麥冬、柏子仁、棗仁、生地、朱砂）。
胸悶心痛：糖尿病患者發(fā)現胸悶心痛，可能為“冠心病”所致，應檢查確認后按“冠心病”治療。一般處理：選用活心丹，救心丸，冠心蘇合丸等。
脅痛：糖尿病患者發(fā)生右脅痛或右上腹漲痛，應考慮并發(fā)肝炎或膽石癥、膽囊炎，應進(jìn)一步檢查確認，辯證論治，多為肝陰不足或濕熱蘊結癥。（1）肝陰不足：脅部隱痛、口干咽燥、頭昏目眩、舌紅少苔、脈弦細數。治以滋陰養肝，方用加味一貫煎（生地、沙參、枸杞、麥冬、當歸、郁金、白芍、川楝子）。（2）濕熱蘊結：脅痛、口苦、飲食減少、厭油膩、舌暗紅、苔黃膩、脈滑數。治以疏肝利膽、清熱化濕，方用疏肝利膽湯（柴胡、枳殼、赤芍、甘草、木香、黃芩、黃連、熟軍、內金、郁金、川樸、山楂）。
眩暈：多為高血壓病或頸椎病所致，應檢查確定。辯證論治，多見(jiàn)肝陽(yáng)上亢、痰濁中阻癥。（1）肝陽(yáng)上亢：眩暈耳鳴，頭痛且漲，每因情緒緊張時(shí)加重，急燥易怒，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦。治以平肝潛陽(yáng)，方用天麻鉤藤飲（天麻、鉤藤、黃芩、牛膝、杜仲、草決明、桑寄生、山梔、益母草、夜交藤、茯神）。（2）痰濁中阻：眩暈、嗜睡、胸脘滿(mǎn)悶、食少惡心、舌暗淡、苔灰膩、脈滑。治以化痰降逆。方用半夏白術(shù)天麻湯（法半廈、白術(shù)、天麻、陳皮、甘草、茯苓）。
便秘：陰虛燥熱，腸道失潤，大便排出困難，應常用滋陰潤腸劑。方用麻仁丸（成藥）或增液承氣湯（生地、玄參、麥冬、熟軍、枳殼、川樸）。
癰疽：癰疽癤腫，反復難愈，或牙齦膿腫，舌紅苔黃，脈數，治以清熱解毒，方用五味清毒飲（銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵）。
白內障（雀目）：糖尿病日久，必然出現白內障，視物模糊或耳鳴耳聾，脈沉細，舌暗紅。治以滋養肝腎，方用明目地黃丸（熟地、萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、當歸、白芍、枸杞、杭菊、白疾黎、石決明）。
肢體麻木：最常見(jiàn)是并發(fā)神經(jīng)炎?；颊呒∪馐菹?，肢體乏力，肢端發(fā)麻或麻木不仁，行步不穩，舌暗淡，苔薄黃，脈沉細。治以補血通絡(luò )，方用四物五藤湯（生地、當歸、白芍、雞血藤、絡(luò )石藤，活血藤、忍冬藤、鉤藤）。
癆咳：表現為干咳少痰、痰中帶血、五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細數。治以養陰清熱、潤肺止咳，方用百合固金湯（生地、熟地、麥冬、川貝、百合、當時(shí)、白芍、玄參、桔梗、甘草）。
昏迷：糖尿病嚴重時(shí)出現酮中毒，煩燥不安，甚則神志昏迷，有的驟然昏厥，四肢逆冷，脈微欲絕，這是陰陽(yáng)厥脫之象。辯證時(shí)有亡陰亡陽(yáng)之分，亡陰者表現為高熱，口渴引飲、呼吸氣粗、汗出如珠，神昏譫語(yǔ)、舌紅苔黃而干、脈象虛數，亡陽(yáng)者表現為食欲不振、惡心嘔吐或吐痰誕、冷汗如油、精神困倦、甚側神志昏迷、四肢厥冷、舌淡苔白、脈微欲絕；亡陰者宜益氣養陰固脫，急用獨參護陰湯（西洋參10克水煎服）或三甲復脈湯（炙甘草、生地、白芍、麥冬、阿膠、麻仁、生牡蠣、龜板、鱉甲），或用生脈針靜脈注射；亡陽(yáng)者宜扶陽(yáng)救逆，急用獨參扶陽(yáng)湯（高麗參或吉林參10克水煎服）或參附湯（人參、附片）、四逆湯（附子、干姜、炙甘草）或用參附針注射。
