河北中醫學(xué)院閻艷麗教授從事中醫臨床、教學(xué)以及科研40余載，擅用經(jīng)方、時(shí)方于一身。對失眠的治療有獨到的見(jiàn)解，形成了自己獨特的治療體系，并在失眠的辨證治療上取得了理想的療效。她認為失眠的主要病機是陰陽(yáng)不交，陽(yáng)不入陰，營(yíng)衛失調，治療要以臟腑辨證為本，調和營(yíng)衛氣血。筆者有幸隨師學(xué)習，現簡(jiǎn)述閻艷麗教授治療失眠的經(jīng)驗。
# 協(xié)調臟腑，辨證施治
閻艷麗治療失眠，多定位于心、肝、脾、腎等臟腑，并強調辨證治病不可囿于一臟，而應注重相關(guān)臟腑調整。若病人煩瑣之事過(guò)多，肝氣郁而化火。肝火旺則易橫逆犯脾或耗傷心血，心主血而藏神，肝藏血而舍魂，傷此兩臟則肝不斂魂，心不藏神，故影響睡眠質(zhì)量。心主神明，心、肝兩臟均以血為基礎，血運暢達方可調暢神明，心神稟明更利于肝之疏泄。若病人以難以入睡、輾轉難眠、心中懊惱等為主要癥狀，閻艷麗多結合《傷寒論》303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！彼渣S連阿膠湯合梔子豉湯為主加減，并用柴胡、白芍、當歸、制首烏、龍眼肉等疏肝養血，用黃芩、百合、知母、生地、丹皮等清熱除煩，防止耗血散血，使肝體充盛而疏泄有權。
心、脾二臟的關(guān)系突出表現在血的生成和運行上，脾氣健旺，血液生化有源，心有所養，則神志得安。故一些失眠患者多定位于心、脾兩臟，若氣血兩虛者，閻艷麗以歸脾湯為主加減，舌紅、苔少、脈弦細者，多用養陰清熱之品。清熱多以黃芩、黃連、梔子、石膏、蒲公英之屬，養陰多選生地、石斛、白芍、麥冬、百合、知母之類(lèi)?！督饏T要略》記載：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當先實(shí)脾”，白芍養肝血，收斂肝陰以藏魂，柔肝木以益脾土，乃閻艷麗必用之妙藥，并搭配柴胡、郁金、合歡皮等疏肝理氣，用甘草、山藥等以實(shí)脾。并以生龍骨、生牡蠣以鎮精神，安魂魄。徐靈胎《蘭臺軌范》載：“龍骨、牡蠣者，以失精夢(mèng)交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也?！薄夺t學(xué)衷中參西錄》曰：“龍骨……故能收斂元神，鎮安精神，固澀滑脫。凡心中怔忡……皆能治之?！贝硕呔梢詳啃臍?、鎮精神、安魂魄，藥理研究表明生龍骨、生牡蠣等均有抑制交感神經(jīng)的作用。
心屬火，腎屬水，腎水上濟以資心陰，使心陽(yáng)不亢，神有所附，睡眠自安。心與腎的關(guān)系密切，其功能失調，彼此相互影響。筆者隨師臨證，心腎不交確為常見(jiàn)證候，交通心腎是治療大法。腎藏精，精生髓，腦主精神活動(dòng)，精足則髓充神旺，睡眠方可如常。腎為藏精之臟，精血同屬陰，精血被傷，陽(yáng)不入陰，故睡眠不寧。對于心腎不交者，閻艷麗常用夜交藤與酸棗仁配伍以達到滋心陰、安心神的效果，用二至丸配伍桑椹、枸杞子、山藥等資腎水，使得心腎相濟。
#病例分析
閆某，男，48歲。2017年10月23日初診。
主訴：嚴重失眠近一年，難以入睡，睡后易醒，夜尿5~6次，因家人出車(chē)禍，夜多夢(mèng)，情緒緊張，白睛發(fā)紅，鞏膜出血，乏力，精神倦怠，喜飲，納呆，腰酸，思慮過(guò)重，脫發(fā)嚴重。舌：舌尖邊紅，苔薄黃中間厚，脈洪滑。
辨為心腎不交，當滋陰清熱，交通心腎，方擬黃連阿膠湯合百合知母湯加減。
處方：黃芩15克，黃連4克，白芍18克，百合15克，生地15克，知母15克，炒棗仁20克，遠志10克，柏子仁10克，生山藥20克，合歡皮10克，夜交藤30克，生龍骨30克（先煎），生牡蠣30克（先煎），丹皮15克，生甘草8克。并囑咐晚上吃藥加生雞蛋黃以服之。14劑。每日1劑，水煎2次合并，分次3服。
患者服用上方加減30劑藥后癥狀基本消失。
# 調和營(yíng)衛，治病求本
閻艷麗認為失眠的主要病機是陰陽(yáng)不交，陽(yáng)不入陰，營(yíng)衛失常。營(yíng)衛之氣規律地晝夜變化，是保證人體正常寤寐的基礎?！鹅`樞·營(yíng)衛生會(huì )》曰：“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端，衛氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜。故氣至陽(yáng)而起，至陰而止?！薄鹅`樞·口問(wèn)》曰：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝。陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！薄鹅`樞·寒熱病》云：“足太陽(yáng)有通項入于腦……陰蹺、陽(yáng)蹺，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰，陰出陽(yáng)，交于目銳眥，陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則暝目?！睍內贞?yáng)氣盛于外，衛氣行于體表陽(yáng)分時(shí)，衛氣晝從足太陽(yáng)膀胱經(jīng)開(kāi)始行于諸陽(yáng)經(jīng)時(shí)，陽(yáng)蹺脈漸盛，則目開(kāi)，夜晚陰氣盛于內，衛氣行于體內陰分，當衛氣夜從足少陰腎經(jīng)開(kāi)始行于諸陰經(jīng)時(shí)，陰蹺脈氣盛，則目閉。若衛氣運行不能順利入于陰分，則形成夜晚衛強營(yíng)弱的病理狀態(tài)，夜晚陽(yáng)盛，精神亢奮。
閻艷麗經(jīng)過(guò)多年經(jīng)驗將其分為四種證型：①陽(yáng)亢太過(guò)，而陰相對不足，故陽(yáng)入之無(wú)位，陰陽(yáng)不得交，陽(yáng)氣亢于外，故不得眠。②陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)氣相對亢盛，入而無(wú)位，陰陽(yáng)不得交，故不得眠。③陽(yáng)入于陰的通路被阻，陽(yáng)不得入陰，陰陽(yáng)不得交，不得眠。④陰陽(yáng)二者皆有所衰減，則營(yíng)衛虛衰亦不得交。閻艷麗認為，人體存在陰陽(yáng)出入變化的樞紐，從而維持人體規律性的運動(dòng)。少陽(yáng)位于陽(yáng)之末，陰之始，少陽(yáng)樞機正常，則表里內外陰陽(yáng)和調。故在調整營(yíng)衛陰陽(yáng)時(shí)，時(shí)刻注意少陽(yáng)樞機。
#陰相對不足，陽(yáng)入之無(wú)位
此類(lèi)患者多以難以入睡，輾轉難眠，心中懊惱為主癥，衛氣亢盛導致?tīng)I陰相對不足，衛氣浮越于外使衛氣運行規律發(fā)生改變。陽(yáng)氣亢于外，陰陽(yáng)不得交，故不得眠?！鹅`樞·大惑論》記載：“衛氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故不目瞑矣?！碧热粜l氣不能適時(shí)歸于陰分，引起陽(yáng)氣亢盛，則不得安眠。閻艷麗認為陽(yáng)氣亢盛與否關(guān)鍵在于手足陽(yáng)明經(jīng)，乃因陽(yáng)明經(jīng)為衛氣由陽(yáng)入陰的關(guān)鍵。故臨證多用清胃散、白虎湯、小承氣湯等泄陽(yáng)明經(jīng)熱，使病人精神得安。
#陰虛陽(yáng)亢，入而無(wú)位
五臟運化水谷精微生成營(yíng)衛之氣，若營(yíng)氣衰少，衛氣乘虛內伐，營(yíng)衛失常，故“晝不精夜不暝”?！瓣?yáng)氣者，精則養神?！比魻I(yíng)陰不足，陽(yáng)氣無(wú)所附則亢勝于外，如此則神不得養。晝不能助衛氣溫煦于表，抗邪于外，故“晝不精”。夜收納衛氣失職，衛陽(yáng)浮越于外，營(yíng)衛不得交，故“夜不暝”。此類(lèi)患者的病機多伴有心肝血虛、心脾兩虛、肝腎陰虛，或者水虧火熾。閻艷麗面對此類(lèi)患者多善用百合地黃湯、歸脾湯、玉女煎、二至丸或黃連阿膠湯。并以百合地黃湯或百合知母湯搭配夜交藤與酸棗仁來(lái)清熱養陰安神，用二至丸或六味地黃丸培補肝腎，此清熱養陰填精之法使營(yíng)陰得養，陽(yáng)氣有所附，營(yíng)衛由此運行有權，故效果甚佳。
#病例分析
葉某，男，36歲。2017年10月18日初診。
主訴：近期睡眠欠佳，多夢(mèng)易醒，睡時(shí)4~5小時(shí)。自覺(jué)睡醒后小腿酸脹無(wú)力，脾氣急躁，納差，心煩喜飲，大便不暢，2天1次。舌體偏厚，苔薄白，脈弦滑細。
辨為肝郁氣滯，肝腎陰虛，治當疏肝理氣，培補肝腎。方擬小柴胡湯合六味地黃丸加減。
處方：柴胡15克，葛根30克，黃芩15克，白芍18克，陳皮10克，法半夏10克，茯苓15克，茯神15克，炒棗仁30克，合歡皮10克，夜交藤30克，生山藥20克，山萸肉10克，熟地10克，桑寄生15克，川斷15克，懷牛膝15克，生龍骨30克（先煎），生牡蠣30克（先煎），生甘草8克。7劑。每日1劑，水煎2次合并，分次3服。
患者服用上方加減40劑藥后癥狀基本消失。
此患者肝腎陰虧，水虧火熾，從而營(yíng)陰匱乏，衛陽(yáng)不得內斂。故用生山藥、山萸肉、熟地培補肝腎，法半夏、生山藥取半夏秫米湯之意交通陰陽(yáng)，調和營(yíng)衛，用生龍骨、生牡蠣鎮肝潛陽(yáng)，酸棗仁、夜交藤資心陰、養心神。方中用藥標本兼顧，相得益彰。
#陰陽(yáng)受阻，陰陽(yáng)不交
痰熱阻滯，痰火擾神，或者瘀血內阻，血氣不暢，故陽(yáng)不得入陰。陽(yáng)氣從陽(yáng)入陰的主要的道路屬于陽(yáng)蹺經(jīng)脈，而其關(guān)鍵在于手足陽(yáng)明經(jīng)。而今人多喜精糧，貪食膏粱厚味，脾胃多滋生痰濁?！鹅`樞·邪客》云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽(yáng)不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿(mǎn)，不得入于陰，陰虛故目不暝?！惫视行螌?shí)邪阻滯經(jīng)脈影響衛氣運行，衛氣留戀于外，充斥陽(yáng)蹺脈，陰陽(yáng)失交，故不得眠。痰熱內擾者，閻艷麗多用浙貝、膽南星、陳皮、法半夏、茯苓、瓜蔞、黃芩等化痰清絡(luò )；以酸棗仁、柏子仁、茯神等養心安神；選用丹參、川芎之類(lèi)活血化瘀通絡(luò )。以柴胡加龍骨牡蠣湯或者小柴胡湯合溫膽湯佐用合歡皮、夜交藤等解郁養心安神之品，達到動(dòng)、靜、升降、開(kāi)闔于一體，使療效更勝。
#病例分析
王某，男，34歲。2018年9月20日初診。
主訴：失眠半年有余，面色紅赤，口苦，納呆，心煩欲嘔，頭暈目眩，喜冷飲，大便黏溏久而不下，腹滿(mǎn)腹脹，納后反酸，舌紅，苔黃膩，脈滑數。
辨為痰熱擾神，治當化痰消積。方擬大承氣湯合溫膽湯。
處方：法半夏12克，陳皮10克，茯苓9克，黃連3克，藿香10克，厚樸10克，枳實(shí)15克，炙甘草6克，柴胡10克，黃芩12克，炒谷芽15克，大黃6克。3劑，每日1劑，水煎2次合并，分次3服。
此失眠為膽腑受擾，失于疏泄，氣郁生痰，痰阻胃中，久郁化熱，痰熱上逆，擾動(dòng)心神，致心神不安而失眠?！堆C論·臥寐》言：“蓋以心神不安，非痰即火……胃為中樞，升降陰陽(yáng)，于此交通，痰熱阻于胃中則失水火相交之道而不寐?！庇行螌?shí)邪阻滯影響衛氣運行，當通滯、化痰。
#陰陽(yáng)俱虛，陰陽(yáng)不交
陰陽(yáng)之氣俱不足，當氣血協(xié)調不暢，陰陽(yáng)不交，故不得眠。閻艷麗認為在陰陽(yáng)氣血俱損的情況下，調補脾土乃為良策。臨床多用參苓白術(shù)散或香砂六君子合二陳湯來(lái)調補脾胃，使陰陽(yáng)協(xié)調，營(yíng)衛得常，并用生脈飲氣陰雙補，增強動(dòng)力?！侗氪橐分^：“若脾胃氣盛，則臟腑調和，水谷之精，各各融化，以為平和之氣。若胃氣一逆，則氣血不得其宜，臟腑不得其所，不寐之癥，由此生焉?！薄督饏T要略》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之?！睂τ谙脖瘋拚?，小麥、大棗均為不可缺少之品，伴有心悸、多汗、乏力者多用甘麥大棗湯合生脈散加減已達氣陰雙補。
#病例分析
劉某，女，40歲。2019年5月11日初診。
主訴：因壓力大而心情焦慮，心悸，乏力，寐差，臉上痤瘡密布，納呆，善太息，喜飲，大便1天1次，月經(jīng)量少伴有黑色血塊。舌紅苔黃舌下瘀滯，脈弦細。
辨為肝腎氣陰兩虛，治當疏肝理氣，補氣養陰。方擬小柴胡湯合生脈飲加減。
處方：柴胡15克，黃芩15克，梔子10克，白芍18克，炒枳殼10克，太子參15克，黃精15克，五味子8克，合歡皮10克，炒棗仁15克，當歸12克，夜交藤30克，甘松10克，蒲公英18克，茯苓12克，生甘草8克。7劑，每日1劑，水煎2次合并，分次3服。
患者服用上方加減30劑藥后癥狀基本消失。
總之，治療失眠以臟腑為本，調整營(yíng)衛氣血，療效較好，值得借鑒。（來(lái)源：中國中醫藥報， 作者：河北中醫學(xué)院 王勇 苑瑩 索卓群）
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