金匱腎氣丸：補益腎氣的原創(chuàng )思想不可丟棄
金匱腎氣丸的五點(diǎn)思考
河南中醫學(xué)院經(jīng)方研究所
后世對張仲景金匱腎氣丸的功效說(shuō)法不一，本文著(zhù)重從“回歸經(jīng)典”、“仲景方名”、“精 氣陰陽(yáng)”、“陰中求陽(yáng)”“后世應用”五方面加以闡述，提出了此方補益腎氣的原創(chuàng )思想不可丟棄 。
張仲景《金匱要略》載金匱腎氣丸由干地黃八兩、山藥 四兩、山茱萸四兩(酒炙)、茯苓三兩、牡丹皮三兩、澤瀉三兩、桂枝一兩、炮附子一枚組成，該方配方嚴謹，療效顯著(zhù)，后世廣為應用。
腎氣丸的具體功效仁者見(jiàn)，智者見(jiàn)智，認為“補陽(yáng)”者居多。后世對其多有發(fā)揮，在一定程度上擴大了仲景方主治范同，但不能等同于仲景最初用意。 筆者認為仲景原方為后世立下補益腎氣的標桿，是仲景嚴謹的辨證論治思想的具體體現。仲景的這一原創(chuàng )思想不可丟棄，它是我們繼承和發(fā)展經(jīng)方之源，以下略陳五點(diǎn)思考，以期更好理解仲景制方之旨。
1 回歸經(jīng)典，溯本求源
張仲景在《金匱要 略》中論述腎氣丸共計五條，具體 見(jiàn)于： (1)《中風(fēng)歷節病脈證并治第五》載：“崔氏八味丸 治腳氣上入，少腹不仁”(2 ) 《血痹虛勞病脈并治第六》載：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！?(3 )《痰飲咳嗽病脈證并治第十-二》載：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。 腎氣丸亦主之?！?4 ) 《消渴小便利淋病脈證并治第十四》載：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！?5 )《婦人雜病脈 證 并治第二十二》載：“問(wèn)日：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也? 師日：此名轉胞，不得溺也以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！睆纳鲜鲋饕Y狀看，并沒(méi)有體現腎陽(yáng)虛的標準定性因子【1】：“畏寒怕冷、腰背發(fā)冷、四肢發(fā)冷，其次是性與生殖功能減退相關(guān)的癥狀，亦看不出五心煩熱、潮熱盜汗等典型陰虛表現，故不能武斷定位為陽(yáng)虛或是陰虛。張山雷的《小兒藥證直訣箋正》最為直接地指出“‘仲師八味 ，全為腎氣不充，不能鼓舞真陽(yáng)，而小便不利設法’，故以桂附溫煦腎陽(yáng)，地黃滋養陰液，萸肉收攝耗散，而既以丹皮泄導濕熱，茯苓、澤瀉滲利膀胱，其用山藥者，實(shí)脾以堤水也。 立方大旨，無(wú)一味不從利水著(zhù)想。方名腎氣，所重者一氣字?！鄙鲜鑫鍡l中三條言小便不利(轉胞即婦人小便不利)，一條言小便反多，一條言腳氣 (下肢水腫 )，皆屬水液代謝失常。因腎氣不充，膀胱的氣化失常，閻而不開(kāi)，水液聚于下焦，取其化氣利水開(kāi)而不闔，飲一淆一 ，取其化氣攝水。所以，此方功效在于充腎氣而陰陽(yáng)。
2 仲景方名，雜而不亂
方劑名稱(chēng)在一定程度上反映方劑的組成、功效及特征。 了解古人，特別是張仲景方命名的思路，對正確認識和運用方劑具有重要的意義。胡福田總結仲景方名命名規律，將其分九大類(lèi)：
(1) 按藥物與作用合而命名，如葶藶大棗瀉肺湯、桃核承氣湯；(2 )按藥物名稱(chēng)命名，如麻黃湯、麻杏石甘湯；(3 )按方劑的作用命名，如排膿散、理中湯；(4 )按病名而命名，如奔豚湯；(5 )按病機而命名，如大、小陷胸湯；(6 ) 按主癥命名，如四逆散 ；(7 )按方劑外觀(guān)命名，如桃花湯；(8 )按藥物或功效結合癥狀命名，如當歸四逆湯；(9 )按古代哲學(xué)名詞而命名，如白虎湯、真武湯之類(lèi)。觀(guān)仲景方中不難發(fā)現應該還有一種命名方法，即以姓氏命名，如崔氏八昧丸，候氏黑散?？质呛笕怂?，暫作不論，在現行本科教材《金匱要略》一書(shū)中對腎氣丸稱(chēng)謂三種，即崔氏八味丸、八味腎氣丸、腎氣丸，三者藥物、劑量均相同，名稱(chēng)各異。因為源于《金匱要略》，后世多稱(chēng)金匱腎氣丸，或直接稱(chēng)為腎氣丸，以區別后世腎氣丸的衍生類(lèi)方，特別是嚴用和的濟生腎氣丸，而崔氏八味丸很少被人提起 。
根據以上命名特點(diǎn)，腎氣丸理應歸結于第三類(lèi)，顧名 思 義，其功效為補腎氣。不言“溫腎”，實(shí)取陰陽(yáng)雙補而生腎氣之意 。
3 精氣陰陽(yáng)，以“一”而貫
《靈樞·本神》曰：“生之來(lái)，謂之精?！薄端貑?wèn)·六 節臟象論》說(shuō)“腎者主蟄 ，封藏之本，精之處也”，“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(cháng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下故有子 …… 丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(cháng)齒更；二八腎氣盛天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子?！?以上對精氣做了詳細描述，具體來(lái)說(shuō)，精屬陰，言物質(zhì)；氣屬陽(yáng)，主功能；精氣互化，水火同宅，“火”加于“水”化 生氣， 腎之氣，“一 氣 ”貫陰陽(yáng)。腎藏元陰元陽(yáng)，腎陰又稱(chēng)元陰，腎陽(yáng)又稱(chēng)元陽(yáng)。明·張介賓云：“五臟之陰氣非 此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)?！蹦I主水，其中重要的一個(gè)方面是腎氣參與機體水液代謝，助膀胱氣化開(kāi)闔，承擔化生尿液和排泄尿液之職，這一功能的實(shí)現即靠腎氣的蒸化作用及腎陰和腎陽(yáng)的平衡調節。 中醫的鮮明特點(diǎn)在于“道生一，一生二”的一元論和整 體性。精化氣，所以“腎氣一虛，到一定程度，由其演化的 腎陰腎陽(yáng)俱虛，并非單指腎陽(yáng)虛。故從藥物治療上看“補陰之虛，可以生氣；助陽(yáng)之弱，可以化水”(《金匱要略心典》) ，而“水即化氣”(《血證論》)。所以，補陰陽(yáng)最終為生腎氣 。
4 陰中求陽(yáng)，有待完善
明代溫補派盛行，張景岳等人對本方推崇備至，力推其為補陽(yáng)之祖方。 張景岳在《新方八略引》曰：“善補陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮 ”，對該方補陽(yáng)做了理論概括和升華，以現行七版教材為主的方劑學(xué)方論中必引此言。然而，勢必要明確什么是陰中求陽(yáng)? 孫廣仁教授主編的七版中醫基礎理論教材認為針對陽(yáng)虛病證“根 據陰陽(yáng)互根的原理，補陽(yáng)時(shí)適當佐以補陰的藥謂之陰中求 陽(yáng)”，但是，腎氣丸是用大量補陰藥，辛溫之桂附用量極輕。按這種解釋?zhuān)I氣丸為“陽(yáng)中求陰”似乎更合乎邏輯。鄭欽 安也提出異議：“試問(wèn)即日命門(mén)無(wú)火，理宜專(zhuān)用桂附以補火 ，何得用地萸以滋陰、丹皮以瀉火乎? … …在景岳以為善補陽(yáng)者，于陰中求陽(yáng)，故用一派養陰之藥，雜一二味補火之品 于中，而謂陰中求陽(yáng)至極無(wú)二之法，獨不思仲景為立法之祖，于純陰無(wú)陽(yáng)之證，只用姜附草三昧，即能起死回生，并不雜一養陰之品，未必仲景不知陰中求陽(yáng)乎 ?”_3 觀(guān)仲景在黃 連阿膠雞子黃湯中無(wú)“扶陽(yáng)”之藥，麥門(mén)冬湯亦無(wú)“桂附 ”之品?？梢?jiàn)，用景岳“陰中求陽(yáng) ”之言解釋仲景腎氣丸原意有待商榷 。
5 后世應用，若即若離
5． 1 桂枝與干地黃的變更
仲景金匱腎氣丸中用桂枝與干地黃，后世多有變更，《千金備急要方》中始將桂枝改為桂心，在《太平惠民和劑局方》中變?yōu)槿夤?。宋代《太平惠民和劑局方》用熟干地黃，唐以后才有熟地黃制法 ]。但是干地黃較熟地偏于涼、肉桂較桂枝重于溫，據統計“使用熟地肉桂的比例分別為 64．0％和 60％，使用干地黃和桂枝的比例為13．0％和21．0％”，這均為后世醫家認為腎氣丸補陽(yáng)提供佐證，然“肉桂性熱下達，非下焦虛寒者不可用，“桂枝稟少陽(yáng)之木氣，通利三焦，古人用桂枝，取其宣通血氣，為諸藥向導，即腎氣丸古亦用桂枝，其意不止于溫下也”。
5．2 桂枝附子劑量增減
金匱腎氣丸原方桂附用量較少(桂枝一兩，炮附子一枚 )，但是歷代醫家言補腎陽(yáng)時(shí)不同程度地加大桂附用量，張永文考“《肘后方》為干地黃四兩，桂枝二兩，附子一兩，澤瀉一兩，其余藥物各為二兩；《千金方》、《局方》、《奇效良方》均將桂加倍，其余六味照原量；《血證論為附子三兩，桂枝二兩，茯苓、澤瀉各為四兩，丹皮五兩，其余同原方?！北娝苤?，仲景針對不同病機靈活選用藥物劑量，用加大溫補藥量后的功效代替為原方功效有失仲景制方之妙的醫圣風(fēng)范。
5．3 中成藥的誤用
《衛生部藥品標準·中藥成方制劑》[83第二十冊收載 的“金匱腎氣丸 ”與《中國藥典》的“濟生腎氣丸”的處 方相似；現在市面所售金匱腎氣丸按此標準，延用了金匱腎氣丸古方中的生地黃與桂枝。而《中國藥典》收載的“濟生 腎氣丸，與嚴用和“濟生腎氣丸”(金匱腎氣丸加牛膝、車(chē)前子) 的處方同，劑量稍作調整?？梢?jiàn)，市場(chǎng)所售“金匱腎氣丸”存在誤導傾向?！吨袊?典》2005年版一部收載的“桂附地黃丸”(肉桂、制附子、熟地黃、制山茱的總結，清楚表明了該難論述的主要內容是某個(gè)臟的虛證證治。這個(gè)虛臟，當然不可能是指“東方實(shí)，西方虛”中的“西方虛”， 因為“西方虛”的肺虛與“東方實(shí)”的肝實(shí)相對，二者具 有同樣的性質(zhì)和意義也不可能是指肝木、心火、腎水三臟的任何一臟因為肝屬實(shí)臟，瀉心補腎則為治法。但如果我們從五臟體系的整體建構加以考察，便可以清楚看出，只有東南西北四臟之外的中央脾土才是虛臟的唯一選擇。
實(shí)際上正是這個(gè)經(jīng)文中未曾言及卻巍然隱乎其間的中 央脾土的虛證，構成了“東方實(shí)，西方虛”病證的癥結所在，也是在治療時(shí)采用“瀉南方，補北方”治法的根本依據。因為脾的虛證，所以必須辨別脾虛的原因。脾虛是由于肝實(shí)所造成，是為木克土；但脾土虛卻導致了肺金虛，此為母病及子；而肺金虛義反過(guò)來(lái)加重了肝木實(shí)，這樣“東方實(shí)，西方虛”的病證并不是單純的肝實(shí)肺虛，肝實(shí)是脾虛的原因，而肺虛則是脾虛的結果，中央脾土的虛證無(wú)疑是肝實(shí)肺虛的關(guān)鍵?！盀a南方，補北方”中的治法強調瀉心補腎，瀉心 是為了瀉肝，亦即“實(shí)則瀉其子”；補腎也是為了瀉肝“母能令子虛；補腎又能補肺，“子能令母實(shí) ”，肺強則可以平肝，亦即“欲令金 (不 )得平木也 ”。其實(shí)瀉心補腎從 表面上看是為了瀉肝補肺，其最終目的還是為了治療脾的虛證。瀉肝可以扶脾，以解除脾虛的根本原因；補肺即是補脾，“子能令母實(shí)”，也是為了治療脾的虛證；如此以來(lái)，通過(guò)五行生克的聯(lián)系，在“東方實(shí)，西方虛、“瀉南方，補北方”的表述下，脾虛的病證和治法都得到了統一。脾虛的病證 可以反映為它臟的虛實(shí)，治療脾虛也可以從它臟著(zhù)手。就臟論臟，只對原發(fā)病變的某臟加以辨證論治是基本的治法；但從它臟的虛實(shí)表現辨別本臟疾病的病機，從補瀉它臟的虛實(shí)狀態(tài)達到治療本臟病變的目的，這種臨床思路卻是整體觀(guān)念的充分展現。
因此“東方實(shí)，西方虛；瀉南方，補北方”的意義在于說(shuō)明任何一臟的病變和治療都與其它四臟密切相關(guān)。 將單個(gè)臟器的病癥和治療與其它四臟緊密聯(lián)系在一起，強調五行系統的整體建構，強調各行之間的彼此關(guān)聯(lián)，這才是《難經(jīng)· 七十五難》闡述的重點(diǎn)。五行生克理論是傳統中醫在整體觀(guān)念指導下進(jìn)行辨證論治的主要說(shuō)理工具。通過(guò)對《難 經(jīng)一七十五難》經(jīng)文的細致分析，我們可以充份體會(huì )到五行生克理論在傳統中醫理論中的作用和地位，也對傳統中醫理論的思辨內涵有了更進(jìn)一步的深刻認識。
參 考文 獻
[1] 元 ·滑伯仁．難經(jīng)本 義[M ] ．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社 ，2008．
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[3 ] 清 ·徐大椿．難經(jīng)經(jīng)釋[M ] ．南京：汀蘇科學(xué)技 術(shù)出版社 ，1985．
[4 ] 南京中醫學(xué)院．難經(jīng)校釋 fM ] ．北 京 ：人民衛 生 出版 社 ， 】979．
[5 ]郭 靄春 ，郭洪 圖．八 十一難 經(jīng)集解 [M ] ．天津 ：天津科學(xué)技術(shù) 版社，19 84 ．
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