現行方劑學(xué)教材將理中湯、小建中湯、大建中湯統歸為溫里驅寒劑，主治中焦虛寒證。在方劑證候解析上雖略有不同，但在三者癥藥聯(lián)系上的區別及具體應用，尤其是病機解釋上不是很明了。三方同出自《傷寒雜病論》，而在原文中所論病癥差別很大，同樣是中焦虛寒，為何提出不一樣的方劑，本文根據原文對三者進(jìn)行解析，分析背后的理論依據，甄別臨床應用要點(diǎn)。以期使理論與臨床能夠相互呼應，互為指導。
中焦虛寒的內涵
在三個(gè)方劑解析中，都提到了中焦虛寒及脾胃虛寒的概念，然而就中焦脾胃虛寒來(lái)說(shuō)，有因虛致寒、有因寒致陽(yáng)虛，病情有郁滯、有下利的差別。
如果是外感寒邪傷中或直中中焦，病在胃累及腸，病為本實(shí)標虛；內傷病中的中焦虛寒證有病在脾、有病在胃、有脾胃同病者。
其病機有病在失于理運、有病在失于溫化，有病在失于運化、有病在失于化生；亦有陽(yáng)損及陰或及氣血。不同的病因病機所表現的癥狀差別較大。
所以，中焦虛寒是一個(gè)范疇，不能用一個(gè)證型將之概括。
古代溫中的方劑還有很多，所涉均不同，不可一概而論，學(xué)習中要辨其不同，才能學(xué)會(huì )方劑的應用差別，現以“三中湯”為例對中焦虛寒的病因病機、方藥進(jìn)行分析。
“三中湯”解析
三方均始見(jiàn)于《傷寒論》及《金匱要略》，故以下依據原方所論條文加以解析，這樣才能識得立方本質(zhì)，更能理解其后據此三方所形成的一系列化裁方法及其中原理。
理中丸（湯）溫運理中
理中丸湯劑稱(chēng)作人參湯，見(jiàn)于《傷寒論》。
理中丸之所以不稱(chēng)溫中湯而以理概之，是旨在于溫理通運而不在于溫補。
從條文分析，寒入中焦，此乃實(shí)寒邪氣，既傷中陽(yáng)，又亂氣機，邪氣內壅，水谷不化，而生吐利腹滿(mǎn)，治療上首先當先攻邪氣，然正氣大傷，不任攻伐，故以溫助中焦陽(yáng)氣之干姜，吐利不保氣，故以人參、甘草補益，補正必有留邪之患，邪若不除正氣難復，然而本有吐利有不可攻下傷正，故以生白術(shù)運理中焦，祛邪外出，又復運化之機，故服方當便暢而邪隨之出則利止。
理中丸為運理中焦的方劑，人參、干姜走中焦而不入下焦，生白術(shù)又迫利，所以不適合下焦少陰病，下焦病當以赤石脂禹余糧湯主之，又有原文對其相呼應：“醫以理中與之，利益甚。理中者理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之?！?/span>
在內傷病中，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》有方論：“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿(mǎn)，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！贝巳藚蠢碇型枳儨?，在理中丸治療的內傷病機中，此條文為中焦寒郁氣逆導致的胸痹，古之胸痹非今之心臟病，其病位在胸之經(jīng)絡(luò )，本條文的胸痹乃由中焦病及上焦，二焦并病的傳變所致，病本在中焦之心（胃）中痞逆，由寒郁而生，故以人參湯溫運中焦，寒郁一開(kāi)氣機得降，胸痹亦解。
內傷疾病的生成過(guò)程較長(cháng)，故而有很多內傷疾病的特征傳變，脾胃陽(yáng)氣不足初因較多，若由緩而發(fā)，則以陽(yáng)氣的溫煦虛弱，陽(yáng)郁為主要病機，表現為氣機不暢的特點(diǎn)，除畏寒肢冷外，還見(jiàn)脘腹滿(mǎn)、心煩諸逆、大便難的表現，有這樣的寒郁才可以溫運理中，與之相呼應的條文見(jiàn)于《金匱要略·腹滿(mǎn)寒疝宿食病脈證治第十》：“趺陽(yáng)脈微弦，法當腹滿(mǎn)，不滿(mǎn)者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之?！彼岳碇姓邷剡\理中，外感為感受寒邪，癥見(jiàn)腹滿(mǎn)、吐利，治以驅寒邪外出；內傷為陽(yáng)氣郁滯，癥見(jiàn)畏寒肢冷、便難，治以運理郁滯。
那么，中焦虛寒的下利，又當如何？是否還要理中焦？以下通過(guò)對大建中湯的解析回答這個(gè)問(wèn)題。
大建中湯建立中陽(yáng)
建中法是因中焦虛勞損傷而設，重在重建中焦之正氣，大建中湯見(jiàn)于《金匱要略·腹滿(mǎn)寒疝宿食病脈證治第十》，方用蜀椒二合、干姜四兩、人參二兩，原書(shū)中“心胸中大寒痛”，系指心（胃）、胸中、脘腹伴有寒冷感、畏寒肢冷的劇烈疼痛證；以至“嘔不能飲食”，這里的寒指的是陽(yáng)氣虛而感受的寒氣，并非寒邪。
其病位一為經(jīng)，一為胃，一為脾，脾氣虛無(wú)力運化，胃中寒不能腐熟，又加痛甚“不能飲食”，使得中焦陽(yáng)氣更加虛乏，經(jīng)絡(luò )虛寒使得寒氣更容易入中，甚至感寒或稍寒即發(fā)病。
脾胃之氣一虛一寒，虛寒內生。除“嘔不能飲食”外，還當有下利腹痛之癥，劇烈的疼痛及相關(guān)表現多屬于急性發(fā)病的階段。這種中陽(yáng)虛衰的病情在臨床慢性發(fā)病過(guò)程中，則是以脾陽(yáng)不足升舉與運化無(wú)力為主要病機，即“清氣在下，則生飱瀉”，下利是其常見(jiàn)癥狀，雖然病人有脘中寒，但是嘔并不常見(jiàn)。
大建中湯所治病證核心病機為中焦脾胃陽(yáng)氣虛衰，因此無(wú)論是急性發(fā)作的吐瀉還是慢性期的便溏，都有耗傷津液的過(guò)程，所以本病的舌象不是舌淡苔白或滑，而是舌質(zhì)暗紅少苔，這點(diǎn)尤為重要。
本病的立法是緩緩建立中焦陽(yáng)氣，故用人參補脾氣，干姜之溫胃，蜀椒溫經(jīng)散寒止痛而不過(guò)燥熱傷陰，恢復建立中焦陽(yáng)氣，不可過(guò)用溫補之品，以防溫過(guò)而燥，且隨病情好轉干姜用量當逐漸減少。用膠飴一升，取其溫補中虛，以資化源。然而，若無(wú)人參、干姜建立中陽(yáng)，縱使多用膠飴也無(wú)濟于事，今人較之古人飲食豐富，膠飴作用也不明顯。臨床上，病人日久化源不足，常常形體消瘦，一派虛寒的表現，用藥治療在恢復上也是比較緩慢的，甚至最終不能完全康復。
通過(guò)分析，不難理解理中丸與大建中湯的區別了。然而大建中湯是建立中陽(yáng)的，那么小建中湯建立的中氣與中陽(yáng)又有什么不同呢？以下再討論小建中湯的立法予以回答。
小建中湯建立中氣
大建中湯是為建立中陽(yáng)而設，小建中湯卻已非虛寒證了，而是虛勞病，虛勞病是內傷疾病中虛損程度較重的病情，原文：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢痠痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！?/span>
從條文上看，明顯是虛勞燥熱癥，而非以虛寒為特征的疾病。
本病的虛勞在脾臟，是相關(guān)勞傷病因導致脾臟失去了化生氣血的能力，這與脾失輸布，不運化水谷精微這兩個(gè)功能無(wú)關(guān)。
脾有很多生理功能，在運化功能上主要體現在：
一為運化消化水谷
二為化生氣血
三為運布精微于全身
小建中湯的病機核心在于脾臟不能化生氣血方面，其常見(jiàn)原因有三：
一為饑傷，脾氣呆滯
二為思慮勞傷，脾失化生能力
三為久病傷脾
由于脾失化生能力，脾臟失其化生氣血之職，不能將運化的水谷精微進(jìn)行二次化生，變?yōu)榭沙浞謶玫臍庋?，故致全身氣血陰?yáng)俱損，而以精氣不足為主。
臨床癥見(jiàn)寒熱不適、手足煩熱、咽干口燥、虛勞煩困、失眠多郁思、少食便難、健忘心悸、鼻衄、失精等。由于以燥熱為主，所以舌紅苔少，脈弦細。
《傷寒論》即有傷寒脈弦細先以小柴胡，不愈者以小建中之論相呼應，是從虛實(shí)兩個(gè)角度進(jìn)行治療，故小建中方法是建立中焦化生之氣機，而非復陽(yáng)氣。
中氣不立，化生無(wú)源，補益無(wú)助亦是徒勞。
故方中以桂枝振奮脾陽(yáng)，芍藥倍之和陰，陰陽(yáng)合和，中氣一立便可化生氣血，正氣亦緩緩恢復，飴糖最易消化，是以助化源，然并非以其為主藥，當今之人，飲食充實(shí)，可棄飴糖不用。
于今日之臨床，小建中湯是可以廣泛應用的，主要原因是減食減肥損傷脾胃及生活工作壓力過(guò)大導致的郁思勞傷情志病，癥見(jiàn)多疑、多思、多慮、食少便難、健忘、心悸、面色萎黃、失眠多夢(mèng)等。尤其多見(jiàn)于青春期焦慮的病人。
結語(yǔ)
基于以上的討論，可知理中丸適用于外感和內傷兩方面疾病，外感者傷寒太陰病下利，而內傷者陽(yáng)虛陽(yáng)郁便難，其中理運中焦是關(guān)鍵。
大建中湯是治療中焦脾胃因虛致寒之證，緩建脾胃之陽(yáng)又溫經(jīng)散寒止痛；
小建中湯則針對虛勞燥熱之人，建中焦氣血化生之機，和陰陽(yáng)化生氣血。
如此理解古人立理中、建中方法的初衷，也可推知建中陽(yáng)與建中氣的區別，理解三個(gè)方劑的臨床應用便可適情而取了。
基于古今的社會(huì )背景變遷，疾病譜的廣泛變化，以上的三個(gè)經(jīng)典方劑于現今的臨床應用也有了很大的不同，其中大建中湯使用的需要越來(lái)越少，而小建中湯使用的適應癥有很多，尤其是小兒食積、青春期焦慮及成年焦慮失眠等，臨床療效極佳。
然而方劑教材對以上三者的解析有較多的理論混淆，是當今臨床不能更好區別使用三個(gè)湯方的主要原因。
?. ?~?..?
參考文獻：
[1] 李冀.方劑學(xué)[M].北京:中國中醫藥出版社,2006:148-150.
[2] 王秀梅,于海亮,桑希生.小建中湯病機之我見(jiàn)[J].中醫藥學(xué)報,2012,40(4):98-100.
掃描二維碼，了解更多桑希生老師課程
聯(lián)系客服
