辨證的技術(shù)
在進(jìn)入內傷雜病辨證之前
辨證技術(shù)，這個(gè)內容
我必須先講一下
因為
我怕大家學(xué)了辨證分型之后
就死板地拿著(zhù)這個(gè)資料到臨床去套
機械地套用
結果是
沒(méi)有一個(gè)典型的患者
沒(méi)有一個(gè)完美符合的“某某證”
......
辨證技術(shù)
就是教你怎么實(shí)操應用
我們所學(xué)的辨證知識的
下面的辨證技術(shù)
有些還未進(jìn)入臨床
尚未獨立接診過(guò)患者的中醫學(xué)生
可能看了沒(méi)什么感觸
覺(jué)得是虛無(wú)飄渺的東西
反而覺(jué)得辨證分型用方才是干貨
我當年學(xué)的時(shí)候也是輕視過(guò)這段內容
但是
經(jīng)歷過(guò)獨立臨床后
回頭再看才發(fā)現
這個(gè)內容太重要了
每次看都會(huì )陷入新的思考
我盡量試著(zhù)用最淺顯的語(yǔ)言
解釋一下這14種辨證技術(shù)
一共這十四種
其中有星標的
3、4、5、11是主要用于外感病的辨證技術(shù)
內傷雜病的話(huà)
所有十四種都要用到
1.類(lèi)型辨證法
其實(shí)這就是《中醫內科學(xué)》類(lèi)似的方法
在一個(gè)病名或主訴型癥狀名下
在臨床觀(guān)察統計最常見(jiàn)的證型
從最多見(jiàn)的開(kāi)始羅列下來(lái)
但是
這個(gè)病名下的辨證分型
有很明顯的地域和季節特征
比如在哈爾濱行醫三年
和在廣州行醫三年
在同一個(gè)病名或主訴型癥狀名下
其辨證分型會(huì )有很大不同
每個(gè)醫生在某地行醫多年后
都會(huì )逐漸形成一套自己的
疾病辨證分型治療方案
所以
沒(méi)有所謂完全標準而固定的
經(jīng)典的辨證分型教科書(shū)
我們在看
《脾胃論》、《傷寒論》、《溫病條辨》
這種書(shū)籍時(shí)
更要考慮到當時(shí)的時(shí)代和地域背景
靈活看待
比如濕疹這個(gè)病
確實(shí)是
青島煙臺等常吃海鮮的地方來(lái)的患者
濕熱證和脾虛濕盛證比較多
內陸的患者
風(fēng)熱證和血燥傷膚證比較多
有明顯的地域特征
我現在用的類(lèi)型辨證法
主要是以西醫病名為綱
再按常見(jiàn)中醫辨證分型
再按四象體質(zhì)分象論治
因為西醫病名診斷已經(jīng)是很細的分類(lèi)了
把這個(gè)細的分類(lèi)
再按中醫辨證分型
再按這個(gè)病的病機發(fā)展特點(diǎn)加減
就能更精準地治療
當然
加上四象體質(zhì)分象用藥
就更細了
有人可能質(zhì)疑
為什么不用中醫的病名為綱
因為
中醫的病名太過(guò)落后
中醫的以病為綱的思路
已經(jīng)停止發(fā)展太久
停留在了唐以前的水平了
反觀(guān)西醫的病名
建議買(mǎi)一本《流行病學(xué)》第三卷看看
你就知道
西醫對單個(gè)慢性疾病的
發(fā)生、發(fā)展、傳變、轉歸及病因等
整個(gè)過(guò)程和每個(gè)階段的細節
整理得實(shí)在是詳細太多
有太多值得借鑒的地方
借鑒之后
你就會(huì )有掌控整個(gè)病程的感覺(jué)
你就會(huì )知道
你辨出的證候
只是某個(gè)病的某個(gè)階段的一個(gè)點(diǎn)
這個(gè)點(diǎn)的前面如何
這個(gè)點(diǎn)的后面如何
你都心理有數
家師桑老師常說(shuō)一句話(huà)：
“分類(lèi)法的先進(jìn)性決定了這個(gè)學(xué)科的先進(jìn)性”
其實(shí)
陰陽(yáng)、五行、六經(jīng)、四象
都是分類(lèi)法的一種
2.還流治療辨證法
名字看起來(lái)挺高大尚
其實(shí)挺簡(jiǎn)單
就是先誤治了
然后靠患者的反饋
判斷出正確的辨證方向的技術(shù)
例如
這個(gè)患者舌質(zhì)看起來(lái)似紅又不紅
癥狀看起來(lái)似寒又似熱
醫生就先按熱證治
用寒涼藥
患者出現便溏了
舌象馬上變暗了
有陽(yáng)氣傷的表現
說(shuō)明這個(gè)患者原本就陽(yáng)氣不足
扛不住涼藥
復診時(shí)馬上改成溫熱方
例如
這個(gè)患者最后確定是兩個(gè)證型中的一種
但實(shí)在是判斷不出來(lái)是哪個(gè)
那就先按自認為可能性高的那個(gè)證候治
患者復診說(shuō)沒(méi)效
或者直接就不再來(lái)了
不再來(lái)的沒(méi)辦法
但再來(lái)一次的那位就有把握了
按另一個(gè)證型治
有效了
這是診斷能力還弱的
新出道的醫生常用的方法
也是必經(jīng)之路
但有時(shí)經(jīng)驗豐富的高手也會(huì )用到
就像上面我舉的模棱兩可的例子
（這部分寫(xiě)給讀這篇文章的患者們）
很多患者
在第一次就診吃藥后
無(wú)效或者吃了不舒服
就不再找這個(gè)大夫了
馬上換別的大夫看
我的建議是
要至少給大夫兩三次調方的機會(huì )
因為大夫們會(huì )常用到上面這種
環(huán)流治療辨證的方法
算是一種排除法或反證法
患者也要將每次吃藥后的感受
正確清楚地反饋給大夫
讓大夫做出正確的導向判斷
這才是良好醫患配合關(guān)系
3.時(shí)相辨證法
簡(jiǎn)單說(shuō)一下
就是考慮時(shí)間因素對病情的影響
比如外感熱病中的舌苔干燥癥狀
熱病初期的舌干是熱邪過(guò)盛正在傷津液
正不勝邪的情況
這時(shí)優(yōu)先清熱
熱病中期的舌干是熱邪已經(jīng)傷了津液
熱勢已經(jīng)緩和了一些
這時(shí)要優(yōu)先補充津液兼清熱
熱病后期的舌干是邪退津未復
已經(jīng)是輕證了
可以微微補津液不過(guò)于滋膩就行了
同樣的癥狀
因時(shí)間長(cháng)短而出現不同的病機解釋
治療也要相應地調整
所以問(wèn)診要詳細
比如同樣是肺陰虛證
得了三年的陰虛和得了十年的陰虛
肯定有不同
因陰虛而生的熱和燥
這些化氣對人體的慢性傷害和影響
用藥時(shí)都要考慮到
年輕人得的肺陰虛證和老年人得的肺陰虛證
雖然名稱(chēng)相同
可能方案里的方子一模一樣
但在治老年人時(shí)要考慮腎的因素
要進(jìn)行適當加減
時(shí)間因素
是個(gè)不可忽略的點(diǎn)
4.動(dòng)態(tài)辨證法
一個(gè)病名下面
會(huì )有很多辨證分型
他們之間是完全割裂的嗎
他們之間是界限分明的嗎
不是
上面講過(guò)
辨證而得出的這個(gè)證候
只是某個(gè)疾病整個(gè)病程中的某個(gè)點(diǎn)
證候之間是相互連續的
沒(méi)有明確的分界線(xiàn)
這是本人的碩士畢業(yè)論文里的一張圖
是闡述“脾中風(fēng)”這個(gè)病的整個(gè)病程的
（西醫的病毒性肝炎）
其他病
也可以畫(huà)成這樣一張圖
我們平時(shí)所說(shuō)的“辨證”
就是辨的圖中的“階段病機”
但是
只知道這個(gè)階段病機
就等于盲人摸象，管中窺豹
沒(méi)有疾病診斷
就不知道整個(gè)病的基本病機
發(fā)生、發(fā)展、轉歸
都不知道
當然
只靠辨證
治療了階段病機
能很好地遏制疾病的發(fā)展
緩解了癥狀
這時(shí)大夫就有可能沾沾自喜
會(huì )認為自己治愈了這個(gè)病
其實(shí)不是
這個(gè)病沒(méi)治好
還在發(fā)展中
只是緩解了而已
邪氣還存在著(zhù)
稍微有點(diǎn)跑題
繼續講動(dòng)態(tài)辨證法
總得來(lái)說(shuō)
就是要擁有疾病在動(dòng)態(tài)發(fā)展的觀(guān)念
比如肝氣郁結證
會(huì )逐漸郁而化熱傷陰變成肝陰虛證
或者陽(yáng)氣被郁，化火上炎而成肝火上炎證
這就得分析四診來(lái)判斷
是偏于肝氣郁結還是偏于肝火上炎
要是以肝氣郁結為主
但又出現了肝火上炎的癥狀
這時(shí)候
主用治療肝氣郁結證的方子
再引用一些青蒿槐花等治肝火上炎的主藥
（假設患者為太陰人）
反之亦然
舌絳紅
舌鮮紅
舌紅
舌淡紅
舌暗紅
舌暗不紅
舌暗淡
然后加上這些顏色之間過(guò)渡的顏色
都是決定開(kāi)藥的寒熱傾向的線(xiàn)索
這是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程
醫生的方藥要跟著(zhù)隨時(shí)變化
所以
以前的中醫大夫們是三天一診
不像現在是七天一診
5.關(guān)聯(lián)癥狀辨證法
這是最普遍且基礎的辨證技術(shù)
是學(xué)過(guò)辨證的人都應該會(huì )用的
比如臟腑辨證中
簡(jiǎn)單地辨
患者沒(méi)食欲，食后脹滿(mǎn)
哦，這是脾證
患者出現無(wú)原因的心悸，不安，失眠
哦，這是心證
小便不利，腰膝酸軟
哦，這是腎證
就是這種
把幾種相互關(guān)聯(lián)的癥狀
找出他們的共同歸屬
最后確定證候的方法
是最基本的辨證方法
是最先需要學(xué)會(huì )的方法
注意
相互關(guān)聯(lián)的癥狀越多準確度越高
相互關(guān)聯(lián)的癥狀越少準確度越差
比如
咽干，口燥，五心煩熱，煩躁，舌紅苔少
這就很有把握確定是陰虛證方向
但只有口干
那就不一定了
輕易定為陰虛證就是過(guò)于草率了
有可能出現誤診誤治
6.特征辨證法
這也是最基本的辨證方法
是跟前面的關(guān)聯(lián)癥狀辨證法
同時(shí)一起使用的
比如說(shuō)咳嗽
就知道直接病變部位在肺
嘔吐
病變部位在胃
尿頻，尿急，尿痛
病變部位在膀胱
小兒骨骼弱
病變部位在腎
等等
這種特征辨證法
能在辨證中提供重要的線(xiàn)索
但不能作為絕對的依據
我們常說(shuō)的那句
“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”
就是告誡不要只依賴(lài)這么一種辨證方法
7.癥狀比較辨證法
這算是初學(xué)者級別的辨證方法
就是跟教材互對癥狀
看患者的癥狀跟那個(gè)證最接近
就直接用那個(gè)證的方
比如大概看出這個(gè)患者是與肝相關(guān)的方向的
就把肝的證候都列出來(lái)
肝氣郁結，肝火上炎，肝陰虛證，肝陽(yáng)上亢
肝血虛，肝陽(yáng)化風(fēng)，血虛生風(fēng)，寒滯肝脈
肝經(jīng)濕熱等等
對照書(shū)里描述的這些癥狀和舌脈
找個(gè)最像的用方
這是初期剛出道時(shí)
或者是學(xué)生時(shí)代給人看病時(shí)用的方法
也算是一個(gè)必經(jīng)之路
路要一步一步走
這一步該走就要走
不可跳過(guò)
不可貪心
誰(shuí)都想直接快速成為一名高手
事實(shí)是
你我皆凡人
我的微信簽名為
空杯，臺階，雜草
空杯就是當自己覺(jué)得滿(mǎn)的時(shí)候
再一次放空自己
從頭再來(lái)
臺階就是腳踏實(shí)地
一步一步往上走
不可過(guò)于追求速成
雜草就是磨礪自己
讓自己擁有能死灰復燃的堅韌的精神
再大的打擊也能承受下來(lái)
變成一個(gè)內心強大的人
寫(xiě)了一半
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金明醫師的
四象體質(zhì)醫學(xué)臨床課堂
正式開(kāi)啟
將在青年國醫公眾號進(jìn)行連載
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講師介紹
金明，朝醫四象體質(zhì)醫學(xué)博士，中醫臨床醫學(xué)碩士，主治醫師。師承自黑龍江名醫桑希生、韓國四象名醫柳周烈、國家級名老中(朝)醫全炳烈。頭針創(chuàng )始人焦順發(fā)再傳弟子，世界中醫藥學(xué)會(huì )聯(lián)合會(huì )頭針專(zhuān)業(yè)委員會(huì )理事，世界中醫藥學(xué)會(huì )聯(lián)合會(huì )體質(zhì)研究專(zhuān)業(yè)委員會(huì )理事。臨證善于用朝醫辨象中醫辨證相結合的方法診治肝炎及體質(zhì)免疫代謝相關(guān)疾病，善于用頭針治療中風(fēng)偏癱等腦源性疾病。
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