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「傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿(mǎn)，或喘者，小青龍湯主之。（40）」

小青龍湯方

麻黃三兩（去節）　芍藥三兩　五味子半升　干姜三兩　甘草三兩（炙）　桂枝三兩（去皮）　半夏半升（湯洗）　細辛三兩 

上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。加減法：若渴者，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹滿(mǎn)者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘者，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語(yǔ)反之，疑非仲景意。

臣億等謹按，小青龍湯，大要治水。又按《本草》，蕘花下十二水。水若去，利則止也。又按《千金》，形腫者應內麻黃，乃內杏仁者，以麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。以此證之，豈非仲景意也。 

【詞解】

①心下有水氣：心下，指上腹部、胃脘部。水氣，即水飲之邪，病理概念。

②噎：煩，《周禮》鄭玄注“煩猶劇也”。即因疼痛而煩不得寧。

③少腹滿(mǎn)：指下腹部脹滿(mǎn)。

④熬：《說(shuō)文·火部》：“熬，干煎也”，與烘、炒、焙近意。 

【講解】

本條論述太陽(yáng)傷寒兼寒飲內停的證治。

“傷寒表不解”說(shuō)明本證以太陽(yáng)傷寒證為基本證候，諸如惡寒、無(wú)汗、發(fā)熱、脈浮緊等傷寒表實(shí)證的表現應該具備?！靶南掠兴畾狻闭f(shuō)明本證有寒飲內停的病機。結合此兩點(diǎn)，小青龍湯證應為太陽(yáng)傷寒兼寒飲內停證，也就是表寒里飲之證。寒飲停留于胃，胃氣上逆，故見(jiàn)干嘔。此外，文中還列出了幾個(gè)或然證，即渴、利、噎、小便不利、小腹滿(mǎn)。由于寒飲阻遏氣機，機體氣化不利，津不上承，故見(jiàn)口渴；寒飲走于腸道，影響到大腸傳導，小腸的分清泌濁，故見(jiàn)下利；飲停氣逆，阻于喉間，故見(jiàn)噎；飲停下焦，膀胱氣化不利，故見(jiàn)小便不利、小腹滿(mǎn)?？偟膩?lái)講，這是一個(gè)外感寒邪，內有寒飲的證候。治療當辛溫解表，溫化寒飲，張仲景立小青龍湯治療。方中麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，兼利水飲，桂枝助麻黃解表，芍藥配桂枝調和營(yíng)衛，防止諸溫藥溫燥太過(guò)；干姜、細辛、半夏、五味子常并用以溫化寒飲，甘草調和諸藥。

本方中干姜、細辛、半夏、五味子是溫化寒飲，尤其是治療肺、胃寒飲時(shí)常聯(lián)合使用的藥物?！渡褶r本草經(jīng)》載“細辛，味辛溫，主咳逆，頭痛，腦動(dòng)，百節拘攣，風(fēng)濕痹痛死肌，久服明目利九竅，輕身?！薄睹t別錄》亦載“細辛，溫中下氣，破痰利水道，開(kāi)胸中，除喉痹，齆鼻，風(fēng)痰癲疾，下乳結。汗不出，血不行，安五臟，益肝膽，通精氣?！薄渡褶r本草經(jīng)》載“五味子，味酸溫，主益氣，咳逆上氣，勞傷，羸瘦，補不足，強陰，益男子精?！笨梢?jiàn)治咳逆均為細辛、五味子的主要作用，五味子雖然味酸，具有酸斂的作用，但它還有溫性，而且五味子治療寒飲，多與辛溫之品聯(lián)用，故既可發(fā)揮其斂肺的作用，又避免其阻礙溫散寒邪之效。

小青龍湯證與大青龍湯證雖都屬于表里同病，但大青龍湯證是表寒里熱，以無(wú)汗、煩躁為主癥，小青龍湯證所述證候是表有寒邪，里有寒飲，以無(wú)汗、喘咳、干嘔為主癥。

本證還應該與中風(fēng)兼喘比較，雖都有喘咳，但中風(fēng)兼喘為太陽(yáng)表虛兼證，有汗而無(wú)水飲內停。小青龍湯證乃太陽(yáng)表實(shí)兼寒飲致喘，無(wú)汗而水飲內停。二者治療方法有別。

關(guān)于此方的加減運用，張仲景提出，口渴者去半夏，加天花粉，微利者去麻黃，加蕘花，噎者去麻黃，加附子，小便不利、小腹滿(mǎn)，去麻黃，加茯苓，喘者，去麻黃，加杏仁。

我認為此加減之法有不當之處?，F分述之。

若渴，這是寒飲內阻，氣化不利，津不上承所致。半夏辛溫，燥濕化痰，本是治療濕痰寒飲的主藥，對于濕痰寒飲內阻而致的口渴，去之則療效減弱，故不應去之；栝樓根苦寒，清熱生津止渴，用于熱盛津傷之口渴，但對寒飲內阻，津不上承的口渴不宜，甚至會(huì )加重病情。根據原文第41 條可見(jiàn)，小青龍湯可以有口渴，也可以口不渴，不渴是由于寒飲在胃，未影響氣化，也無(wú)津傷。服小青龍湯后，寒飲得化，原來(lái)不渴者會(huì )出現口渴，原來(lái)口渴者會(huì )不口渴，都是因為“寒去欲解”緣故，故不需加減。

若微利，這是水飲流于腸間，清濁不分所致，治宜化氣行水，利小便以實(shí)大便，可以加茯苓，配桂枝以通陽(yáng)化氣。小青龍湯證本為寒邪束表，寒飲在肺。麻黃為解表散寒、宣肺利水、宣肺平喘的主藥，外寒得散，肺氣得宣，寒飲通過(guò)宣發(fā)從汗而出，通過(guò)肅降從小便而出，則喘自平，利自止，麻黃當然不可去。

若噎，這是水寒氣逆所致，可加吳茱萸、生姜、丁香之類(lèi)，不必加附子，麻黃不可去。

若小便不利，少腹滿(mǎn)，但加茯苓，不去麻黃，因麻黃可宣肺利水。

「傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）」

本條再論太陽(yáng)傷寒兼寒飲內停的證治。

原文第41 條的“小青龍湯主之”應該移到“發(fā)熱不渴”后。本條首句“傷寒心下有水氣”，即表明本證屬外有表寒里有停飲的小青龍湯證，是承接原文第40 條再論其證。病人素有寒飲內伏，在外感邪氣的引動(dòng)下，寒飲犯肺，肺失宣降，故見(jiàn)咳而微喘；發(fā)熱是太陽(yáng)傷寒表實(shí)見(jiàn)癥；寒飲在胃，未影響氣化，也無(wú)津傷，故見(jiàn)口不渴。故本證治療仍以小青龍湯為主。本證服用小青龍湯后出現口渴，是寒邪得解，水飲溫化，病證向愈，但津液一時(shí)不足的征兆，只要少少與水飲之，以滋其燥，令胃和可自愈。

本條與原文第40 條應結合參看，同為寒飲內停，為什么有的人渴，有的人不渴？寒飲內停是否口渴的關(guān)鍵在于是否影響氣化，而影響氣化與否的根據是人體本身的氣化功能狀態(tài)。原本氣化功能強健者不易受影響，原本氣化功能虛弱者則容易受影響，質(zhì)言之，與人體的體質(zhì)狀態(tài)有關(guān)。

小青龍湯雖為外寒內飲而設，然臨床運用以寒飲為據，特別是肺寒飲停者，無(wú)論有無(wú)表證，皆可運用。

另外，按西醫學(xué)的解釋?zhuān)牡?0 條、第 41 條所述癥狀，其主要癥狀為發(fā)熱、咳、喘，見(jiàn)于繼發(fā)病或院內感染癥，當屬呼吸道傳染?。ㄈ绺忻盎蛄餍行愿忻埃┑牟〕讨胁l(fā)支氣管、肺泡的感染。其余癥狀（消化系統、泌尿系統顯示的癥狀、體征）不是主要的。