講者簡(jiǎn)介
楊昌龍，主治中醫師，供職于深圳林芝緣中醫館，對千金方外臺研究十四載，主要從事婦科疾病及疑難病癥的研究，在婦科崇尚蕩胞、建中、運中、填精等法。
中醫家推薦
你對陰陽(yáng)傷寒有所了解嗎？你對少陰病中出現四逆散、豬苓湯、大承氣湯等證能否理解呢？你對千古疑案厥陰病又是怎么看的呢？本文楊昌龍老師將用《傷寒論》自身的語(yǔ)言解讀《傷寒論》，運用陰陽(yáng)對舉的方法，結合自己的臨床經(jīng)驗，講述他對《傷寒論》中少陰病、厥陰病的認識，并對許多疑難問(wèn)題作出了闡釋。
錄音原文翻譯稿：
一、初識“陰陽(yáng)傷寒”及“陰陽(yáng)”在古代的含義
大家好，特別感謝恒偉老師給我這個(gè)機會(huì )，給大家說(shuō)說(shuō)我在學(xué)習和工作過(guò)程中對《傷寒論》的一些認識和理解。我學(xué)習《傷寒論》就是以《傷寒論》自己解釋《傷寒論》，再以一些其他的學(xué)術(shù)資料作為參悟的對象，具體我就說(shuō)說(shuō)對《傷寒論》學(xué)習研究的方法，希望給大家提供一點(diǎn)思路。
1800年來(lái)解釋《傷寒論》這部書(shū)的人非常多，從不同的角度認識這本書(shū)。據現代文獻考證，好像有3000多個(gè)注本，我讀的注本大概有20多個(gè)。日本文獻整理家、大學(xué)者森林之，他對《傷寒論》的整理是非常完善的，因為中國古代文獻在日本保存得相對比較完善，但是他的《傷寒論考注》這本書(shū)純粹是文獻研究，沒(méi)有其他的。對我影響最大的就是柯韻伯的注本，讓我有個(gè)新的角度認識《傷寒論》。然后再讀《千金要方》和《外臺秘要》等一些古經(jīng)方家對《傷寒論》、傷寒病的認識，又有新的觀(guān)念和方法。其中柯韻伯有一個(gè)非常有意思的說(shuō)法，他說(shuō)黃連阿膠湯是少陰之瀉心湯，太陽(yáng)之瀉心湯就是三黃瀉心湯。后來(lái)又讀到了許仁則這個(gè)經(jīng)方大家的著(zhù)作，許則仁把傷寒分成了陰陽(yáng)傷寒。這就讓我認識了“陰陽(yáng)傷寒”的觀(guān)念。
《外臺秘要》及《黃帝內經(jīng)》上有句話(huà)，“察色按脈，先別陰陽(yáng)”。這個(gè)陰陽(yáng)怎么認識，怎么理解？“臨證之工，宜須兩審?！眱蓪徥裁茨?？我認為是兩審陰陽(yáng)。陰陽(yáng)在古代是怎么理解的呢？陰陽(yáng)是指位置還是時(shí)間？具體在人體又怎么理解？經(jīng)過(guò)我對《外臺秘要》和《千金方》的閱讀和理解發(fā)現，陰陽(yáng)在古代，陽(yáng)指表，陰指里，古人的陰陽(yáng)指“表里”。《外臺秘要》是這樣論述的：“夫病發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng)者可攻其表，發(fā)于陰者可溫其內，發(fā)表者宜桂枝湯，溫里者宜四逆湯?！边@句話(huà)就說(shuō)明在古代，陽(yáng)指表，陰指里。在宋代以后，陰陽(yáng)的概念已經(jīng)發(fā)生了很多變化，它的概念已經(jīng)泛化了。但在唐代以前，所有的陰陽(yáng)，在《千金方》和《諸病源候論》都是指表里，特別是在《外臺秘要》里，剛才這句話(huà)把陰陽(yáng)已經(jīng)分得非常清楚了，發(fā)表宜桂枝湯，溫里宜四逆湯，表是陽(yáng)，里是陰。
二、“陰陽(yáng)傷寒”的分類(lèi)
《傷寒論》第3條：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！边@句話(huà)說(shuō)的是太陽(yáng)病，有的發(fā)熱，有的不發(fā)熱，但是必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊。這里有兩種情況，一種發(fā)熱的傷寒，一種不發(fā)熱的傷寒。《傷寒論》第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！卑堰@兩條聯(lián)系起來(lái)就是發(fā)于陽(yáng)的傷寒是發(fā)熱，發(fā)于陰的傷寒是不發(fā)熱。但是很多學(xué)者就會(huì )反對，他說(shuō)麻黃細辛附子湯證會(huì )發(fā)熱，真武湯證會(huì )發(fā)熱，通脈四逆湯證也會(huì )發(fā)熱。這在后面我會(huì )詳細地給大家說(shuō)為什么這三個(gè)方證也會(huì )發(fā)熱。在陰證里也會(huì )發(fā)熱，這是一個(gè)非常重要的觀(guān)念。
《傷寒論·太陽(yáng)病篇》分上、中、下三篇，這三篇說(shuō)明了太陽(yáng)病可以傳變。在太陽(yáng)病里，有一二日、二三日、四五日、六七日、八九日這樣的規律，說(shuō)了非常多的案例，有的說(shuō)“太陽(yáng)病，……”，有的說(shuō)“傷寒，……”，有的說(shuō)“中風(fēng)，……”，這三個(gè)概念經(jīng)常出現在這三篇的條文的開(kāi)頭。大家有沒(méi)有發(fā)現在《少陰病篇》里同樣有一二日、二三日、四五日、六七日等這樣的描述，這說(shuō)明傷寒分陰陽(yáng)的開(kāi)始，有陰證的開(kāi)始，有陽(yáng)證的開(kāi)始。這種說(shuō)法已經(jīng)在胡希恕老先生的書(shū)中有所記載，他說(shuō)少陰病是陰證中的表證，這個(gè)觀(guān)念是非常正確的。但少陰病不完全是陰證的表證，下面我給大家詳細地說(shuō)說(shuō)我對少陰病的認識。
三、運用陰陽(yáng)對舉的方法認識少陰病
陽(yáng)證分三個(gè)階段，太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)。太陽(yáng)可傳陽(yáng)明，可傳少陽(yáng)，同樣可以傳入太陰，這是在陽(yáng)證的傳變，或者誤治出現的傳變或者內陷。大家看少陰病里，它有表證，同樣有里證，如黃連阿膠湯證、豬苓湯證、真武湯證、通脈四逆湯證，還有承氣湯證、四逆湯證等?！渡訇幉∑匪械臈l文的開(kāi)頭都用“少陰病”這個(gè)名詞，但在《太陽(yáng)病篇》里有“太陽(yáng)病”、有“中風(fēng)”、有“傷寒”這樣的名詞冠以條文之始。二者對比，說(shuō)明少陰病是醫生可以確定下來(lái)的，是客觀(guān)存在的。而傷寒、中風(fēng)、太陽(yáng)病有時(shí)候是不太確定的，所以才用這三個(gè)名詞。
《傷寒論》里說(shuō)了合病、并病，《太陽(yáng)病篇》中有很多合病、并病的，大青龍湯證、麻杏甘石湯證等都是談合病，唯獨少陰病沒(méi)有說(shuō)合病。胡希恕老先生說(shuō)少陰病是表證，我認為少陰病有表證，有里證，有半表半里證。有表證，它就會(huì )內傳，你看一二日、三四日、四五日，它有時(shí)間規律，死得快說(shuō)明它內傳，就是這種陰證的傳變。
太陽(yáng)病內傳有蓄水證的五苓散，有蓄血證的抵當湯、桃核承氣湯、抵當丸。少陰病內傳有水停證，有動(dòng)血證，水停證是真武湯，動(dòng)血證沒(méi)有處方?！吧訇幉?，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”（293條），“少陰病，但厥無(wú)汗，而強發(fā)之，必動(dòng)其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治”（294條），這里沒(méi)有處方。
“少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發(fā)汗”（285條），說(shuō)明少陰病可在里；“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發(fā)汗。以二三日無(wú)證，故微發(fā)汗也”（302條），說(shuō)明少陰病可在表；少陰病有承氣湯證，“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”（320條）；“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”（321條）；“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯”（322條），說(shuō)明少陰病有陽(yáng)明證；“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”（323條），說(shuō)明少陰病有太陰??；“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”（318條），說(shuō)明少陰病有少陽(yáng)病證；“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”（319條），這條在陽(yáng)明病中對應也有豬苓湯證，說(shuō)明少陰病有豬苓湯證；“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”（316條），在太陽(yáng)病誤治中也有真武湯證。這一系列條文可以說(shuō)明少陰病有陰表，有陰里，有陰太陽(yáng)，有陰陽(yáng)明，有陰太陰，有陰少陽(yáng)。太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、太陰病、少陽(yáng)病，我在這里就不多說(shuō)了，因為《傷寒論》講得非常詳細。
《傷寒論》是一部以陰陽(yáng)思辨為指導思想的醫學(xué)著(zhù)作，中國古代的哲學(xué)體系也是建立在陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)之上的，包括《易經(jīng)》，包括《黃帝內經(jīng)》，五行學(xué)說(shuō)，都是以陰陽(yáng)為根本的哲學(xué)方法論。譬如一日之中，白天是陽(yáng)，晚上是陰。白天分早上、中午、傍晚三個(gè)階段，晚上有夜幕、午夜、凌晨三個(gè)階段，都是陰陽(yáng)對應的，在八卦里對應得更為明顯，以陽(yáng)爻陰爻來(lái)顯示陰陽(yáng)變化。
我是用對比的學(xué)習方法，用《傷寒論》自己解釋《傷寒論》，這無(wú)疑是最有說(shuō)服力的。《傷寒論》是以陰陽(yáng)對舉的方法來(lái)編著(zhù)的。在《金匱·痰飲篇》里有這樣的說(shuō)法，“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”，這是陰陽(yáng)對舉；“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”，這同樣是陰陽(yáng)對舉。一個(gè)證有陰陽(yáng)對舉，一個(gè)病同樣有陰陽(yáng)對舉。所以臨病之工，宜須兩審，審什么？審陰陽(yáng)——審病的陰陽(yáng)，審證的陰陽(yáng)，審方的陰陽(yáng)。
“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！保?1條）這條怎么理解？這里其實(shí)說(shuō)的是一個(gè)真熱假熱的問(wèn)題，中醫是一個(gè)以自我感覺(jué)為中心的疾病診療模式?！安∪松泶鬅帷?，是自己感覺(jué)大熱嗎？肯定不是他自己感覺(jué)大熱，因為他“反欲得衣”，他想穿衣服，還怕冷。這是醫生感知他發(fā)熱，但是病人感知他冷，所以是“寒在骨髓，熱在皮膚”?！吧泶蠛?，醫生摸著(zhù)病人身上冰冷，但是病人不想穿衣服，這是真熱。這說(shuō)明中醫是以病人的自我感覺(jué)為中心的，不是以體溫表等檢查儀器作為診斷標準的?，F代檢查儀器不能代表病人的自我感覺(jué)和自主神經(jīng)系統，人體有一套自我抵抗疾病的本能，這套本能可以發(fā)出信息。
“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”（1條），其中“脈浮”是醫生感知到的，“頭項強痛而惡寒”是病人的自我感覺(jué)，醫生是沒(méi)辦法感知到的?！疤?yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”（2條），這些說(shuō)明中醫不僅要有醫生的客觀(guān)感知，還要加上病人的主觀(guān)感覺(jué)，很重要。
陽(yáng)明病也是這樣的，它怎么診斷、怎么鑒別？“問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！保?82條）陽(yáng)明病外證有什么癥狀？怕熱汗出，身上還感覺(jué)熱。但是有一個(gè)186條：“傷寒三日，陽(yáng)明脈大?！边@個(gè)也有客觀(guān)和主觀(guān)的感覺(jué)，貫穿整個(gè)陽(yáng)明病。
“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！保?64條）“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸?！保?65條）少陽(yáng)為什么不可發(fā)汗，不可吐下？這就要回到少陽(yáng)病的本質(zhì)，即一半在表，一半在里，很多人說(shuō)半表半里或半陰半陽(yáng)。在表不可下，在里不可汗。在《外臺秘要》的黃疸篇有這樣一句話(huà)：“發(fā)于陰部，其人必嘔；發(fā)于陽(yáng)部，其人振寒而發(fā)熱?！鄙訇?yáng)病的柴胡湯證有寒熱往來(lái)，嘔吐，嘿嘿不欲飲食，心煩，為什么會(huì )有這樣的癥狀？發(fā)于表則會(huì )惡寒發(fā)熱，發(fā)于里則會(huì )嘔吐。這種嘔吐，大家可以讀一讀太陰病的提綱，“太陰之為病，腹滿(mǎn)而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結硬”（273條），這條明顯是一個(gè)嘔吐的癥狀，“腹滿(mǎn)而吐”。因此少陽(yáng)病既發(fā)于里，又發(fā)于表，屬于半表半里，而半表半里按照《傷寒論》的解釋不能吐、不能下?！秱摗?31條：“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸”，這條就是說(shuō)既發(fā)于里，又發(fā)于表，不可下之過(guò)早。
四、對少陰病陰證發(fā)熱的認識
其實(shí)我上面已經(jīng)用陰陽(yáng)把《傷寒論》說(shuō)得非常清楚了，就是對少陰病發(fā)熱這塊內容沒(méi)有詳細地說(shuō)。
“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”（1條），如果有發(fā)熱，像桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯證等的描述中都有非常明顯的發(fā)熱，當然有時(shí)候發(fā)熱不是很明顯?！疤?yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”（35條），這是麻黃湯八證。這里說(shuō)的是陽(yáng)證。
其對應的陰證：少陰病的316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。少陰病301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！?/span>
大家看它的對舉法是非常明顯的，一個(gè)在陰證，一個(gè)在陽(yáng)證。
少陰病為什么會(huì )發(fā)熱呢？大家可以看看372條：“下利腹脹滿(mǎn)，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯?！边@個(gè)病有表里同病存在，表是桂枝湯證，里是四逆湯證。大家可能會(huì )用表里雙解之法，但是《傷寒論》對里有虛寒證的情況會(huì )用先里后表的方式處理，即先溫其里，再攻其表。這里有沒(méi)有發(fā)熱呢？372條沒(méi)有說(shuō)不發(fā)熱，但有桂枝湯證就有可能存在發(fā)熱的表證。所以溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯，二者同時(shí)存在就可能發(fā)熱。發(fā)于陽(yáng)，它有表，發(fā)于陰，它有里，就是陰的表里同病，所以表陰證是會(huì )發(fā)熱的。麻黃細辛附子湯證也是表里同病，里是虛寒，表就是表虛寒證?！吧訇幉?，始得之，反發(fā)熱”，少陰病本來(lái)是不發(fā)熱的，本來(lái)是一個(gè)里虛寒證，由于兼有了表證，所以它發(fā)熱。通脈四逆湯證是里寒外熱，虛陽(yáng)外浮的一種發(fā)熱，與麻黃細辛附子湯證發(fā)熱不一樣。真武湯證的發(fā)熱不是很明顯。
有一年我感冒了，癥狀輕微，我就沒(méi)有處理，持續了四天，一量體溫，38.4℃，我就泡了一包九味羌活湯喝，結果體溫升到40℃。但是我本身并沒(méi)有感覺(jué)自己發(fā)熱，有一點(diǎn)微微的惡寒，頭昏昏沉沉，想睡覺(jué)，又沒(méi)有汗出，當時(shí)就開(kāi)了麻黃細辛附子湯。喝完藥大概3~5分鐘后，大汗淋漓，汗出熱退，第二天就沒(méi)有發(fā)燒了，后來(lái)吃了幾副真武湯鞏固療效。
少陰病這種發(fā)熱，病人不會(huì )像太陽(yáng)病發(fā)熱那么難受，如果不量體溫，他自己根本不會(huì )感覺(jué)到發(fā)熱，僅有微微的惡寒，自我感覺(jué)不明顯。我在臨床上也時(shí)常使用真武湯和麻黃細辛附子湯退熱，用于虛寒引起的情況，病人表現為非常困乏，昏昏欲睡。
真武湯證的發(fā)熱，有表證，可能有人不理解。四肢沉重疼痛就是邪在表，少陰病的真武湯中有生姜可以解表，它是有表里同病的陰證。對于生姜解表，很多人認為不太好理解，大家不妨看看28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！边@條因為它的其他癥狀都像桂枝湯證，就是“無(wú)汗，心下滿(mǎn)，微痛，小便不利”，它一樣是和真武湯對應的，它有一個(gè)表證，“頭項強痛”，就是說(shuō)太陽(yáng)病同樣可以傳入太陰病。這種太陰病有兩種狀態(tài)，一種可能很危急，那就要用附子了；另一種不危急的，就用干姜、生姜、花椒之類(lèi)的溫胃陽(yáng)。所以我認為虛證是分等級的，不可能一到太陰病就是真武湯證，你看《太陰病篇》里還有“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”等，這同樣用桂枝劑。太陰病的“發(fā)汗后，腹脹滿(mǎn)者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”（66條）一樣是的，苓桂術(shù)甘湯證同樣也是太陰病，包括小青龍湯證，太陽(yáng)傳入太陰了，它一樣是太陽(yáng)和太陰合病，但是這種太陰病沒(méi)有達到全身虛衰的狀態(tài)，所以沒(méi)有進(jìn)入少陰病的狀態(tài)。少陰病的太陰，它的等級是很急了，所以要“急溫之”，不能等待，等待就有危險了。所以我把少陰病傳入太陰的叫陰太陰，把太陽(yáng)傳入太陰的叫陽(yáng)太陰，這種太陰病等級沒(méi)有那么深，當然這種比較虛衰的一樣可以用附子劑，按陰陽(yáng)對舉的方法就是這個(gè)狀態(tài)。
五、陰陽(yáng)對舉認識少陰病的傳變
“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”。一個(gè)大青龍湯證，如果用下法，這股陽(yáng)熱內陷就是結胸，大陷胸湯證；如果是小柴胡湯或小青龍湯之證的發(fā)熱，你過(guò)早地用下法，就會(huì )作痞證。所以這種陰陽(yáng)還是有等級的，任何疾病它都不是一來(lái)就是純粹的少陰，它有一個(gè)等級，當然也有些病一下就發(fā)展到那個(gè)狀態(tài)。
太陽(yáng)病內傳有瀉心湯證，有三黃瀉心湯證，有半夏瀉心湯證，有甘草瀉心湯證，有生姜瀉心湯證，還有旋覆代赭湯證。為什么會(huì )出現幾個(gè)瀉心湯證？很多人不太理解。
“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”（157條），傷寒病解了表以后，才出現了這種狀態(tài)?！皞酗L(fēng)，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿(mǎn)，干嘔心煩不得安，醫見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”（158條）。傷寒中風(fēng)，是在表，發(fā)于陽(yáng)，醫反下之，可以作痞。最嚴重的是結胸，但這是個(gè)痞證，這為什么是痞證而沒(méi)有結胸？這可能還是發(fā)于陰，又有表證，又有里證的狀態(tài)才容易成痞證。就是說(shuō)小柴胡湯證如果用了下法，這個(gè)陽(yáng)熱有可能內陷出現這種情況，因為小柴胡湯證又有表，又有里，表里兼證?；蛘咝∏帻埣邮鄿C如果用下法了，可能出現這種狀態(tài)。
少陰病的話(huà)，它有黃連阿膠湯證，同樣也有附子瀉心湯證。
太陽(yáng)內傳少陽(yáng)，如果用對舉的話(huà)，少陰同樣可以傳入半表半里，我把它作為陰少陽(yáng)。“太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿(mǎn)脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯”（37條），這條我是體會(huì )最深的。在臨床上發(fā)現很多這樣的病人，很困倦，想睡覺(jué)，大多是女性，很多醫生都用補氣血之法，效果不好，來(lái)我這里看。去年就看了十多例這樣的病人，病人說(shuō)：“我氣血很虛，又不能進(jìn)補，又不能吃涼的，又不能吃瀉的，又沒(méi)精神，醫生，我咋回事??？”很多人沒(méi)有把37條讀好，它和陽(yáng)證不一樣，他每天都想睡覺(jué)，很困。3“太陽(yáng)病，十日以去”，就是沒(méi)有表證了?！懊}浮細而嗜臥者，外已解也，設胸脅滿(mǎn)者，與小柴胡湯”，這是什么？“與小柴胡湯”就是小柴胡湯證，而且又沒(méi)精神。陽(yáng)證就不一樣，“嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，他不想說(shuō)話(huà)，沒(méi)有食欲，“嘿嘿”就是指待在那里，有呆滯的感覺(jué)，沒(méi)有形成郁悶的表現。但這里是想睡覺(jué)而精神不好，“脈浮細而嗜臥”，就是想睡覺(jué)，這個(gè)時(shí)候就用小柴胡湯治療。我發(fā)現有很多人也把它作為少陰病來(lái)治療，但效果也不好。所以少陰病同樣可以傳入柴胡湯證，這種柴胡湯證和陽(yáng)證中的柴胡湯證不一樣，那個(gè)就很煩躁，這種是想睡覺(jué)。我把這種少陽(yáng)病作為陰少陽(yáng)，比那種更虛一點(diǎn)的。
豬苓湯證在陽(yáng)明病中突然出現，在少陰病同樣出現，這是一個(gè)比較陰的陽(yáng)明，就是津液不足，陽(yáng)明最怕傷津，一傷津就表現為不足了。它有熱，津液又不足，后世稱(chēng)為陰虛火旺。它由陰陽(yáng)傷寒這個(gè)角度去解說(shuō)比較好理解一些。
這樣就很容易理解了，太陽(yáng)可以傳入陽(yáng)明的承氣湯證；少陰同樣可以傳入陰陽(yáng)明的承氣湯證，就是少陰三急下證。
太陽(yáng)可以傳入太陰病，桂枝人參湯證，苓桂術(shù)甘湯證，厚樸生姜半夏甘草人參湯證，包括理中丸證，四逆湯證；少陰病同樣可以傳入，四逆湯證，通脈四逆湯證，白通湯證等。
少陰病傳入的這種太陰，相對來(lái)說(shuō)是比較危急的，它表現為全身的癥狀，“脈微細，但欲寐”；而太陽(yáng)病傳入的太陰病，它表現為局部的癥狀，腹脹、腹瀉，沒(méi)有“脈微細、但欲寐”這種整體的、影響神的狀態(tài)?！懊}微細”，微、細是氣血不能濡養心神了，而心為五臟六腑之大主，氣血不能濡養心脈，陽(yáng)氣不能濡養心神了，所以精神不好。所以少陰病的四逆湯證和太陽(yáng)病傳入的四逆湯證有本質(zhì)的區別。
有些慢性的四逆湯證，拉肚子的很多。有一年我治療一個(gè)四逆湯證，一個(gè)小孩，現在十多歲了，當時(shí)就是秋冬季腹瀉，面色蒼白，輸了十七天的液，在醫院沒(méi)緩解，拉的全部是蛋花一樣的東西。精神萎靡，眼睛翻白，四肢比較冷，大便清稀，嘔吐，按現在來(lái)說(shuō)就是脫水比較明顯，陽(yáng)氣比較虛衰。我就開(kāi)了四逆湯加人參，吃了半個(gè)小時(shí)以后，他就可以下地弄東西吃了。效果非常明顯，他就是傷陽(yáng)的這種狀態(tài)。
豬苓湯一樣可以治療拉肚子。一個(gè)小孩在秋冬季腹瀉，小孩子瘦瘦的，輸了七天的液，同樣止不住。小孩嘴唇非常紅，唇紅唇干，煩躁不安，眼睛睡覺(jué)半睜半閉，能吃東西，就是拉。后來(lái)我就開(kāi)了個(gè)豬苓湯給他吃，也是第二天就好了，后來(lái)就沒(méi)輸液了。所以豬苓湯治腹瀉的在少陰，治小便不利的在太陽(yáng)傳入陽(yáng)明。
所以太陽(yáng)病可以傳入少陽(yáng)變成小柴胡湯證，變成大柴胡湯證，少陰病內傳可以傳入小柴胡湯證，同樣可以傳入四逆散證。四逆散和大柴胡湯是對應之方，大柴胡湯偏實(shí)，四逆散偏虛，芍藥甘草本來(lái)是止虛的嘛。很多醫家不知道四逆散放在少陰篇是什么意思，認為四逆散證不符合少陰病里虛寒的病機，沒(méi)辦法解釋?zhuān)ù蟪袣鉁彩侨绱?。大承氣湯這類(lèi)方劑，在少陰病它對應急溫，“急下之”、“急溫之”，陽(yáng)明病沒(méi)有這個(gè)“急”。太陽(yáng)傳入陽(yáng)明沒(méi)有用“急”、沒(méi)有用“溫”，太陽(yáng)傳入太陰也沒(méi)有用“急下”、“急溫”這類(lèi)詞。少陰病傳入太陰和陽(yáng)明，是非常緊急的，危及生命的。臨床上在急診科、ICU那樣的病號，幾個(gè)小時(shí)內就會(huì )死人的，那就是少陰病，急的傳變，很危急。
六、對厥陰病的認識
給大家再說(shuō)一說(shuō)千古疑案厥陰病。對厥陰病的理解，我認為首先它是一個(gè)少陰病的表證內傳了，就是表里同病烏梅丸證比較典型，比如有大青龍湯證又有少陰證，39條無(wú)少陰病用大青龍湯，如果有少陰病就是麻黃升麻湯這種狀態(tài)出現的一種厥陰，我把它說(shuō)成兩陰夾一陽(yáng)。少陽(yáng)病是兩陽(yáng)夾一陰，厥陰病是兩陰夾一陽(yáng)。用傳統理論也可以解釋?zhuān)褪秦赎庯L(fēng)。為什么厥陰會(huì )有風(fēng)？厥陰風(fēng)木，風(fēng)在自然界是有寒熱時(shí)才出現的，厥陰病同樣是寒熱，有寒熱就可以出現風(fēng)，少陽(yáng)風(fēng)木一樣有風(fēng)。這是自然形成的，對應到人體也有這樣的現象。大家應該見(jiàn)過(guò)發(fā)高燒引起動(dòng)風(fēng)的，就是高熱痙厥的，一般四肢很涼，這種痙厥我認為是少陽(yáng)風(fēng)木內傳而來(lái)的，還有一種整體虛像而動(dòng)風(fēng)，脾虛木搖就是厥陰。
很多醫家說(shuō)厥陰病是寒熱錯雜，寒熱錯雜就是厥陰病，這也太不好理解了。小柴胡湯也是寒熱錯雜啊，大青龍湯也是寒熱錯雜啊，這是厥陰病嗎？肯定不是。厥陰病是寒熱錯雜，但不是簡(jiǎn)單的寒熱錯雜?！柏赎幹疄椴?，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”（326條），“消渴”是有熱，“氣上撞心”可能是心跳心慌，可能是氣上沖，“心中疼熱”他肯定會(huì )“饑而不欲食”，但是他手足厥逆，全身表現為陰象，陰象中有熱。很多人把厥病說(shuō)成厥陰病。在唐本《傷寒論》里，厥陰病只有4條，后面是厥病，厥病和厥陰病是不一樣的。“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”（337條）。白虎湯證有四肢厥冷，承氣湯證有四肢厥冷，它肯定不是厥陰病。有的醫家把它分為氣厥、水厥、痰厥、熱厥、血厥等，這些厥不是厥陰病。厥陰病是整體有陰象，陰多熱少。
厥陰病中，烏梅丸證可能大家最容易理解。烏梅丸證是少陰病內傳太陰、陽(yáng)明，它是兩陰夾一陽(yáng)。恒偉老師發(fā)掘千金方中的大溫脾丸更不說(shuō)了，它是烏梅丸的對舉法。烏梅丸證表現為虛證，而大溫脾丸證表現為實(shí)證，這是虛實(shí)對舉法，《傷寒論》、《金匱要略》里多用對舉法。
厥陰病的熱可在上，烏梅丸證的熱是在腸胃之間，“心中疼熱”，拉肚子。大家可以看看《千金方》、《外臺秘要》很多方子表現為厥陰狀態(tài)的話(huà)，它這種熱可在少陽(yáng)、可在太陽(yáng)、可在陽(yáng)明，可表可里，但是用的方有特定的清熱作用，有些效果特別好，當然用同類(lèi)之法也會(huì )有效。我對厥陰病的認識就是這樣的。
七、結束語(yǔ)
再說(shuō)一說(shuō)陰太陰和太陰的區別。臨床上很多病人拉肚子拉了幾十年，他也不是很急，雖然他“脈微細，但欲寐”，但他不表現為《傷寒論》少陰病的“急溫之”、“急下之”，大家都可能開(kāi)附子理中湯。他確實(shí)沒(méi)有急，沒(méi)有危及生命，也表現為陰證，這個(gè)時(shí)候陰太陰和太陰沒(méi)有明顯的區別。
急性病和慢性病不一樣，急性病危及生命，慢性病可能幾十年都不危及生命，爛泥墻不會(huì )倒。我覺(jué)得《傷寒論》還是以外感疾病傳變規律為主的一部書(shū)，以急證為主，當然很多人可能也會(huì )反對，說(shuō)《傷寒論》很多方子同樣可以治療內傷雜病，這是他沒(méi)有真正明白古經(jīng)方家，沒(méi)有明白《千金方》和《外臺秘要》這兩部書(shū)。每一個(gè)疾病都有它內在的發(fā)展規律，當它與《傷寒論》這種規律有重合點(diǎn)了，方證對應了，效果肯定好。為什么有效果不好的？就是因為沒(méi)有方證對應，沒(méi)有重合。沒(méi)有重合，用《傷寒論》的方法就不好，重合了用《傷寒論》的方法就好，大家看看《千金方》與《外臺秘要》就會(huì )明白?！秱摗访黠@是一部治外感之書(shū)，但是人體發(fā)病又不可能完全是外感，內傷和外感往往是夾在一起的。外感是以六氣、以陰陽(yáng)的進(jìn)退變化為標準，內傷以臟腑的五行學(xué)說(shuō)為標準。
我學(xué)《傷寒論》就是用《傷寒論》自己的語(yǔ)言解讀《傷寒論》，其實(shí)這樣解讀很容易，就是陰陽(yáng)對舉法，可能大家不太習慣，或者不太理解。我也是給大家拋磚引玉，也不能說(shuō)我說(shuō)的是絕對正確的，只是給大家提供一個(gè)認識的角度。
翻譯：溫昊天
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