糖尿病性視網(wǎng)膜病變該如何進(jìn)行臨床診斷和治療？且看精彩講解。
講者丨顧操
整理丨李小慢
來(lái)源丨醫學(xué)界內分泌頻道
糖尿病已成為影響全球公共健康的主要疾病，可合并多種急慢性并發(fā)癥。糖尿病性視網(wǎng)膜病變即是糖尿病眼部并發(fā)癥之一，是目前老年人失明首要原因（國外）或主要原因（國內）。
糖尿病性視網(wǎng)膜病變（糖網(wǎng)）有哪些表現？如何分型？怎樣治療？近日，第二軍醫大學(xué)長(cháng)海醫院眼科顧操醫生在醫生站APP進(jìn)行了《糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床診斷和治療》的精彩講座，對糖網(wǎng)進(jìn)行了詳細的介紹。
一
糖網(wǎng)的致病因素有哪些？
糖網(wǎng)的主要致病因素有病程、血糖控制、高血壓、腎病等，與病程的關(guān)系最為密切（見(jiàn)下圖）；性別和糖尿病類(lèi)型與發(fā)病無(wú)關(guān)。
二
糖尿病眼病的臨床表現
1、眼底表現
2、糖尿病性視網(wǎng)膜病變的視力預后
三
糖尿病性視網(wǎng)膜病變分型分期（國內1985）
四
該如何進(jìn)行眼科檢查與診斷？
一般建議，檢查頻率根據病程和病情程度來(lái)進(jìn)行：
1、病程＞5年、輕度NPDR，半年1次；
2、病程＞10年、中度NPDR 3，月1次；
3、黃斑水腫，每1-3月1次；
4、PPDR，每月一次；
5、PDR，立即治療，長(cháng)期隨訪(fǎng)，每月1次，若2年內穩定，則4-6月1次。
另外，需要進(jìn)行眼底熒光造影，能夠活體觀(guān)察血管病變，了解病變發(fā)生及進(jìn)展，指導治療。
五
治療
糖尿病性視網(wǎng)膜病變致盲的三大原因為：玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、虹膜新生血管及新生血管性青光眼。治療措施主要針對三大致盲原因進(jìn)行：
1、藥物治療：
嚴格血糖控制，能夠預防糖網(wǎng)病的發(fā)病，抑制病情的進(jìn)展；血糖控制標準為HbA1c＜7%。
（研究顯示，HbA1c在7%時(shí)的糖網(wǎng)風(fēng)險最低）
2、激光治療
激光治療的機制，是通過(guò)激光熱效應產(chǎn)生熱凝固，減少視網(wǎng)膜血供、減少產(chǎn)生新生血管的機會(huì )，從而使視機能改善，防治病情惡化；光凝分為直接凝固和間接凝固，直接凝固能夠凝固微血管瘤，減少血管滲出；間接凝固使視網(wǎng)膜代謝降低。
可進(jìn)行激光治療的主要有：NPDR病變累及黃斑、PPDR、PDR。
（1）局限性黃斑水腫——局部激光
適應證：
①距中心凹500μm以?xún)染W(wǎng)膜肥厚；
②距中心凹500μm以?xún)扔残园装?，附近網(wǎng)膜肥厚；
③距中心凹1PD以?xún)染W(wǎng)膜肥厚，面積達1PD以上。
（2）彌漫性黃斑水腫——格子樣光凝
視力改善率15-30%，視力穩定，但治療的問(wèn)題是光凝后黃斑損傷。
（3）PPDR及PDR——全視網(wǎng)膜光凝
適應證：PDR高危人群——
①1/4 PD以上乳頭新生血管；
②乳頭新生血管伴網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血；
③1/2PD以上新生血管伴網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血。
激光治療并發(fā)癥：
①出血；
②黃斑損傷、黃斑瘢痕皺縮、黃斑水腫加重；
③一時(shí)性脈絡(luò )膜視網(wǎng)膜脫離；
④脈絡(luò )膜新生血管膜；
⑤視野障礙；
⑥纖維膜形成；
⑦視網(wǎng)膜前膜。
3、玻璃體腔注射抗VEGF藥物
近10年的臨床應用試驗（最新式的武器）表明治療黃斑水腫效果明顯，也可作為玻璃體手術(shù)前輔助治療；缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴、晚期可能加重缺血。
4、玻璃體手術(shù)
玻璃體手術(shù)是糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療的一大貢獻，其機制是清除混濁的屈光介質(zhì)（玻璃體積血）、解除牽引、視網(wǎng)膜復位、完成全視網(wǎng)膜光凝；能夠防止失明，保持有用視力。
適應證：
①?lài)乐夭Ａw積血；
②黃斑前出血；
③玻璃體增殖組織牽引；
④黃斑偏位；
⑤活動(dòng)性新生血管纖維性增殖；
⑥光凝無(wú)法抑制病變（即使視力良好也要早期手術(shù)）；
⑦伴裂孔的牽引性視網(wǎng)膜剝離；
⑧虹膜新生血管眼底無(wú)法窺入及新生血管青光眼。
5、其他：
糖尿病視網(wǎng)膜病變早期玻璃體手術(shù)，該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在視網(wǎng)膜不可逆損傷前達到治療效果。
彌漫性黃斑水腫玻璃體手術(shù)研究，主要是通過(guò)玻切+PVD+ILM peeling的方法解除眼內牽引，清除炎癥因子，研究表明可以恢復50-60%視力。
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